Cảnh giác biến chứng tắc mạch sau đặt stent

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Quốc Việt - Bác sĩ Tim mạch can thiệp - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Đặt stent động mạch là giải pháp tối ưu cho các trường hợp cấp tính như tắc mạch máu cấp, nhồi máu cơ tim cấp. Tuy nhiên, đặt stent động mạch cũng có nguy cơ hình thành huyết khối động mạch và gây tắc mạch. Do đó, để phòng ngừa và điều trị tắc mạch sau đặt stent, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thường được chỉ định sử dụng.

Stent động mạch là sử dụng một khung giá đỡ bằng kim loại dùng để mở rộng những lòng mạch máu bị tắc hẹp, giúp máu lưu thông trở lại và giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, ngăn ngừa phình động mạch não.

Đặt stent động mạch là một can thiệp mạch máu thuộc các chuyên ngành như tim mạch can thiệp, lồng ngực mạch máu,... Stent mạch vành là phương án điều trị lý tưởng và mang lại tỷ lệ thành công rất cao đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp hay bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có mạch vành hẹp đáng kể trên 70%.

Các chỉ định đặt stent động mạch thường gặp như:

• Tắc mạch máu cấp: Nhồi máu cơ tim, tắc động mạch chi dưới cấp,...
• Huyết khối động mạch
• Hẹp động mạch cảnh
• Phình động mạch chủ ngực, phình động mạch chủ bụng, phình động mạch não

Các loại stent động mạch như:

• Stent kim loại trần (BMS) là loại stent cơ bản nhất, có cấu trúc bằng crom-coban hoặc thép không gỉ không có lớp phủ thuốc, có nguy cơ tắc mạch sau đặt stent cao nhất.
• Stent phủ thuốc (DES) làm từ vật liệu kim loại tương tự như BMS nhưng được phủ một lớp thuốc phóng thích dần vào trong lòng mạch để ngăn chặn sự phát triển của mô sẹo gây tắc nghẽn trong động mạch. Do đó, DES được sử dụng phổ biến hơn và nguy cơ hình thành huyết khối động mạch thấp hơn.
• Stent tự tiêu (BVS) làm từ chất liệu tự tiêu như polyme phi kim loại hoặc magiê và cũng được tráng một lớp thuốc để ngăn ngừa nguy cơ tắc mạch sau đặt stent. Sau khoảng 2 năm, BVS sẽ hòa tan trong máu và không để lại dấu vết gì, nhưng vẫn giữ cho động mạch được thông.
• Stent sinh học là loại được phủ một lớp kháng thể giúp thúc đẩy nhanh quá trình hồi phục của động mạch.
• Stent trị liệu kép (DTS) là loại mới nhất, tận dụng ưu điểm của các loại stent - được phủ thuốc và kháng thể trị liệu, giảm nguy cơ tắc mạch sau đặt stent.

Tắc mạch sau đặt stent là một biến chứng nghiêm trọng sau thủ thuật can thiệp mạch máu, nhất là can thiệp mạch vành, với tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp và tử vong cao.

Chẩn đoán biến chứng tắc mạch sau đặt stent dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Nghiên cứu hàn lâm (ARC). Theo đó, chẩn đoán xác định huyết khối động mạch gây tắc stent khi xuất hiện hội chứng mạch vành cấp (đau thắt ngực, biến đổi điện tâm đồ, tăng men tim); bằng chứng có huyết khối ở vị trí đặt stent động mạch trên phim chụp mạch vành (huyết khối trong stent hoặc huyết khối cách đầu gần và đầu xa của stent dưới 5 mm); trên giải phẫu tử thi.

Tắc mạch sau đặt stent mạch vành được phân theo thời điểm xuất hiện:

• Sớm: Tắc mạch máu cấp trong vòng 24 giờ hoặc bán cấp trong khoảng thời gian từ 2 đến 30 ngày sau đặt stent.
• Muộn: Tắc mạch máu xảy ra từ tháng thứ 2 đến 12 tháng.
• Rất muộn: Tắc mạch sau đặt stent từ 1 năm trở lên.

Tuỳ vào mức độ tắc nghẽn mạch máu mà tắc mạch sau đặt stent gây ra bệnh cảnh lâm sàng từ nhẹ tới nặng, như đột ngột đau ngực liên tục, nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, thậm chí tử vong (10 - 30%).

Để dự phòng tắc mạch sau đặt stent, điều quan trọng là tiến hành can thiệp mạch vành một cách tối ưu như sau:

• Đặt stent phủ hết chiều dài tổn thương
• Stent áp sát thành động mạch
• Không bóc tách động mạch vành ở rìa stent hay hẹp tồn lưu.
• Siêu âm lòng mạch máu (IVUS) giữ vai trò quan trọng trong những trường hợp nghi ngờ đặt stent chưa được tối ưu.
• Đồng thời, dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép trước cũng như duy trì sau can thiệp động mạch.

Khuyến cáo mới nhất của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đều nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép sau đặt stent động mạch vành. Để giảm nguy cơ tắc mạch sau đặt stent hoặc tử vong, mọi bệnh nhân được can thiệp động mạch vành (nong động mạch vành bằng bóng hoặc đặt stent) đều cần dùng phối hợp aspirin với một thuốc kháng tiểu cầu thuộc nhóm ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel và ticagrelor).

Thời gian sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép sau đặt stent kim loại trần hay stent phủ thuốc là 12 tháng, nếu nguy cơ xuất huyết không cao và không phải tiến hành phẫu thuật (không cần dùng thuốc chống đông máu, không có tiền sử chảy máu nặng). Việc ngừng sớm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép đã được chứng minh là có liên quan chặt chẽ với tình trạng huyết khối động mạch gây tái tắc stent.

Chỉ định dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài hơn được khuyến cáo ở những bệnh nhân sau:

• Can thiệp động mạch vành phức tạp (thân chung động mạch vành trái, tổn thương kéo dài, tổn thương chỗ chia đôi, can thiệp cầu nối tĩnh mạch hiển).
• Can thiệp chưa tối ưu (stent không phủ hết chiều dài tổn thương, còn hẹp tồn lưu).
• Đặt stent phủ thuốc thế hệ một.
• Chức năng tâm thu thất trái giảm.
• Tiền căn tắc mạch sau đặt stent hoặc có biến cố tắc mạch trong vòng 12 tháng qua, dù đã được dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép.

Ngoài ra, bệnh nhân cũng cần có chế độ dinh dưỡng và lối sống lành mạnh, bao gồm:

• Ăn rau củ, hoa quả tươi, ngũ cốc nguyên hạt.
• Giảm ăn mỡ, muối, nội tạng động vật.
• Giữ cân nặng hợp lý; tránh tình trạng thừa cân béo phì.
• Kiểm soát các bệnh đi kèm như đái tháo đường, tăng huyết áp.
• Không hút thuốc lá, giảm rượu bia và các chất kích thích vì sẽ gây hại cho tim.
• Giữ tâm lý ổn định, tránh lo âu, căng thẳng quá mức.
• Nên tập thể dục đều đặn, thường xuyên ít nhất 150 phút một tuần.

Tóm lại, thuyên tắc mạch sau đặt stent là một biến chứng ít gặp nhưng nghiêm trọng của thủ thuật can thiệp mạch máu nói chung và can thiệp động mạch vành nói riêng, với nguy cơ tái nhồi máu cơ tim và tỷ lệ tử vong cao.

Để dự phòng biến chứng này, cần tối ưu hoá quá trình can thiệp cũng như duy trì thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài sau đặt stent. Trong trường hợp tái tắc stent do huyết khối động mạch, biện pháp có hiệu quả nhất là tái tưới máu mạch vành càng sớm càng tốt để giảm tỷ lệ tử vong.

Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán can thiệp mạch vành