Điều trị triệu chứng cơn đau thắt ngực

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Quốc Việt - Bác sĩ Tim mạch can thiệp - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Cơn đau thắt ngực thường xuất hiện bởi gắng sức, căng thẳng tâm lý và giảm bớt nếu nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi. Điều trị triệu chứng cơn đau thắt ngực có thể bao gồm thuốc chống tiểu cầu, nitrat, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci, chất ức chế ACE, statin và nong động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.

Cơn đau thắt ngực hay đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng về cảm giác khó chịu hoặc đau do thiếu máu cơ tim. Những người khác nhau trải qua cơn đau thắt ngực theo những cách khác nhau, có người biểu hiện triệu chứng nặng hoặc nhẹ. Một số người bị đau thắt ngực cảm thấy tức ngực nhưng hoàn toàn không đau. Mặc dù đau thắt ngực khá phổ biến, nhưng khó có thể phân biệt với các loại đau ngực khác, chẳng hạn như chứng khó tiêu.
Thời gian đau thắt ngực cũng có thể kéo dài từ vài giây đến vài phút. Nó thường xảy ra khi tim của bạn làm việc nhiều hơn bình thường, chẳng hạn như khi gắng sức, căng thẳng tinh thần hoặc sau một bữa ăn nặng. Trong thời gian này, tim của bạn cần nhiều máu giàu oxy hơn lượng máu mà các động mạch bị thu hẹp có thể cung cấp.

Mô tả của bệnh nhân về cơn đau thắt ngực như một cơn đau dữ dội, nặng nề hoặc áp lực lan tỏa khắp ngực, đôi khi xuống cánh tay, vào cổ, hàm hoặc răng và ra sau lưng. Nó có thể liên quan đến khó thở, buồn nôn, nôn, đổ mồ hôi và suy nhược. Nhiều người lại mô tả cảm giác về cơn đau thắt ngực như đầy, căng, rát, bóp hoặc đau. Bạn có thể cảm thấy khó chịu ở bụng trên, giữa hai vai hoặc ở lưng, đau không không bao giờ ở trên tai hoặc dưới rốn. Cảm giác đau có thể chỉ ở một cánh tay hoặc cả hai và có thể có hoặc không kết hợp với các triệu chứng khác.

Đau thắt ngực có xu hướng tiến triển chậm theo thời gian và bệnh nhân có thể không nhận ra rằng các triệu chứng của họ là do bệnh tim. Nó có thể là biểu hiện mệt mỏi và tập thể dục không dung nạp, dần dần không có khả năng thực hiện công việc hoặc các hoạt động khác mà trước đây dễ thực hiện hơn.

Thật không may cho một số bệnh nhân, họ có thể không có triệu chứng gì, ngay cả khi động mạch vành bị thu hẹp đáng kể. Do đó, đau thắt ngực là một dấu hiệu cảnh báo rằng cơ tim không được cung cấp đầy đủ máu và oxy. Nếu không được chú ý, nó có thể dẫn đến đau tim hoặc nhồi máu cơ tim.

2.1. Căn nguyên của cơn đau thắt ngực

Lượng công việc trái tim phải làm và nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khả năng cung cấp đủ lượng máu oxy của động mạch vành.

Sự mất cân bằng giữa cung và cầu như vậy có thể xảy ra khi các động mạch bị thu hẹp. Hẹp thường do xơ vữa động mạch vành nhưng có thể do co thắt động mạch vành hoặc hiếm khi là thuyên tắc động mạch vành. Huyết khối mạch vành cấp có thể gây đau thắt ngực nếu tắc nghẽn một phần hoặc thoáng qua, nhưng nó thường gây nhồi máu cơ tim cấp (MI).

Nguyên nhân là nhu cầu oxy của cơ tim được xác định chủ yếu bởi nhịp tim, sức căng của thành tâm thu và sức co bóp, hẹp động mạch vành thường dẫn đến đau thắt ngực xảy ra khi gắng sức và thuyên giảm khi nghỉ ngơi.

Ngoài gắng sức, khối lượng công việc tim có thể được tăng thêm rối loạn như tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ, trào ngược động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại. Những rối loạn này cũng có thể làm giảm tưới máu cơ tim tương đối vì khối lượng cơ tim tăng lên (gây giảm lưu lượng tâm trương).

Cung cấp oxy giảm, như trong trường hợp thiếu máu hoặc thiếu oxy nghiêm trọng, có thể kết tủa hoặc làm trầm trọng thêm cơn đau thắt ngực.

2.2. Triệu chứng của cơn đau thắt ngực

Một trong các triệu chứng của cơn đau thắt ngực là đau và khó chịu ở ngực. Loại đau khác nhau và có thể được mô tả như áp lực, ép chặt, bỏng rát hoặc đau thắt. Các dấu hiệu và triệu chứng khác có thể bao gồm:

• Buồn nôn
• Mệt mỏi
• Hụt hơi
• Đổ mồ hôi
• Chóng mặt.

Phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ trẻ, có nhiều khả năng cảm thấy cổ, hàm, bụng, đau lưng hoặc khó chịu. Khó thở phổ biến hơn ở người lớn tuổi và những người mắc bệnh tiểu đường. Các triệu chứng đau thắt ngực cổ điển thường xảy ra ở nam giới trẻ hơn và trung niên.

Dưới đây là triệu chứng cụ thể của từng loại đau thắt ngực:

2.2.1. Cơn đau thắt ngực ổn định

Các triệu chứng có thể có của cơn đau thắt ngực ổn định bao gồm:

• Cơn đau thắt ngực ổn định xảy ra khi tim phải làm việc gắng sức hay làm việc nhiều hơn;
• Các cơn đau có xu hướng giống nhau;
• Thường kéo dài trong thời gian ngắn (5 phút hoặc ít hơn);
• Giảm bớt bằng cách nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc;
• Cảm giác đầy hơi hoặc khó tiêu;
• Có thể cảm thấy như đau ngực lan ra cánh tay, lưng hoặc các khu vực khác.

2.2.2. Cơn đau thắt ngực không ổn định

• Thường xảy ra khi bạn có thể đang nghỉ ngơi, đang ngủ hoặc ít gắng sức;
• Xuất hiện bất ngờ;
• Có thể kéo dài hơn cơn đau thắt ngực ổn định;
• Nghỉ ngơi hoặc thuốc thường không giúp thuyên giảm;
• Cơn đau thắt ngực không ổn định tiến triển nặng hơn theo thời gian;
• Có thể dẫn đến đau tim.

2.2.3. Cơn đau thắt ngực do vi mạch

• Có thể nghiêm trọng hơn và kéo dài hơn các loại đau thắt ngực khác;
• Có thể xảy ra khó thở, khó ngủ, mệt mỏi và thiếu năng lượng;
• Thường được chú ý đầu tiên trong các hoạt động thường ngày hàng ngày và những lúc căng thẳng về tinh thần.

Khi xuất hiện các triệu chứng đau thắt ngực, người bệnh nên:

• Dừng lại và nghỉ ngơi ngay lập tức.
• Uống thuốc điều trị: Nếu nghỉ ngơi không làm giảm các triệu chứng của bạn, hãy dùng một liều thuốc giảm đau thắt ngực. Ngồi hoặc nằm xuống trước khi uống thuốc, vì nó có thể khiến bạn chóng mặt. Bạn nên sử dụng thuốc liều nhỏ nhất mà bạn thường dùng.
• Xịt thuốc: Một lần dưới lưỡi
• Ngậm thuốc: Đặt dưới lưỡi của bạn nhưng không nuốt nó. Khi các triệu chứng của bạn ngừng lại, hãy nhổ những gì còn lại của viên thuốc. Đợi 5 phút. Nếu cơn đau thắt ngực vẫn tiếp tục, hãy dùng một liều thuốc khác.
• Thông báo cho ai đó biết bạn đang cảm thấy thế nào hoặc gọi cho người thân, bạn bè.
• Gọi cấp cứu nếu việc điều trị triệu chứng cơn đau thắt ngực không hoàn toàn thuyên giảm trong vòng 10 phút bạn đã đợi hoặc; triệu chứng nghiêm trọng hơn hoặc cảm thấy tồi tệ hơn một cách nhanh chóng.

3.1. Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực

Để giảm các triệu chứng trong cơn cấp tính, nitroglycerin ngậm dưới lưỡi là loại thuốc hiệu quả nhất. Nitroglycerin là một thuốc giãn cơ trơn và giãn mạch mạnh. Các vị trí hoạt động chính của nó là trong cây mạch ngoại vi, đặc biệt là trong hệ thống tĩnh mạch hoặc điện dung và trong các mạch máu. Ngay cả những mạch bị xơ vữa nghiêm trọng có thể giãn ra ở những vùng không có mảng xơ vữa.

Nitroglycerin làm giảm huyết áp tâm thu và làm giãn các tĩnh mạch hệ thống, do đó giảm sức căng của thành cơ tim, một yếu tố quyết định chính đến nhu cầu oxy của cơ tim. Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi khi lên cơn cấp tính hoặc dự phòng trước khi gắng sức. Sự giảm nhẹ kịch tính thường xảy ra trong vòng 1,5 đến 3 phút, hoàn thành trong khoảng 5 phút và kéo dài đến 30 phút. Liều có thể được lặp lại sau mỗi 4 đến 5 phút đến 3 lần nếu tình trạng thuyên giảm không hoàn toàn. Bệnh nhân phải luôn mang theo nitroglycerin viên nén hoặc bình xịt để sử dụng kịp thời khi xuất hiện cơn đau thắt ngực.

Để ngăn ngừa chứng thiếu máu cục bộ, một số loại thuốc được sử dụng:

Thuốc chống kết tập tiểu cầu ức chế kết tập tiểu cầu. Aspirin liên kết không hồi phục với tiểu cầu và ức chế cyclooxygenase và kết tập tiểu cầu. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác (ví dụ, clopidogrel , prasugrel , và ticagrelor) ngăn chặn sự kết tập tiểu cầu do adenosine diphosphate gây ra. Những loại thuốc này có thể làm giảm nguy cơ xảy ra các biến cố thiếu máu cục bộ (như đột tử), nhưng các loại thuốc này có hiệu quả nhất khi được dùng cùng nhau. Bệnh nhân không thể dung nạp một loại thuốc này nên dùng thuốc khác một mình.

Thuốc chẹn beta hạn chế các triệu chứng và ngăn ngừa nhồi máu, đột tử tốt hơn các loại thuốc khác. Thuốc chẹn beta ngăn chặn sự kích thích giao cảm của tim và làm giảm huyết áp tâm thu, nhịp tim, sức co bóp và cung lượng tim, do đó làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim và tăng khả năng chịu đựng khi gắng sức. Thuốc chẹn bêta cũng làm tăng ngưỡng rung thất. Hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt các loại thuốc này. Nhiều thuốc chẹn beta có sẵn và hiệu quả. Liều được điều chỉnh tăng lên khi cần thiết cho đến khi hạn chế bởi nhịp tim chậm hoặc tác dụng phụ. Những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc chẹn beta được dùng thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng chronotropic âm tính (ví dụ, diltiazem , verapamil). Những người có nguy cơ không dung nạp thuốc chẹn beta (ví dụ, những người bị hen suyễn) có thể được thử dùng thuốc chẹn beta chọn lọc tim (ví dụ, bisoprolol) có thể kèm theo xét nghiệm chức năng phổi trước và sau khi dùng thuốc để phát hiện co thắt phế quản do thuốc.

Nitrat tác dụng kéo dài (uống hoặc thẩm thấu qua da) được sử dụng nếu các triệu chứng vẫn tồn tại sau khi liều thuốc chẹn bêta đạt tối đa. Nếu cơn đau thắt ngực xảy ra vào những thời điểm có thể dự đoán được, một nitrat sẽ được cung cấp để bù đắp cho những thời điểm đó. Nitrat đường uống bao gồm isosorbide dinitrate và mononitrate (chất chuyển hóa có hoạt tính của dinitrate). Chúng có hiệu quả trong vòng 1 đến 2 giờ; tác dụng của chúng kéo dài từ 4 đến 6 giờ. Các công thức giải phóng duy trì của isosorbide mononitrate dường như có hiệu quả suốt cả ngày. Để sử dụng qua da, các miếng dán nitroglycerin trên da đã thay thế phần lớn nitroglycerin thuốc mỡ chủ yếu vì nó bất tiện. Các miếng dán giải phóng thuốc từ từ để có tác dụng kéo dài. Sự dung nạp nitrat có thể xảy ra, đặc biệt khi nồng độ trong huyết tương được giữ không đổi. Vì nguy cơ nhồi máu cơ tim cao nhất vào sáng sớm, thời gian nghỉ ngơi vào buổi chiều hoặc đầu buổi tối với nitrat là hợp lý trừ khi bệnh nhân thường bị đau thắt ngực vào thời điểm đó. Đối với nitroglycerin, khoảng thời gian nghỉ ngơi từ 8 đến 10 giờ là đủ. Isosorbide có thể cần thời gian nghỉ ngơi 12 giờ. Nếu dùng mỗi ngày một lần, isosorbide mononitrate giải phóng bền vững dường như không gây ra sự dung nạp.

Thuốc chẹn kênh canxi có thể được sử dụng nếu các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù đã sử dụng nitrat hoặc nếu nitrat không được dung nạp. Thuốc chẹn kênh canxi đặc biệt hữu ích nếu cũng có tăng huyết áp hoặc co thắt mạch vành. Các loại thuốc chẹn kênh canxi khác nhau có tác dụng khác nhau. Dihydropyridines (ví dụ: nifedipine , amlodipine , felodipine) không có hiệu ứng chronotropic và khác nhau đáng kể về hiệu ứng conotropic tiêu cực của chúng. Các dihydropyridine tác dụng ngắn hơn có thể gây nhịp tim nhanh do phản xạ và có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CAD; chúng không nên được sử dụng một mình để điều trị đau thắt ngực ổn định. Các công thức dihydropyridin có tác dụng lâu hơn có ít tác dụng đối với nhịp tim nhanh hơn; chúng được sử dụng phổ biến nhất với thuốc chẹn beta. Trong số các dihydropyridin có tác dụng kéo dài hơn, amlodipin có tác dụng co bóp âm tính yếu nhất; nó có thể được sử dụng cho những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Diltiazem và verapamil, các loại thuốc chẹn kênh canxi khác, có tác dụng chronotropic và inotropic âm tính. Chúng có thể được sử dụng một mình ở những bệnh nhân không dung nạp beta-blocker hoặc hen suyễn và chức năng tâm thu thất trái bình thường nhưng có thể làm tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái.

Ranolazine là thuốc chẹn kênh natri có thể được sử dụng để điều trị chứng đau thắt ngực mãn tính. Bởi vì ranolazine cũng có thể kéo dài QTc, nó thường được dành cho những bệnh nhân mà các triệu chứng vẫn tồn tại mặc dù đã được điều trị tối ưu bằng các loại thuốc chống viêm âm đạo khác. Ranolazine có thể không hiệu quả ở phụ nữ như ở nam giới. Chóng mặt, nhức đầu, táo bón và buồn nôn là những tác dụng phụ thường gặp nhất.

Ivabradine là một chất ức chế nút xoang ức chế dòng natri/ kali vào trong một kênh nhất định trong tế bào nút xoang, do đó làm chậm nhịp tim mà không làm giảm sức co bóp. Thuốc có thể được sử dụng để điều trị triệu chứng các cơn đau thắt ngực ổn định mãn tính ở những bệnh nhân có nhịp xoang bình thường không thể dùng thuốc chẹn beta hoặc kết hợp với thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân không được kiểm soát tốt bằng thuốc chẹn beta và nhịp tim> 60 nhịp/phút.

3.2. Điều trị triệu chứng cơn đau thắt ngực bằng tái tuần hoàn

PCI (nong mạch, đặt stent) hoặc CABG (ghép động mạch vành bắc cầu) nên được xem xét nếu cơn đau thắt ngực vẫn tồn tại mặc dù điều trị bằng thuốc và làm xấu đi chất lượng cuộc sống hoặc nếu các tổn thương giải phẫu (ghi nhận trong quá trình chụp mạch) khiến bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao. Sự lựa chọn giữa PCI và ghép động mạch vành bắc cầu phụ thuộc vào mức độ và vị trí của tổn thương giải phẫu, kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật cũng như trung tâm y tế và sự lựa chọn của bệnh nhân.

• PCI thường được ưu tiên cho bệnh 1 hoặc 2 mạch với các tổn thương giải phẫu phù hợp và ngày càng được sử dụng nhiều hơn cho bệnh 3 mạch. Các tổn thương dài hoặc gần các điểm phân đôi thường không thể điều trị được với PCI. Tuy nhiên, khi công nghệ stent được cải thiện, PCI đang được sử dụng cho những trường hợp phức tạp hơn.
• Ghép động mạch vành bắc cầu rất hiệu quả ở một số bệnh nhân bị đau thắt ngực. Ghép động mạch vành bắc cầu ưu việt hơn PCI ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh nhân mắc bệnh đa mạch có thể ghép được. Lựa chọn lý tưởng có cơn đau thắt ngực nghiêm trọng và bệnh khu trú hoặc bệnh đái tháo đường. Khoảng 85% bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn hoặc hết triệu chứng. Kiểm tra căng thẳng khi tập thể dục cho thấy mối tương quan thuận giữa khả năng chịu đựng của mảnh ghép và khả năng chịu đựng khi tập luyện được cải thiện, nhưng khả năng chịu đựng khi tập luyện đôi khi vẫn được cải thiện mặc dù đã đóng mảnh ghép.

Ghép động mạch vành bắc cầu cải thiện khả năng sống sót cho những bệnh nhân mắc bệnh chính bên trái, những bệnh nhân mắc bệnh 3 mạch và chức năng thất trái kém, một số bệnh nhân mắc bệnh 2 mạch. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân đau thắt ngực nhẹ, vừa (CCS loại 1 hoặc 2) hoặc bệnh 3 mạch và chức năng thất tốt, ghép động mạch vành bắc cầu dường như chỉ cải thiện một chút thời gian sống sót. PCI đang ngày càng được sử dụng cho trường hợp hẹp chính trái không được bảo vệ (tức là không có đường cắt ngang trước trái hoặc đường cắt ngang trước trái), với kết quả sau một năm tương tự như ghép động mạch vành bắc cầu. Đối với bệnh nhân mắc bệnh 1 mạch, kết quả điều trị bằng thuốc, PCI và ghép động mạch vành bắc cầu là tương tự; các trường hợp ngoại lệ là bệnh chính bên trái và bệnh giảm dần phía trước bên trái, mà việc tái thông mạch máu có vẻ có lợi.

Để ngăn ngừa cơn đau thắt ngực, người bệnh cần lưu ý:

• Đối với người có thói quen hút thuốc nên ngừng hút thuốc: Sau 2 năm sau khi ngừng hút thuốc, thì nguy cơ nhồi máu cơ tim giảm xuống so với những người không bao giờ hút thuốc. Tăng huyết áp (huyết áp> 130/80 đối với bệnh nhân bệnh mạch vành) được điều trị cẩn thận vì ngay cả tăng huyết áp nhẹ cũng làm tăng khối lượng công việc của tim.
• Giảm cân sẽ làm giảm mức độ nghiêm trọng của chứng đau thắt ngực.
• Giảm tổng lượng cholesterol và cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) (thông qua chế độ ăn uống cộng với statin) sẽ làm chậm sự tiến triển của bệnh mạch vành (CAD), thoái triển một số tổn thương, cải thiện chức năng nội mô.
• Tập thể dục như đi bộ thường xuyên sẽ giúp giảm nguy cơ mắc các biến cố thiếu máu cục bộ cấp tính và cải thiện khả năng chịu đựng khi tập thể dục.

Tóm lại, việc điều trị triệu chứng cơn đau thắt ngực có thể bao gồm thuốc chống tiểu cầu, nitrat, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci... Trong trường hợp đã điều trị bằng thuốc nhưng cơn đau thắt ngực vẫn tồn tại thì người bệnh có thể phải nong động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.