Cắt cụt chi dưới: Chỉ định và phục hồi chức năng

Cắt cụt chi dưới là việc cắt bỏ chi trước chấn thương, bệnh lý, hoặc phẫu thuật. Là một biện pháp phẫu thuật, nó được sử dụng để giúp kiểm soát cơn đau hoặc quá trình bệnh ở chi bị ảnh hưởng, chẳng hạn như bệnh ác tính hoặc hoại thư. Bài viết dưới đây sẽ cung cấp thông tin về những chỉ định và phương pháp phục hồi chức năng sau cắt cụt chi dưới.

1.1. Chỉ định cắt cụt trong chấn thương và vết thương

Chỉ định cắt cụt chi ngày nay đã được thu hẹp lại nhờ sự tiến bộ về khoa học nói chung và y học nói riêng như: Hồi sức, kháng sinh, kỹ thuật nối ghép, vận chuyển. Do đó, hiện nay các bác sĩ chỉ chỉ định cắt cụt khi không có điều kiện bảo tồn hoặc không còn biện pháp bảo tồn chi dưới được nữa.

Chỉ định cắt cụt kỳ đầu

• Những cắt cụt tự nhiên: Chi đứt hoàn toàn hoặc còn dính một phần da, gân mà điều kiện nối ghép không cho phép thực hiện
• Chi dưới bị dập nát quá nhiều cả phần mềm, xương, mạch máu, thần kinh bị dập nát, khả năng nuôi dưỡng đoạn chi đó không còn và không thể hồi phục.
• Khi garô (Garô là biện pháp cầm máu tạm thời được áp dụng phổ biến trong các vết thương ở chi có chảy máu ồ ạt) đã đặt lâu mà tổ chức dưới chỗ garô bị hoại tử do thiếu nuôi dưỡng thì phải cắt cụt để phòng nhiễm trùng và cứu sống tính mạng bệnh nhân.
• Những vết thương nhiễm khuẩn yếm khí hoặc nhiễm khuẩn nặng khác mà xét thấy điều trị bảo tồn không có kết quả.

Chỉ định cắt cụt muộn

• Tổn thương mạch máu nhiều nhưng hy vọng còn có thể bảo tồn được thì để lại theo dõi một thời gian, nếu thấy tình trạng thiếu dinh dưỡng của chi thể ngày một nặng thêm thì nên có chỉ định cắt cụt.
• Chi thể bị nhiễm khuẩn còn hy vọng có thể điều trị bảo tồn được, nhưng sau một thời gian điều trị, tình trạng nhiễm khuẩn ngày càng nặng thêm, đe doạ tính mạng bệnh nhân. Cắt cụt lúc này nhằm mục đích trừ bỏ ổ nhiễm khuẩn một cách triệt để nhất để cứu sống tính mạng bệnh nhân.

Chỉ định cắt cụt kỳ hai

Những trường hợp đã làm phẫu thuật tạo hình, nhưng không thể trả lại cơ năng chi thể thích hợp vì các tư thế lệch vẹo, co quanh mỏm cụt được phơi bày đầy đủ nhất từ xương đến da. Sau khi cắt tròn phẳng mỏm cụt sẽ thiếu da và cơ nên xương bị trồi ra ngoài, do đó phải xử trí kỳ hai mỏm cụt mới liền da và lắp chi giả được. Vì vậy chỉ áp dụng cắt tròn phẳng đối với trường hợp hoại thư sinh hơi hay garô quá lâu mà phần dưới garô đã hoại tử hoặc trường hợp bệnh nhân không đủ sức chịu đựng, phải mổ cấp cứu để cứu sống tính mạng bệnh nhân.

1.2. Phục hồi chức năng cho cắt cụt chi dưới

Phục hồi chức năng trong trường hợp cắt cụt chi dưới cho người bệnh dựa trên một số nguyên tắc:

• Giúp người bệnh ổn định, thích nghi về tâm lý.
• Duy trì chức năng hô hấp, luyện tập các hoạt động chức năng.
• Đề phòng viêm tắc tĩnh mạch, chống phù nề.
• Duy trì tầm hoạt động các khớp, ngừa co rút biến dạng.
• Duy trì và gia tăng sức mạnh cơ thân mình và tứ chi.
• Chăm sóc và làm giảm sự nhạy cảm của mỏm cụt

1.3. Phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng cho người bệnh cắt cụt chi dưới

Từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 3

• Tư vấn, động viên tâm lý nhằm làm tăng sự tự tin của người bệnh và giúp họ bớt mặc cảm cũng như thích nghi dần với mỏm cụt. Giải thích để người bệnh không lo lắng về cảm giác đau.
• Tập thở sâu, tập ho.
• Gồng các cơ của mỏm cụt (cơ mông lớn, 4 đầu đùi, khép đùi, 3 đầu đùi).
• Giữ tư thế đúng trong mọi tư thế, hoạt động. 24 giờ sau phẫu thuật tuyệt đối không được kê gối bên dưới khúc cụt. Nằm sấp ít nhất 2 lần/ngày(từ ngày thứ 3).
• Hướng dẫn người bệnh biết cách chăm sóc, giữ gìn vệ sinh mỏm cụt ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật. Xoa bóp mỏm cụt thật nhẹ nhàng, sử dụng kem dưỡng ẩm ngừa khô da,làm cho da mềm mại.
• Tập mạnh chi còn lại: Vận động chủ động sớm tất cả các khớp trên mức cắt cụt bao gồm thân mình và chi trên cũng nhi chi dưới bên đối diện chưa bị cắt cụt.
• Tập dịch chuyển trên giường: Tập nhẹ một số động tác như ưỡn người, lăn nghiêng, trồi lên xuống, ngồi lên sớm và chống dậy bằng hai tay với mỏm cụt giữ ở vị thế duỗi. Tập di chuyển từ giường sang xe lăn (và ngược lại).

Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 6

• Băng mỏm cụt đúng kỹ thuật, vệ sinh mỏm cụt.
• Tập chủ động mỏm cụt: Tập cử động đu đưa mỏm cụt trong biên độ dễ chịu đối với người bệnh.
• Các bài tập chủ động và có kháng trở để cải thiện sức mạnh cơ các chi còn lại và thân mình.
• Tập sử dụng xe lăn một cách an toàn, bảo vệ mỏm cụt không bị va chạm.

Từ ngày thứ 7 trở đi

• Thay băng, bác sĩ thăm khám mỏm cụt, cắt chỉ vết khâu.
• Tập mạnh mỏm cụt với lực kháng bằng tay như kỹ thuật tạo thuận bản thể thần kinh - cơ đặc biệt là tái rèn luyện các nhóm nhóm cơ duỗi, dang và xoay trong; hoặc tập bằng dụng cụ: dây băng kéo và hệ thống ròng rọc...
• Tập cho mỏm cụt để quen dần với việc chịu áp lực nhằm chuẩn bị sử dụng chân giả sau này.
• Tập sử dụng và di chuyển với nạng (thăng bằng đứng, đi, đứng lên, ngồi xuống ghế, đứng dậy từ nền nhà, đi trên mặt phẳng dốc, bước qua chướng ngại vật và lên xuống cầu thang...)

Các bài tập vận động mỏm cụt

• Duỗi mỏm cụt đồng thời đẩy khung chậu ra trước.
• Khép, xoay trong mỏm cụt đẩy khung chậu ra ngoài.
• Dạng mỏm cụt đồng thời nâng chậu ngăn ngừa dáng đi Trendelenburg.
• Khép mỏm cụt khi đang duỗi hông và duỗi lưng.

2.1. Kỹ thuật cắc cụt chi dưới

Gây mê:

Tuỳ theo vị trí cắt cụt và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà chọn phương pháp gây mê hoặc gây tê cho thích hợp như: gây mê, gây tê trong xương, gây tê tuỷ sống hoặc gây tê tại chỗ kết hợp với gây tê vùng.

Cầm máu tạm thời bằng ga rô sau khi đã cuộn băng Esmarch.

Cắt vạt da:

• Da và cân nông thì cùng cắt một thì.
• Trước khi cắt nên dùng Xanh-methylen vẽ đường cắt trên da.Cắt cơ: Có hai cách cắt
• Cắt ngay một thì cho tới xương ( thường áp dụng đối với các vết thương chiến tranh, vết thương hoại tử...).
• Cắt từng lớp:

Xử lý mạch máu chính:

• Phải thắt buộc mạch máu ngang mức cắt của cơ mà nó nuôi dương.
• Mạch máu to cần phải buộc hai lần.
• Mạch máu nhỏ chỉ cần buộc một lần.

Thần kinh:

• Phải cắt cao hơn mức cưa xương.
• Cắt thần kinh phải dùng dao sắt, cắt một nhát gọn và dứt khoát (thường dùng dao cạo). Đối với dây thần kinh ngồi cần phải phong bế Lidocain trước khi bóc tách.
• Không được tiêm cồn hoặc chất kích thích khác vào đầu sợi thần kinh sau khi cắt.

Cưa xương:

Trước khi cưa xương dùng đĩa vén cơ hoặc gạc vén các cơ xung quanh lên cao, cắt màng xương chỗ định cưa xương và lóc từ trên xuống. Mục đích của cắt lóc màng xương là để không làm rách màng xương trong vùng cưa, để tránh hiện tượng mọc gai xung quanh chỗ cưa. Đối với chi có 2 xương thì cưa đứt xương di động trước, cưa đứt xương cố định sau, nhưng khi cưa phải bắt đầu ở xương cố định trước. Cưa xong phải dũa nhẵn các đầu xương rồi rửa sạch mùn xương bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm.

Nới từ từ ga rô và cầm máu bổ sung, sửa lại mỏm cụt.

Lưu ý: trước khi nới garô cần tiêm trợ tim bằng Cafein Coramin.

Khâu mỏm cụt (trong điều kiện cho phép )

• Khâu các nhóm cơ đối xứng với nhau bằng chỉ Catgut.
• Khâu cân và da bằng chỉ lanh.
• Đặt dẫn lưu trong 24 – 28 giờ đầu.

Sau khi mổ, dùng kháng sinh toàn thân liều cao

• Theo dõi chảy máu và nhiễm trùng
• Phục hồi vết thương của phần chi còn lại
• Sau khi hết thuốc mê và bệnh nhân tỉnh lại, chân của bệnh nhân thường sẽ được băng bó gồm một tấm băng quấn hoặc bó bột với một ống nhỏ thòng ra ngoài. Ống này đã được cắm vào vết thương trong quá trình phẫu thuật để thải chất lỏng và máu từ vết thương. Với vai trò là ống dẫn, nó được tháo bỏ khi vết thương phục hồi.

Trong hầu hết các trường hợp, vết thương do phẫu thuật cắt cụt phục hồi lại trong khoảng ba đến bốn tuần và vết sẹo được hình thành. Nhưng thậm chí khi mà vết sẹo trông từ bên ngoài có vẻ lành lặn tốt và từ lúc này trở đi màu của mô sẹo chỉ thay đổi chút ít, quá trình lành sẹo hoàn toàn diễn ra lâu hơn nhiều. Cần khoảng một năm rưỡi để vết thương hoàn toàn phục hồi bên dưới bề mặt da.

2.2. Biến chứng sau phẫu thuật cắt cụt chi dưới

• Máu tụ ở khu vực mỏm cụt
• Nhiễm trùng mỏm cụt
• Hoại tử
• Co rút tư thế xấu
• U thần kinh
• U nhạy cảm chima.

Cắt cụt chi dưới là thủ thuật cắt bỏ phần chi đã bị tổn thương và không thể phục hồi lại được, thậm chí có thể làm tăng nguy cơ hoại tử, nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Sau phẫu thuật, người cụt chi rất dễ mau mệt ở giai đoạn đầu mới bước vào chương trình tập luyện.

Cần thường xuyên cho người bệnh có những quãng nghỉ giữa những buổi tập ngắn. Sau mỗi buổi tập cũng nên kiểm tra mỏm cụt có bị những điểm tì đè hay vết trầy xước nào không. Nếu cố gắng tập đi mà không có tư thế tốt sẽ rất dễ hình thành thói quen và dáng đi xấu, rất khó sửa sau này.