Khuyến cáo theo dõi và chăm sóc bệnh nhân nhiễm COVID-19 sau khi xuất viện

Bài viết của ThS. BS Lê Thị Thanh Hương - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06/10/2021 của Bộ Y tế ban hành về việc Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19, đã có hướng dẫn về việc cho xuất viện khi người bệnh đạt các tiêu chuẩn sau:

• Trường hợp không có triệu chứng lâm sàng trong suốt thời gian điều trị được ra viện khi: đã được cách ly điều trị tại cơ sở thu dung hoặc điều trị COVID- 19 tối thiểu 10 ngày và có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30) vào ngày thứ 9.
• Trường hợp có triệu chứng lâm sàng được ra viện khi đủ các điều kiện sau:
  • Đã được cách ly điều trị tại cơ sở thu dung hoặc điều trị COVID-19 tối thiểu 14 ngày;
  • Các triệu chứng lâm sàng hết trước ngày ra viện từ 3 ngày trở lên;
  • Có kết quả xét nghiệm bằng phương pháp real-time RT-PCR âm tính với SARS-CoV-2 hoặc nồng độ vi rút thấp (Ct ≥ 30) vào trước ngày ra viện.
• Trường hợp cách ly điều trị trên 10 ngày nhưng real-time RT-PCR nhiều lần CT < 30 được ra viện đủ các điều kiện sau:
  • Đã được cách ly điều trị tại cơ sở thu dung hoặc điều trị COVID-19 đủ 21 ngày tính từ ngày có kết quả xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2;
  • Các triệu chứng lâm sàng hết trước ngày ra viện từ 3 ngày trở lên.

Dự phòng huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch:Ở những BN nhiễm COVID-19, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE) tăng lên rõ rệt. Tuy nhiên, Viện Y tế Quốc gia Hoa kỳ (NIH) không khuyến cáo điều trị dự phòng VTE thường quy cho tất cả các bệnh nhân COVID-19 sau khi xuất viện (mức bằng chứng: AIII - mạnh, dựa trên chuyên gia Ý kiến). Mà chỉ áp dụng khi bệnh nhân thỏa một trong các tiêu chí sau:

• Điểm Modified IMPROVE-VTE ≥ 4.
• Điểm Modified IMPROVE-VTE ≥ 2, kèm theo D-dimer > 2 lần giới hạn trên của mức bình thường
• Tuổi ≥ 75 tuổi
• Tuổi > 60, kèm theo D-dimer > 2 lần giới hạn trên của mức bình thường
• Tuổi từ 40 đến 60, D-dimer > 2 lần giới hạn trên của mức bình thường và đã có tiền sử bị VTE hoặc ung thư.

(*) Thang điểm IMPROVE (The International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism) là thang điểm tiên lượng giúp đánh giá nguy cơ VTE cho những bệnh nhân nhập viện.

Hai chế độ điều trị thuốc chống đông đường uống được FDA khuyến cáo dùng cho bệnh nhân COVID-19 sau khi xuất viện:

• Rivaroxaban 10 mg mỗi ngày trong 31 đến 39 ngày
• Betrixaban 160 mg vào ngày 1, tiếp theo là 80 mg x 1 lần / ngày trong 35 đến 42 ngày sau đó.

Một chế độ điều trị khác tuy không được FDA chấp thuận nhưng có thể được áp dụng là sử dụng: Rivaroxaban 10 mg trong 6 tuần. Thậm chí Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ còn đề xuất tiếp tục dự phòng COVID-19 VTE trong tối đa 90 ngày sau khi xuất viện. Ngoài các loại thuốc chống đông đường uống, Aspirin đã được đề xuất và nghiên cứu nhưng không được khuyến cáo cho bệnh nhân COVID-19 do thiếu dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả.

Khi xuất viện, bệnh nhân phải được giáo dục về các dấu hiệu và triệu chứng của VTE và được khuyên đi khám bệnh ngay nếu xuất hiện những dấu hiệu này.

Chỉ định dự phòng VTE sau xuất viện nên được cá nhân hóa, xem xét tất cả các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, bao gồm: việc giảm khả năng vận động, nguy cơ chảy máu và tính khả thi.

Sử dụng Corticosteroid:

Theo hướng dẫn của NIH, khuyến cáo:

• Sử dụng Dexamethasone 6mg/ngày trong tối đa 10 ngày để điều trị cho những trường hợp nhiễm COVID-19 nguy kịch cần thở máy với mức độ bằng chứng: AI (mạnh mẽ, dựa trên kết quả của ≥1 nghiên cứu ngẫu nhiên) và đối với những bệnh nhân có nhu cầu thở oxy nhưng không cần thở máy với mức độ bằng chứng: BI (trung bình, dựa trên kết quả của ≥1 nghiên cứu ngẫu nhiên).
• Những trường hợp cần thở oxy trong thời gian nằm viện, khi được xuất viện vẫn nên tiếp tục liệu trình điều trị Dexamethasone đủ.
• Ngược lại, không nên sử dụng Dexamethasone cho các trường hợp COVID-19 không cần oxy bổ sung do thiếu bằng chứng về lợi ích khi sử dụng nhưng lại tiềm ẩn nhiều tác dụng có hại (mức bằng chứng AI) .

Liệu pháp Oxy:

Những trường hợp xuất viện mà khi thở khí phòng có độ bão hoà oxy SpO2 <88% ngay cả trong lúc nghỉ ngơi, thì nên xem xét cho thở oxy ngắn hạn tại nhà. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có bằng chứng chứng minh lợi ích của liệu pháp oxy tại nhà cho bệnh nhân COVID-19, vì thế cần phải cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích trước khi cho bệnh nhân thở oxy tại nhà.

Các điều trị hỗ trợ khác:

Một số vitamin và khoáng chất như vitamin C, vitamin D và kẽm đã được đề xuất sử dụng trong COVID-19 do tác dụng điều hòa miễn dịch chống oxy hóa có lợi của chúng. Tuy nhiên NIH lại không khuyến cáo sử dụng do thiếu bằng chứng về tính an toàn và hiệu quả.

Những việc người bệnh cần làm sau xuất viện:

• Thông báo cho Y tế cơ sở và CDC địa phương biết và phối hợp.
• Tiếp tục thực hiện cách ly y tế tại nhà trong 7 ngày.
• Đo thân nhiệt 2 lần/ngày, nếu thân nhiệt cao hơn 38oC ở hai lần đo liên tiếp hoặc có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng bất thường nào thì cần báo cho y tế cơ sở để thăm khám và xử trí kịp thời. Ngoài ra, gần đây việc khám bệnh online từ xa đã cải thiện cơ hội chăm sóc bệnh nhân. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng các dịch vụ thăm khám quản lý chăm sóc sức khỏe từ xa giúp giải quyết những vấn đề giữa bệnh viện và nhà, đồng thời cho bệnh nhân cơ hội nói chuyện với các nhân viên y tế trong vòng 24 giờ sau khi xuất viện và tái khám trong vòng 7 đến 14 ngày.
• Tuân thủ thông điệp 5K

Những việc nhân viên y tế cần làm khi cho người bệnh xuất viện:

• Việc bàn giao, vận chuyển người bệnh sau khi xuất viện: Thực hiện theo Công văn số 425/CV-BCĐ ngày 19/01/2021 của Ban chỉ đạo Quốc gia phòng chống dịch COVID-19 và các văn bản thay thế khác (nếu có).
• Hướng dẫn cho người bệnh các biện pháp cách ly tại nhà, các dấu hiệu cần theo dõi tại nhà (kể cả theo dõi oxi máu và nhiệt độ) và cung cấp các số điện thoại liên lạc khi cần thiết.
• Đánh giá sau xuất viện – khi tái khám, các bác sĩ nên chú ý đánh giá các di chứng muộn thường gặp của COVID-19 trên thần kinh, tim, VTE, tìm hiểu tác động xã hội của việc cách ly, và cân nhắc thực hiện các kiểm tra các cận lâm sàng cần thiết tuỳ tình trạng mỗi bệnh nhân.

Kết luận:

Những khuyến cáo về việc xuất viện và theo dõi sau xuất viện vẫn còn thiếu.

Liệu pháp oxi, liệu trình 10 ngày Dexamethasone 6mg, và sử dụng thuốc chống đông đường uống kéo dài đến 6 tuần để dự phòng VTE được khuyến cáo một cách có chọn lọc cho những bệnh nhân nhiễm COVID -19 nguy cơ cao, được tóm tắt trong bảng sau:

Tài liệu tham khảo:

1/ Bộ Y tế Việt Nam, “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19”, Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06/10/2021.

2/ Mahmoud Abdelnabi, et al. “COVID-19 discharge and follow-up recommendations”, Proc (Bayl Univ Med Cent). 2021 Jan; 34(1): 73–75.