Khi nào có chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ?

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Phạm Thị Yến - Chuyên khoa sản - Khoa sản phụ khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng

Mổ lấy thai là can thiệp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung. Chỉ định mổ lấy thai khi chuyển dạ không an toàn đối với mẹ và thai nhi, trong trường hợp buộc phải lấy thai ra nhưng không gây được chuyển dạ, khi đẻ khó cơ giới hay vì đặc điểm của thai làm cho không thể đẻ đường dưới được và trong tình trạng cấp cứu buộc phải lấy thai ra nhanh mà đẻ đường dưới thì chưa đủ điều kiện.

1.1. Chỉ định mổ lấy thai dự phòng (chủ động)

Khung chậu bất thường

• Khung chậu hẹp toàn diện: tất cả các đường kính của khung xương chậu đều giảm bao gồm cả eo trên và eo dưới. Đặc biệt đường kính nhô hậu vệ từ 8,5 cm trở xuống
• Khung chậu méo (khung chậu lệch hay khung chậu không đối xứng): đo hình trám Michaelis không cân đối và đường kinh nhô- hậu vệ đo được từ 8,5cm trở xuống.
• Khung chậu hình phễu: khung chậu biến dạng làm khung eo dưới hẹp, eo trên rộng. Thai lọt dễ dàng qua eo trên tuy nhiên khó sổ hoặc không sổ được qua eo dưới. Khung chậu được đo bằng đường kính lưỡng ụ ngồi. Nếu đường kính này nhỏ khoảng 9cm thai sẽ không sổ ra được, nên có chỉ định mổ lấy thai chủ động.

Trong những trường hợp trên cần làm thêm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để thử thách cho sinh đường dưới nếu khung chậu giới hạn (thai không to), nếu thất bại thì có chỉ định mổ lấy thai.

Đường ra của thai bị cản trở

• Khối u tiền đạo: khối u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, thường gặp là u xơ ở eo tử cung hay cổ tử cung, u nang buồng trứng, các khối u khác nằm trên đường thai đi ra. Một số khối u tiền đạo hiếm gặp là khối u ở âm đạo, u vòi trứng, u dây chằng rộng, u ở tiểu khung như u thận, u trực tràng, u bàng quang, tử cung đôi
• Nhau tiền đạo trung tâm hay nhau tiền đạo gây chảy máu nhiều buộc phải mổ cấp cứu để cầm máu cứu mẹ. Trong những trường hợp rau tiền đạo trung tâm cần phải dựa vào kết quả siêu âm để đưa ra chỉ định mổ lấy thai chủ động

Tử cung có sẹo mổ trong trường hợp sau

• Những sẹo mổ ở thân tử cung lần trước: sẹo bóc u xơ, sẹo của phẫu thuật tạo hình tử cung, sẹo khâu chỗ vỡ, chỗ thủng tử cung, sẹo của phẫu thuật cắt xén góc tử cung, sừng tử cung.
• Sẹo của phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung từ hai lần trở lên hoặc lần mổ

lấy thai trước cách chưa đến 24 tháng.

Chỉ định mổ vì nguyên nhân của người mẹ

• Mẹ bị mắc các bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính nếu sinh đường dưới có thể có nguy cơ gây nguy hiểm đến tính mạng người mẹ (bệnh tim nặng, tăng huyết áp, tiền sản giật nặng và sản giật).
• Những bất thường ở đường sinh dục dưới của người mẹ như: chít hẹp âm đạo (bẩm sinh hay mắc phải), tiền sử mổ rò, mổ sa sinh dục.
• Các dị dạng của tử cung như: tử cung đôi (tử cung không có thai thường trở thành khối u tiền đạo), tử cung hai sừng... đặc biệt là khi kèm theo ngôi thai bất thường.

Nguyên nhân về phía thai

• Thai bị suy dinh dưỡng/chậm tăng trưởng trong tử cung nặng
• Thai bị bất đồng nhóm máu với mẹ nếu không lấy thai ra thì có khả năng thai bị chết lưu trong buồng tử cung

1.2. Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ

• Con so lớn tuổi là thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên. Có thể kèm theo hay không lý do vô sinh: tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm.
• Các bệnh lý của người mẹ vẫn có thể cho phép theo dõi chuyển dạ sẽ được mổ lấy thai nếu xuất hiện thêm một yếu tố sinh khó khác.

Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai

• Thai to trên 4.000g không phải do thai bất thường.
• Các ngôi bất thường: ngôi vai/ngang, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau, ngôi mông.
• Đa thai: nếu thai thứ nhất không phải là ngôi đầu.
• Chuyển dạ có diễn tiến suy thai khi chưa đủ điều kiện sanh đường dưới.

Chỉ định mổ lấy thai vì bất thường trong chuyển dạ

• Cơn co tử cung bất thường sau khi đã dùng các loại thuốc tăng co hay giảm co để điều chỉnh mà không thành công.
• Cổ tử cung không xóa hay mở mặc dù con cơ tử cung đồng bộ, phù hợp với độ mở cổ tử cung.
• Ối vỡ non/sớm làm cuộc chuyển dạ ngưng tiến triển, giục sanh thất bại.
• Bất tương xứng đầu thai với khung chậu.
• Đầu không lọt khi cổ tử cung đã mở hết mặc dù cơn co tử cung đủ mạnh có thể vì lý do bất tương xứng đầu thai khung chậu khá kín đáo mà chưa biết.

1.3. Chỉ định mổ lấy thai vì các tai biến trong chuyển dạ

• Chảy máu vì nhau tiền đạo, nhau bong non.
• Dọa vỡ và vỡ tử cung.
• Sa dây rốn khi thai còn sống.
• Sa chi sau khi đã thử đẩy lên nhưng không thành công.

Bước 1. Vô cảm:

Gây mê toàn thân hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống đảm bảo sản phụ không tỉnh trong quá trình phẫu thuật mổ lấy thai.

Bước 2. Vào ổ bụng:

• Rạch đường giữa dưới rốn hay đường ngang trên vệ tùy theo khả năng của phẫu thuật viên, tình trạng sản phụ và thai nhi
• Rạch lớp mỡ dưới da
• Rạch đường trắng giữa 2 cơ thẳng bụng (có thể rạch 1 đoạn nhỏ rồi tách bằng ngón tay) nếu mổ lấy thai theo đường dọc
• Với kỹ thuật mổ lấy thai theo đường ngang thì rạch cân về 2 bên theo đường mổ đó, tách lớp cân khỏi lớp cơ rộng lên trên rồi mới mở đường giữa 2 cơ thẳng bụng
• Phẫu thuật viên cặp phúc mạc bằng kẹp phẫu tích không răng, phụ mổ kẹp phúc mạc bên đối diện bằng kẹp cầm máu không răng. Phẫu thuật viên và phụ mổ lần lượt nhả ra và cặp trở lại rồi mới dùng dao hay kéo mở 1 lỗ ở phúc mạc. Dùng kéo mở rộng phúc mạc lên phía trên và dưới.
• Chèn gạc ướt 2 bên, chừa dây ra ngoài
• Đặt van trên vệ che bàng quang và bộc lộ rõ vùng đoạn dưới tử cung
• Rạch phúc mạc theo đường ngang khoảng 2cm dưới “đường bám chặt của phúc mạc”
• Dùng kéo cong đầu tù tách phúc mạc bóc được của đoạn dưới lên trên và xuống dưới, mũi kéo cong lên trên tránh tổn thương động mạch tử cung
• Dùng dao rạch một đoạn nhỏ ngang 1-2 cm trên đoạn dưới rồi dùng 2 ngón tay trỏ xé rộng vết mổ ngang sang 2 bên

Bước 3. Lấy thai và nhau thai ra khỏi tử cung:

• Phẫu thuật viên lấy thai bằng bàn tay trái trong khi người phụ hút máu và nước ối (nếu đầu quá cao có thể dùng Forceps)
• Sau khi phần chỏm lộ ra ngoài vết mổ, người phụ ấn đáy tử cung để giúp đầu thai nhi sổ ra ngoài. Trong trường hợp ngôi ngang: lấy thai bằng chân thai nhi. Nếu là ngôi ngược: lấy thai bằng mông (ngôi ngược kiểu mông) hoặc bằng chân (ngôi ngược hoàn toàn)
• Lau khô, kẹp cắt rốn chậm, chuyển thai ra ngoài lau sạch, cho bé nằm ngay trên ngực mẹ (nếu mẹ được gây tê tủy sống hay ngoài màng cứng)
• Bơm 10 đơn vị oxytocin vào chai dịch truyền đang chảy và cho chảy nhanh để tử cung co hồi tốt (không tiêm oxytocin trực tiếp vào tĩnh mạch)
• Tiến hành lấy rau, lau sạch buồng tử cung bằng gạc to. Nếu khi mổ lấy thai, sản phụ chưa chuyển dạ, nong cổ tử cung bằng ngón tay rồi thay gang.

Bước 4. Khâu phục hồi cơ tử cung:

• Phục hồi cơ đoạn dưới tử cung bằng chỉ Vicryl 0, bắt đầu bằng khâu 2 góc tử cung, tránh sót góc
• Tiếp tục khâu cơ tử cung mũi liên tục hay mũi rời cách nhau 1cm, có thể khâu thêm lớp thứ 2 để vùi lớp đầu, kiểm tra cầm máu
• Phủ phúc mạc tử cung bằng chỉ Catgut 00 bằng mũi khâu liên tục, kiểm tra cầm máu
• Bỏ van trên vệ, lấy gạc, lau sạch ổ bụng, kiểm tra 2 buồng trứng, 2 ống dẫn trứng, mặt sau tử cung và túi cùng Douglas phía sau

Bước 5. Đóng bụng:

• Khâu phúc mạc thành bụng bằng chỉ Catgut 00 bằng mũi khâu liên tục
• Khâu 2 cơ thẳng bụng cho sát vào nhau bằng 2-3 mũi Catgut khâu rời
• Khâu cân bằng chỉ Vicryl 0. Nếu lớp mỡ dày thì khâu bằng chỉ Catgut mũi rời hoặc mũi liên tục
• Khâu da bằng chỉ lanh, mũi rời hoặc khâu liên tục dưới da bằng chỉ Vicryl nhỏ
• Sát khuẩn lại vết mổ và băng vô khuẩn
• Phẫu thuật viên giữ tay sạch để lấy máu ứ trong âm đạo và xem tử cung co hồi tốt hay không, sát khuẩn âm đạo
• Lau sạch máu dính trên người bệnh trước khi chuyển qua phòng hồi sức.

Quá trình mổ lấy thai thường mất khoảng 30-40 phút. Chỉ mất 5 phút sau khi rạch bụng mẹ cho đến khi lấy bé ra ngoài. Thời gian còn lại là việc khâu vết thương.