Nguyên tắc chung khi sử dụng các thuốc vận mạch

Thuốc vận mạch chính là thuốc co mạch máu. Để có thể sử dụng thuốc vận mạch đúng, cần phải hiểu rõ về vai trò của các chỉ số về huyết động trong các hoàn cảnh lâm sàng cụ thể. Đồng thời, biết rõ tác dụng dược lý của thuốc vận mạch định dùng trên các yếu tố huyết động.

Các chỉ số huyết động thường được sử dụng đánh giá trên thực tế lâm sàng đó là: Huyết áp động mạch, áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít, huyết áp tĩnh mạch trung tâm (CVP), cung lượng tim, sức cản mạch phổi, sức cản hệ thống. Các chỉ số này có liên quan với nhau, điều này được thể hiện qua các công thức sau:

• HA = Cung lượng tim x Sức cản hệ thống mạch máu
• Cung lượng tim = Thể tích tống máu x Tần số tim
• HA = Thể tích tống máu x Tần số tim x Sức cản hệ thống mạch máu.

Thuốc vận mạch được sử dụng với các mục đích sau đây:

• Để phục hồi tưới máu mô và tăng cường phân bố oxy ở bệnh nhân đang bị sốc.
• Để nâng huyết áp trung bình từ đó giúp tăng cường tưới máu các tạng và bảo tồn cung lượng tim giúp tưới máu tạng.
• Để duy trì huyết áp trung bình từ 65 - 85mmHg giúp làm tăng chỉ số tim, thể tích nhát bóp mà không ảnh hưởng tới sự tiêu thụ oxy và mức độ toan chuyển hóa.

Để thuận tiện cho việc sử dụng trên lâm sàng, thuốc vận mạch có thể phân loại dựa trên tác dụng chủ yếu trên mạch, trên tim hay cả hai.

3.1. Thuốc co mạch

3.1.1 Noradrenalin

• Tác dụng chủ yếu gây co mạch mạnh, chính vì vậy trước khi sử dụng cần phải bù đủ khối lượng tuần hoàn để tránh nguy cơ gây co mạch quá mức sẽ dẫn tới hậu quả làm giảm tưới máu cơ quan, đặc biệt là não và thận.
• Noradrenalin cũng có tác dụng làm tăng co bóp cơ tim. Song tác dụng nổi bật nhất vẫn là co mạch. Chính vì vậy, chỉ sử dụng Noradrenalin phối hợp trong các trường hợp trụy mạch có giãn mạch quá mức sau khi sử dụng các thuốc vận mạch khác không hiệu quả, đặc biệt trong sốc nhiễm khuẩn.
• Noradrenalin ít gây tăng nhịp tim và loạn nhịp tim hơn so với Adrenalin.

3.1.2 Adrenalin

Tác dụng của Adrenalin chủ yếu phụ thuộc vào liều dùng.

• Adrenalin là thuốc chính trong điều trị cấp cứu sốc phản vệ bởi nó có tác dụng co mạch, giảm tính thấm thành mạch, làm tăng co bóp cơ tim, đặc biệt nó còn có tác dụng giãn phế quản, chống co thắt trong sốc phản vệ và được sử dụng trong các trường hợp hen ác tính.
• Thuốc có nguy cơ gây tăng nhịp tim và loạn nhịp. Nhưng thuốc vẫn đạt hiệu quả cao khi sử dụng phối hợp với Dopamin trong trường hợp thuốc này không thể phục hồi được huyết áp tối ưu do ưu điểm làm tăng đáng kể sức cản mạch ngoại vi.
• Với đặc điểm làm tăng co bóp cơ tim, tăng tính dẫn truyền và tác dụng trên mạch ngoại vi nên Adrenalin là thuốc được sử dụng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn để phục hồi lại hoạt động của tim.
• Cần thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân có suy vành.

3.1.3 Dopamin

Tác dụng của Dopamin phụ thuộc theo liều lượng:

• Với liều từ 2 - 4 mcg/kg/phút: Dopamin có tác dụng làm giãn mạch thận, tăng lưu lượng lọc cầu thận, tăng bài tiết natri và thể tích nước tiểu.
• Với liều từ 5 - 10 mcg/kg/phút: Dopamin có tác dụng tăng co bóp cơ tim.
• Với liều từ 10 - 15 mcg/kg/phút: Dopamin có tác dụng tăng co bóp cơ tim, tác dụng co mạch vừa phải.
• Với liều > 15 mcg/kg/phút: Dopamin có tác dụng chủ yếu làm co mạch mạnh, đồng thời có nguy cơ tăng nhịp tim, loạn nhịp thất giống như Adrenalin.

3.2. Thuốc trợ tim Dobutamin

• Thuốc Dobutamin có tác dụng chủ yếu làm tăng co bóp cơ tim, làm giảm áp lực đổ đầy tâm thất, giảm áp lực mao mạch phổi bít khi áp lực này tăng cao gặp trong trường hợp suy tim không có tụt huyết áp.
• Thuốc làm giảm khả năng co mạch bù trừ thứ phát là nguyên nhân gây giãn mạch, giảm hậu gánh do đó không có tác dụng nâng huyết áp. Chính vì vậy trong trường hợp bệnh nhân suy tim có tụt huyết áp cần phối hợp với Dopamin để đạt hiệu quả tăng huyết áp tốt hơn.

3.3. Isuprel

• Đây là một loại catecholamin tổng hợp.
• Hiện nay, thuốc ít được sử dụng để nâng huyết áp do có nguy cơ gây loạn nhịp thất, tăng tiêu thụ oxy quá mức và làm giãn mạch. Thuốc chỉ được dùng trong trường hợp có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, tần số tim chậm.

Khi có chỉ định sử dụng thuốc vận mạch cần phải đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân xem thuộc kiểu rối loạn huyết động nào để lựa chọn loại thuốc cho phù hợp như:

• Trong suy tim: Sử dụng thuốc có tác dụng chủ yếu tăng co bóp cơ tim.
• Trong sốc: Sử dụng thuốc có tác dụng lên cơ tim và co mạch ngoại vi.

Đồng thời phải thăm dò và đánh giá các thông số huyết động để điều chỉnh liều lượng thuốc một cách hợp lý.

Khi sử dụng thuốc vận mạch phải luôn bắt đầu bằng liều thấp, sau đó tăng dần liều theo đáp ứng của bệnh nhân để đạt huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg hay HA trung bình ≥ 70mmHg và nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/h.

Trong suốt quá trình sử dụng thuốc vận mạch cần phải luôn luôn theo dõi sát đáp ứng của bệnh nhân trên lâm sàng. Nếu không đạt được hiệu quả phải đánh giá lại tình trạng của bệnh nhân để điều chỉnh cho phù hợp. Nếu sau đó vẫn không đạt được hiệu quả thì cần phải thay thuốc hoặc phối hợp với các thuốc vận mạch khác.

Tuyệt đối không được dừng hoặc giảm liều thuốc vận mạch một cách đột ngột mà phải giảm liều một cách từ từ rồi mới dừng.

Việc sử dụng thuốc vận mạch trong các trường hợp sốc, suy tim, nhồi máu cơ tim là rất quan trọng. Song cần phải đánh giá tình trạng của bệnh nhân một cách cụ thể để lựa chọn loại thuốc cho phù hợp. Dù sử dụng loại thuốc nào cũng cần phải tuân thủ những nguyên tắc chung khi sử dụng thuốc vận mạch nêu trên.