Covid 19 và người bệnh tim mạch (Phần 2)

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Đào Kim Phượng - Bác sĩ tim mạch và siêu âm tim - Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

Bệnh nhân có bệnh tim mạch từ trước có thể dễ bị nhiễm COVID-19 hơn và tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt là khi bệnh nhân có nồng độ troponin T tăng cao, tỷ lệ tử vong có thể cao gấp ba lần (69,4% so với 23%) so với những người không mắc bệnh tim mạch.

Mời quý vị theo dõi Covid 19 và người bệnh tim mạch (Phần 1)

Sự có mặt men chuyển 2 (ACE2) cao hơn ở bệnh nhân cao huyết áp và bệnh tim mạch được đề xuất là nguyên nhân làm tăng nguy cơ nhiễm COVID-19 do có mặt ACE2 ở phổi có thể là phương pháp chính của thâm nhập COVID-19, nhưng cơ chế chưa được hiểu đầy đủ và ý nghĩa điều trị chưa được biết (J Am Coll Cardiol 2020 ngày 12 tháng 5; 75 (18): 2352 toàn văn)

Các cơ chế khác được đề xuất bao gồm tỷ lệ suy giảm hệ thống miễn dịch cao hơn và tuổi già cao hơn ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch (PubMed32200663 Circulation 20200321; Lưu hành 2020 ngày 19 tháng 5; 141 (20): 1648)

Đề xuất cơ chế liên quan đến tim mạch (Tham khảo - J Am Coll Cardiol 2020 12 tháng 5; 75 (18): 2352 toàn văn)

• Tổn thương cơ tim (được định nghĩa là nồng độ troponin tăng cao) có thể do thiếu máu cục bộ cơ tim bao gồm cả viêm cơ tim
• Thiếu máu cục bộ cơ tim và các quá trình cơ tim không thiếu máu cục bộ có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng hô hấp nặng và thiếu oxy, đặc biệt nếu hội chứng suy hô hấp cấp tính
• Nồng độ troponin tăng cao có thể có ở bệnh nhân suy thận do bài tiết chậm, đặc biệt nếu bệnh tiến triển

Các biến chứng tim mạch có thể xảy ra do các cơ chế khác nhau bao gồm:

• Tổn thương cơ tim trực tiếp do liên kết của virus SARS-CoV-2 với men chuyển 2 (ACE2)
• Viêm toàn thân gây tổn thương nhiều cơ quan do nồng độ cao của các cytokine tiền viêm (bão cytokine)
• Tổn thương cơ tim cấp tính do thay đổi tỷ lệ cung cầu oxy của cơ tim do sự kết hợp của tình trạng thiếu oxy do bệnh hô hấp và tăng nhu cầu chuyển hóa cơ tim do nhiễm trùng toàn thân
• Vỡ mảng bám và huyết khối mạch vành
• Môi trường prothrombotic do viêm toàn thân
• Tăng ứng suất cắt do tăng lưu lượng máu mạch vành
• Tác dụng phụ của thuốc (chẳng hạn như thuốc kháng vi-rút, corticosteroid và thuốc được sử dụng để điều trị COVID-19 như hydroxychloroquine và azithromycin)
• Mất cân bằng điện giải như hạ kali máu có thể xảy ra do bệnh toàn thân và tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim
• Bất thường lâu dài trong cân bằng nội môi tim mạch và chuyển hóa lipid và glucose (Tham khảo - Diabetes Metab Syndr 2020 Ngày 25 tháng 3; 14 (3): 247)

Hướng dẫn của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ: các nhóm chăm sóc tích cực và các nhóm tim mạch nên thảo luận về ECMO (Oxy hóa máu bằng màng ngoài cơ thể) ở những bệnh nhân cần.

Xem xét khi sử dụng thuốc đối kháng hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS): Hướng dẫn từ các tổ chức chuyên nghiệp, bao gồm Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu, đồng ý về việc tiếp tục sử dụng thuốc đối kháng RAAS ở những bệnh nhân không có COVID-19 có đơn thuốc hiện tại cho những chỉ định có lợi, chẳng hạn như tăng huyết áp, suy tim hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ và không bắt đầu hoặc ngừng thuốc đối kháng RAAS ở bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2 ngoài thực hành tiêu chuẩn và cá nhân hóa các quyết định điều trị dựa trên tình trạng huyết động và biểu hiện lâm sàng.

Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI) cho bệnh suy tim hoặc tăng huyết áp nên tiếp tục dùng thuốc.

Bệnh nhân bị COVID-19 đang dùng statin để điều trị hoặc phòng ngừa bệnh tim mạch nên tiếp tục các thuốc này. Để điều trị COVID-19, statin không được khuyến nghị ngoài các thử nghiệm lâm sàng.

Acetaminophen và aspirin: theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS) ở những bệnh nhân dùng aspirin liều thấp cho bệnh tim thì tiếp tục trị liệu, nếu xác nhận hoặc nghi ngờ COVID-19 không cần ngừng aspirin. Cân nhắc acetaminophen thay vì thuốc chống viêm không steroid ở bệnh nhân suy tim hoặc tăng huyết áp có hoặc có nguy cơ mắc COVID-19.

Xem xét đối với các loại thuốc có khả năng được sử dụng để điều trị COVID-19: hydroxychloroquine và azithromycin, lopinavir cộng với ritonavir đều có thể gây loạn nhịp tim và ảnh hưởng của liệu pháp phối hợp trên QT hoặc loạn nhịp tim chưa được nghiên cứu.

Để giảm thiểu nguy cơ loạn nhịp tim khi sử dụng hydroxychloroquine và / hoặc azithromycin, thực hiện điện tâm đồ (ECG) / theo dõi khoảng QT, điều chỉnh sự mất cân bằng điện giải (hạ kali máu và / hoặc hạ magie máu), và tránh các tác nhân kéo dài QTc khác nếu có thể.

Các biện pháp phòng ngừa trong các nhóm bệnh nhân cụ thể có thể bao gồm:

• Nếu đã biết hội chứng QT dài bẩm sinh, có thể cần tránh dùng thuốc kéo dài QT hoặc theo dõi điện tâm đồ cẩn thận
• Nếu bị suy thận nặng, giảm liều hydroxychloroquine
• Nếu hiện đang sử dụng thuốc kéo dài QT, hãy xem xét theo dõi điện tâm đồ
• Nếu có bất thường về điện giải, cần điều chỉnh sự mất cân bằng và theo dõi bệnh nhân thường xuyên
• Nếu bằng chứng về kéo dài QT và / hoặc độc tính loạn nhịp trong quá trình điều trị: xem xét tạm thời ngừng sử dụng thuốc chống loạn nhịp nhóm III và sử dụng thuốc thay thế; điều chỉnh tích cực sự mất cân bằng điện giải có thể giảm thiểu độc tính.

Tổn thương tim mạch ở bệnh nhân nhiễm Covid 19, đặc biệt nặng hơn khi có bệnh lý nền tim mạch trước đó, gây các biến chứng nặng nề liên quan đến tử vong và kéo dài thời gian nằm viện. Cần cân nhắc các biện pháp phòng chống dịch, chú ý chọn kế hoạch điều trị phù hợp, đúng thời điểm, tuân theo các hướng dẫn, đồng thuận của Tổ chức y tế thế giới và các hiệp hội y khoa quốc tế giúp giảm thiểu tỷ lệ tử vong do bệnh đồng nhiễm.

Mời quý vị xem thêm: Covid 19 và người bệnh tim mạch (Phần 1)

Tài liệu tham khảo

Các hướng dẫn quốc tế

• World Health Organization (WHO) technical documents on coronavirus disease (COVID-19) can be found at WHO Coronavirus Disease (COVID-19)
• PubMed32380033 Journal of the American College of CardiologyJ Am Coll Cardiol 20200430 North American Society Leadership guidance on safe reintroduction of cardiovascular services during the COVID-19 pandemic can be found in J Am Coll Cardiol 2020 Apr 30 early onlinefull-text, also published in Ann Thorac Surg 2020 Apr 30 early onlinefull-text
• PubMed32330544 Journal of the American College of CardiologyJ Am Coll Cardiol 20200421 Society for Cardiovascular Angiography and Interventions/American College of Cardiology/American College of Emergency Physicians (SCAI/ACC/ACEP) consensus statement on management of acute myocardial infarction during the COVID-19 pandemic can be found in J Am Coll Cardiol 2020 Apr 21 early onlinefull-text
• PubMed32247013 Heart rhythmHeart Rhythm 20200401 Heart Rhythm Society/American College of Cardiology/American Heart Association (HRS/ACC/AHA) guidance on cardiac electrophysiology during coronavirus (COVID-19) can be found in Heart Rhythm 2020 Apr 1 early onlinefull-text and in Circulation 2020 May 26;141(21):e823
• PubMed32267732 CirculationCirculation 20200408 American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society (ACC/AHA/HRS) joint statement on considerations for drug interactions on QTc in exploratory COVID-19 treatment can be found in Circulation 2020 Apr 8 early online
• American Heart Association (AHA) interim guidance on healthcare providers during COVID-19 outbreak: CPR and emergency cardiovascular care can be found at AHA 2020 Mar PDF
• PubMed32317235 Journal of cardiovascular computed tomographyJ Cardiovasc Comput Tomogr 20200101142101-104101 Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) guidance on use of cardiac computed tomography (CT) during COVID-19 pandemic can be found in J Cardiovasc Comput Tomogr 2020 Mar;14(2):101full-text
• Heart Failure Society of America/American Heart Association/American College of Cardiology (HFSA/AHA/ACC) joint statement on use of renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) antagonists can be found at ACC 2020 Mar 17
• American College of Cardiology (ACC) clinical guidance on
• PubMed32201335 Journal of the American College of CardiologyJ Am Coll Cardiol 2020051275182352-23712352 cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the COVID-19 pandemic can be found in J Am Coll Cardiol 2020 May 12;75(18):2352full-text
• American Heart Association/American Academy of Pediatrics/American Association for Respiratory Care/American College of Emergency Physicians/Society of Critical Care Anesthesiologists/American Society of Anesthesiologists (AHA/AAP/AARC/ACEP/SCCA/ASA) interim guidance on basic and advanced life support in adults, children, and neonates with suspected or confirmed COVID-19 can be found in Circulation 2020 Apr 9 early online
• American College of Surgeons (ACS) guidance on triage of cardiac surgery patients can be found at ACS 2020 Mar 24 PDF
• PubMed32199938 Journal of the American College of CardiologyJ Am Coll Cardiol20200316American College of Cardiology/Society of Cardiovascular Angiography and Intervention (ACC/SCAI) guidance on catheterization laboratory considerations during COVID-19 pandemic can be found in J Am Coll Cardiol 2020 May 12;75(18):2372
• American Society of Echocardiography (ASE) statement on protection of patients and echocardiography service providers during COVID-19 pandemic can be found at ASE 2020 Apr 1 PDF
• American Society of Nuclear Cardiology/International Atomic Energy Agency/Society for Nuclear Medicine and Molecular Imaging (ASNC/IAEA/SNMMI) information statement on guidance and best practices for reestablishment of non-emergent care in nuclear cardiology laboratories during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic can be found at Zenodo 2020 May 14
• PubMed32415626 Journal of nuclear cardiology : official publication of the American Society of Nuclear CardiologyJ Nucl Cardiol 20200515 American Society of Nuclear Cardiology/Society for Nuclear Medicine and Molecular Imaging (ASNC/SNMMI) information statement on guidance and best practices for nuclear cardiology laboratories during COVID-19 pandemic can be found in J Nucl Cardiol 2020 May 15 early onlinefull-text
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE) COVID-19 rapid guideline on acute myocardial injury can be found at NICE 2020 Apr:NG171PDF
• British Society of Echocardiography (BSE) guidance on echocardiography during COVID-10 pandemic can be found at BSE 2020 Apr 2
• Canadian Cardiovascular Society (CCS) guidance on COVID-19 and concerns regarding use of cardiovascular medications, including ACEi/ARB/ARNi, low-dose ASA and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) can be found at CCS 2020 Mar 20 PDF
• European Society of Cardiology (ESC) guidance on diagnosis and management of CV disease during the COVID-19 pandemic can be found at ESC 2020 Apr 21
• PubMed32242891 European heart journal cardiovascular Imaging Eur Heart J Cardiovasc Imaging 20200403 European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) recommendations on cardiac imaging: precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel can be found in Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2020 Jun 1;21(6):592full-text
• European Society of Cardiology (ESC) Council on Hypertension position statement on hypertension on ACE-inhibitors and angiotensin receptor blockers can be found at ESC 2020 Mar 13
• Spanish Society of Cardiology (Sociedad Española de Cardiología [SEC]) Interventional Cardiology and Heart Rhythm Associations consensus document on invasive cardiac procedures during COVID-19 pandemic can be found at Rec Int Card 2020 Mar 20 early online
• PubMed32223063 Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & InterventionsCatheter Cardiovasc Interv20200329Italian Society of Interventional Cardiology (Società Italiana di Cardiologia Interventistica [GISE]) position paper on cath lab-specific preparedness for healthcare providers can be found in Catheter Cardiovasc Interv 2020 Mar 29 early onlinefull-text
• PubMed32278018 Indian pacing and electrophysiology journal Indian Pacing Electrophysiol J20200408Indian Heart Rhythm Society scientific statement on cardiovascular risks of hydroxychloroquine for treatment and prophylaxis of COVID-19 can be found in Indian Pacing Electrophysiol J 2020 May;20(3):117full-text
• PubMed32216640CirculationCirculation20200327Chinese Society of Cardiology (CSC) expert consensus on clinical management of patients with severe emergent cardiovascular disease during COVID-19 pandemic can be found in Circulation 2020 May 19;141(20):e810
• Cardiac Society of Australia and New Zealand/National Heart Foundation/High Blood Pressure Research Council of Australia/Australian and New Zealand Society of Cardiac and Thoracic Surgeons (CSANZ/NHF/HBPRCA/ANZSCTS) consensus statement on cardiovascular disease and COVID-19 can be found at MJA 2020 Apr 3
• Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ) position statement on evaluation of patients presenting with suspected acute coronary syndromes during the COVID-19 pandemic can be found at CSANZ 2020 Apr 21 PDF
• CSANZ position statement on optimising secondary prevention and cardiac rehabilitation for atherosclerotic cardiovascular disease during the COVID-19 pandemic can be found at CSANZ 2020 Apr 20 PDF
• CSANZ consensus statement on rural and remote cardiology during the COVID-19 pandemic can be found at CSANZ 2020 Apr 11 PDF
• CSANZ position statement on COVID-19 and acute heart failure can be found at CSANZ 2020 Apr 10 PDF
• CSANZ position statement on management of cardiac electrophysiology and cardiac implantable electronic devices in Australia during the COVID-19 pandemic can be found at CSANZ 2020 Apr 9 PDF
• CSANZ consensus statement on patients with genetic heart disease and COVID-19 can be found at CSANZ 2020 Apr 7 PDF
• CSANZ position statement on echocardiography services during the COVID-19 pandemic can be found at CSANZ 2020 Mar 30 PDF
• CSANZ consensus guideline on interventional cardiology services delivery during COVID-19 pandemic can be found at CSANZ 2020 Mar 29 PDFdiology services delivery during COVID-19 pandemic can be found at CSANZ 2020 Mar 29 PDF