Chẩn đoán và xử trí tăng kali máu

Tăng kali máu được định nghĩa khi nồng độ kali máu vượt quá 5 mmol/l ( giá trị bình thường từ 3,5-5 mmol/l). Đây là một bệnh lý hay gặp và có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời.

Kali là ion dương có hàm lượng nhiều nhất trong cơ thể người, tập trung phần lớn ở nội bào. Nó có vai trò quan trọng trong sự dẫn truyền các xung thần kinh thông qua điện thế hoạt động.

Điện thế hoạt động của tế bào phụ thuộc vào sự chênh nồng độ kali giữa nội bào và ngoại bào, vì thế nồng độ Kali máu phải được kiểm soát một cách chặt chẽ. Hơn nữa kali là một thành phần quan trọng của hệ thống dẫn truyền thần kinh cơ, chỉ một sự thay đổi nhỏ ở nồng độ kali cũng gây ra nhiều ảnh hưởng lớn đến hoạt động của cơ thể.

Tăng kali máu là khi nồng độ kali máu vượt quá 5 mmol/l ( giá trị bình thường là 3,5 -5 mmol/l).

Tăng kali máu thường không có triệu chứng đặc hiệu. Trong một số trường hợp thì biểu hiện một số triệu chứng về thần kinh cơ như mệt mỏi, suy nhược, đánh trống ngực, liệt và dị cảm. Đau ngực cũng có thể gặp, nguyên nhân do giảm tưới máu cơ tim hoặc nhịp tim nhanh, có thể tiến triển đến ngừng tim.

Vì vậy, việc chẩn đoán tăng kali máu dựa vào các triệu chứng lâm sàng đơn thuần là chưa đủ. Thay vào đó, bệnh nhân có nguy cơ cần làm xét nghiệm và theo dõi kỹ để phát hiện tăng kali máu.

2.1.Xét nghiệm điện giải đồ

Tăng kali máu được chẩn đoán bằng xét nghiệm điện giải đồ. Nồng độ kali máu >5 mmol/l, nếu tăng >6,5 mmol/l thì nguy hiểm đến tính mạng

2.2.Điện tim

Thay đổi điện tim có thể xuất hiện sớm khi kali máu > 5,5 mmol.l. Tuy nhiên không có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ tăng kali máu với sự thay đổi về điện tim và còn tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Khi kali máu tăng chậm thì ít thay đổi điện tim hơn so với tăng kali cấp tính và có phối hợp với tình trạng hạ Natri, hạ Calci và toan hóa máu.

Thay đổi điện tim của tăng kali máu có 4 giai đoạn:

• Giai đoạn 1 (Kali 5,5-6 mmol/l): Nhịp tim chậm, sóng T cao ( T cao >2⁄3 sóng R từ V3-V6), nhọn, đáy hẹp và đối xứng.
• Giai đoạn 2 ( Kali 6-7 mmol/l): Khoảng PR dài, QRS giãn rộng, rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất.
• Giai đoạn 3 (kali 7-7,5 mmol/l); Giảm biên độ sóng P và sóng R, tăng biên độ sóng S.
• Giai đoạn 4 ( kali> 8 mmol/l): Điện tim có hình sin do QRS tiếp tục giãn rộng và hòa trộn với sóng T, sau đó xuất hiện rung thất và vô tâm thu.

Thay đổi điện tim có thể rất nhanh, chỉ trong vài phút.

3.1.Thái độ xử trí ban đầu

Tăng kali máu là một cấp cứu nội khoa, bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng nếu không được cấp cứu và điều trị kịp thời. Chính vì vậy, khi có tăng kali máu kết hợp với sự thay đổi về điện tim hoặc có triệu chứng lâm sàng cần phải tiến hành ngay các biện pháp làm hạ nhanh chóng nồng độ kali huyết thanh.

Khi xét nghiệm có tăng kali máu nhưng không tìm thấy nguyên nhân và không có triệu chứng( lâm sàng, điện tim) cần chú ý những trường hợp tăng kali máu giả do:

• Thiếu máu cục bộ vùng lấy máu xét nghiệm: Garot quá chặt và kéo dài.
• Tan máu trong ống nghiệm: Do kỹ thuật lấy máu ( sử dụng kim nhỏ), để ống máu quá lâu hoặc trong quá trình vận chuyển ống máu gây vỡ hồng cầu.
• Tăng bạch cầu (>50 G/L) hoặc tăng tiểu cầu (>1000 G/L) làm mẫu máu bị đông và giải phóng kali ra khỏi tế bào.

Khi đó cần lấy ngay ống máu xét nghiệm kiểm tra lại nồng độ kali máu trước khi tiến hành các biện pháp điều trị.

Khi máu động mạch là một xét nghiệm nhanh chóng cho biết nồng độ kali máu cũng như toan - kiềm giúp chẩn đoán nhanh cũng như giúp xử trí tăng kali máu phù hợp.

Trường hợp nặng, kali máu tăng cao, bệnh nhân cần được bất động tại giường, mắc monitor theo dõi điện tim, sPO2, đặt đường truyền tĩnh mạch và chuẩn bị các thuốc và phương tiện cấp cứu tăng kali máu, chuẩn bị máy sốc điện ( nếu có).

3.2.Điều trị tăng kali máu

3.2.1 Nguyên tắc

• Kali máu 5-5,5 mmol/l: Điều chỉnh chế độ ăn, hạn chế thuốc và chế phẩm có kali.
• Kali máu 5,5-6 mmol/l: Điều chỉnh chế độ ăn, hạn chế thuốc và chế phẩm có kali, tăng thải kali qua đường tiêu hóa và nước tiểu.

• Kali máu 6-6,5 mmol/l: Sử dụng các thuốc làm hạ kali máu và chuẩn bị lọc máu cấp cứu.
• Kali máu >6,5 mmol/l: Chỉ định lọc máu cấp cứu càng sớm càng tốt.

3.2.2 Điều trị cụ thể

• Không ăn các thực phẩm chứa nhiều kali như: chuối, hồng xiêm, cam quýt chua, hoa quả khô, thực phẩm khô, hoa quả ngâm, thực phẩm đóng hộp...
• Không sử dụng kali và các chế phẩm thuốc, dịch truyền có kali.
• Cắt lọc các ổ hoại tử, ổ mủ, điều trị các ổ nhiễm khuẩn.
• Khi thấy có xuất huyết tiêu hóa: Cần nhanh chóng loại bỏ máu ra khỏi ống tiêu hóa ( thuốc nhuận tràng).

Thuốc điều trị hạ kali máu

a) Các chế phẩm Calci

• Cơ chế: Thuốc không có tác dụng hạ kali máu mà có tác dụng đối kháng với tác dụng của kali lên tim và thần kinh cơ do làm ổn định màng tế bào, do vậy cần dùng phối hợp với các thuốc làm hạ kali khác.
• Chỉ định: Tăng kali máu có kèm theo rối loạn điện tim ( nhịp chậm, QRS giãn...)
• Chế phẩm: Calci clorua hoặc Calci gluconat ống 10% (5ml) = 0,5g.
• Cách dùng: Mỗi lần dùng 0,5-1g, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 2-5 phút ( có thể dùng bơm tiêm điện). Nên dùng đường tĩnh mạch trung tâm hơn là đường ngoại vi để tránh nguy cơ hoại tử do thuốc thoát ra khỏi lòng mạch.
• Sau khi tiêm, thuốc có tác dụng ngay tức thì, tác dụng kéo dài 30-60 phút nên có thể tiêm 30 phút/lần, tuy nhiên có thể nhắc lại sau 5-10 phút nếu không có biến đổi điện tâm đồ.
• Không nên sử dụng nếu bệnh nhân đang dùng digitalis.

Lưu ý: Nếu tiêm Calci không có hiệu quả, rối loạn nhịp tim nặng ( rung thất) gây ảnh hưởng đến huyết động cần xem xét lại khả năng sốc điện khử rung thất.

b) Thuốc làm tăng phân bố kali từ ngoài vào trong tế bào

Insulin

• Insulin gây hoạt hóa bơm Na-K-ATPase gây tăng di chuyển kali từ dịch ngoại bào vào trong tế bào.
• Pha 10 đơn vị insulin nhanh với 50g glucose truyền tĩnh mạch trong 60 phút ( cứ 3-5g glucose cần 1 đơn vị insulin và thường cần dùng tối thiểu 50-100g glucose). Thuốc có tác dụng nhanh sau 15 phút, kéo dài 6-8h, tác dụng giảm kali 1 mEq/L.
• Thường dùng dung dịch glucose 20-30%, không nên dùng dung dịch quá ưu trương ( 40-50%) do tăng thẩm thấu và mất nước nội bào nên có thể làm kali đi từ trong tế bào làm tăng kali máu trước khi có tác dụng hạ kali máu.
• Cần chú ý những bệnh nhân có tăng đường máu trước khi truyền, theo dõi tình trạng tăng hoặc hạ đường huyết trong và sau khi truyền. Tình trạng đường huyết có thể làm giảm tác dụng hạ kali máu của insulin.

Thuốc kích thích beta giao cảm Albuterol

• Thuốc có tác dụng hoạt hóa bơm Na-K-ATPase.
• Khí dung 10-20 mg hoặc pha 0,5mg/ 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch.
• Tác dụng sau 10-15 phút, kéo dài 3-6h, tác dụng làm giảm 1-1,5 mEq/L.
• Cần theo dõi tác dụng phụ làm tăng nhịp tim và tăng huyết áp trong quá trình sử dụng thuốc.

Kiềm hóa máu

• Thuốc hiện ít được sử dụng do tác dụng giảm kali máu yếu và chậm( sau 4h) và tác dụng yếu nếu như không có tình trạng toan chuyển hóa do ứ đọng các acid vô cơ.
• Chế phẩm; DUng dịch Natribicarbonat 4,2%- chai 250 ml và 1,4%- chai 500ml; ống 8,4%-5ml mỗi lần cần dùng 50 ml hoặc pha trong dung dịch glucose 10%.
• Liều dùng 1mEq/kg, truyền tĩnh mạch 2-4 mEq/phút đến khi nồng độ bicarbonat máu trở về bình thường.
• Theo dõi tình trạng quá tải thể tích do truyền nhiều dịch và ứ đọng natri, đặc biệt ở những bệnh nhân suy thận có kèm theo thiểu niệu, phù và tăng huyết áp, tác dụng phụ gây hạ canxi máu.

c) Tăng thải kali qua nước tiểu

Lợi tiểu quai Furosemid có tác dụng khá nhanh ( sau 30-60 phút) và kéo dài ( 4-6h). Thường khởi đầu furosemid 40-80 mg. Thuốc có hiệu quả khi lượng nước tiểu >500 ml/24h.

Lựa chọn thuốc và liều dùng tùy theo mức lọc cầu thận và đáp ứng lâm sàng. Thuốc lợi tiểu thiazid tác dụng yếu khi có suy giảm chức năng thận nặng nên cần ưu tiên lựa chọn lợi tiểu furosemid. Chú ý những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt thể tích cần được bồi phụ thể tích trước khi dùng lợi tiểu.

d) Tăng thải kali qua phân

Sử dụng các nhựa ( resonium) trao đổi ion:Natri polystyren sulfonat (Resin calcio, Kayexalat, Resonium A), gói 15g. Bản chất của thuốc là các hạt nhựa gắn natri, khi vào niêm mạc ruột đặc biệt là tại đại tràng, sẽ nhả các ion natri và gắn không hồi phục với kali và thải ra ngoài qua phân dưới dạng kali polystyren sulfonat.

+ Thời gian bắt đầu có tác dụng sau 1-2h, kéo dài 4-6h, tác dụng giảm kali 0.5-1.0 mEq/L.

+ Liều dùng 15-30 g/lần, uống cách 3-4h/lần. Nếu trường hợp bệnh nhân không uống được có thể pha thụt đại tràng liều 50g + sorbitol.

+ Thận trọng khi dùng kèm sorbitol cho bệnh nhân sau mổ do nguy cơ gây hoại tử ruột của thuốc. Theo dõi nồng độ natri máu và tình trạng tăng gánh thể tích, tăng phù khi dùng thuốc kéo dài do tăng tái hấp thu natri qua niêm mạc ruột, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc suy tim và suy thận.

– Calci polystyren sulfonat (Kalimate, gói 5 g) là chế phẩm nhựa gắn calci nên hạn chế gây phù, tăng huyết áp và suy tim nặng hơn do ứ đọng natri. Liều 15 – 30g/ngày có thể làm giảm kali máu 1 mEq/L. Nếu táo bón có thể dùng cùng Lactulose (Duphalac).

3.3.3 Lọc máu cấp cứu

Chỉ định khi kali máu>6,5 mmol/l hoặc tăng kali máu kèm theo biến đổi điện tâm đồ giai đoạn 2 trở lên hoặc tăng kali máu không đáp ứng với các biện pháp điều trị nội khoa khác.

Tuy nhiên, chỉ định lọc máu cấp cứu cho bệnh nhân còn phụ thuộc vào có hay không có các chỉ định phối hợp khác như hội chứng ure máu cao, tình trạng quá tải thể tích, vô niệu, hạ natri máu và toan máu nặng.

Cần chú ý tiếp tục sử dụng các biện pháp làm hạ kali máu khác trong khi bệnh nhân chờ đợi được lọc máu. Theo dõi lượng kali sau buổi lọc do có thể gây hạ kali máu quá mức hoặc tiếp tục tăng kali máu trở lại.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm. Bên cạnh đó, khách hàng sẽ được thăm khám với bác sĩ chuyên khoa để xác định nguy cơ bệnh và có hướng điều trị khoa học.