Đau đầu sau rách, thủng màng cứng

Đau đầu sau thủng màng cứng là một biến chứng thường hay gặp sau thủ thuật can thiệp vào khoang ngoài màng cứng hay tủy sống. Những cơn đau trở nên dữ dội vào lúc nửa đêm, gây ra những khó chịu, phiền toái cho người bệnh.

Dịch não tủy (Cerebral Spinal Fluid- CSF) hoạt động như một tấm đệm hỗ trợ và bảo vệ não. Rò rỉ CSF từ khoang dưới nhện thông qua một tổn thương màng cứng, có thể dẫn đến mất hỗ trợ này. Kết quả lực kéo trên các mô bẩm sinh xung quanh não có thể là nguyên nhân gây nhức đầu xảy ra sau đó.

Nhức đầu này được gọi là nhức đầu sau thủng màng cứng, nó xảy ra khi thay đổi tư thế và thường tự giới hạn, xuất hiện vào ngày đầu tiên hoặc ngày thứ hai sau khi màng cứng bị đâm thủng và kéo dài dưới bảy ngày.

Bệnh nhân sản khoa được coi là có nguy cơ cao đối với tình trạng này vì giới tính, tuổi trẻ và việc sử dụng rộng rãi gây tê trục thần kinh. Chọc thủng màng cứng trong gây tê khoang ngoài màng cứng là nguyên nhân phổ biến hơn của đau đầu sau thủng màng cứng so với gây tê tủy sống do sử dụng kim nhỏ.

Loại và kích thước kim trong gây tê khoang ngoài màng cứng cũng là yếu tố quan trọng trong đau đầu sau thủng màng cứng.

• Kim Quincke có liên quan đến tỷ lệ đau đầu sau thủng màng cứng cao hơn so với kim Sprotte và Whitacre.
• Tỷ lệ đau đầu sau thủng màng cứng thấp hơn đáng kể với kim Whitacre so với kim Quincke (1,7% sơ với 6,6%, P=0,02 và 4,5% so với 24,2 %, P=0,042).
• Hướng vát của kim song song với trục cột sống, làm giảm sự gián đoạn của các sợi màng cứng. Hướng vát dọc tách các sợi màng cứng thay vì cắt đứt chúng, tạo điều kiện cho việc đóng lỗ màng cứng khi rút kim.

Triệu chứng kinh điển của đau đầu sau thủng màng cứng là:

• Nhức đầu phía trước chẩm và thường liên quan đến cứng cổ.
• Đôi khi cơn đau lan tỏa đến cả hai thái dương, có thể cảm thấy đau sau mắt hoặc lan tỏa hơn.
• Nhức đầu thường có yếu tố tư thế, cơn nhức đầu trầm trọng hơn ở tư thế ngồi hoặc đứng và giảm bớt bằng cách nằm thẳng.
• Đặc điểm tư thế của nhức đầu này phân biệt với các nguyên nhân gây nhức đầu nội sọ nghiêm trọng khác như nhức đầu dưới màng cứng do máu tụ.
• Nhức đầu có thể liên quan đến các triệu chứng khác như buồn nôn, nôn mửa, giảm thích lực, ù tai, xoàng đầu, chóng mặt.
• Rối loạn tâm thần như nhìn đôi và chứng sợ ánh sáng cũng có thể xảy ra.

Mức độ nghiêm trọng của cơn nhức đầu có thể được phân loại:

Đau đầu sau thủng màng cứng mức độ nhẹ:

• Hạn chế một ít các hoạt động hằng ngày.
• Bệnh nhân không nằm liệt giường
• Không có triệu chứng liên quan.
• Đáp ứng với thuốc giảm đau không chứa opiod.

Đau đầu sau thủng màng cứng mức độ vừa:

• Hạn chế đáng kể các hoạt động hằng ngày.
• Bệnh nhân nằm liệt giường hầu hết trong ngày.
• Các triệu chứng liên quan có thể có hoặc không.
• Yêu cầu giảm đau thêm opiod.

Đau đầu sau thủng màng cứng mức độ nặng:

• Hạn chế hoàn toàn các hoạt động hằng ngày.
• Bệnh nhân nằm liệt giường cả ngày.
• Các triệu chứng liên quan luôn hiện diện.
• Không đáp ứng với các quản lý bảo thủ.

Tuy sử dụng liệu pháp bảo tồn để điều trị triệu chứng đau đầu sau thủng màng cứng cho đến khi khiếm khuyết màng cứng tự lành. Nhiều báo cáo được trích dẫn cho rằng hơn 85% đau đầu sau thủng màng cứng sẽ tự lành mà không cần điều trị.

Tuy nhiên, nguyên nhân thường gặp đau đầu sau thủng màng cứng trong thực hành gây mê hiện nay là do tai biến thủng màng cứng khi sử dụng kim Touhy để gây tê khoang ngoài màng cứng. Kim Touhy thông thường có các kích cỡ 16, 17, 18 là những kim gây ra những khiếm khuyết lớn hơn những kim đã trích dẫn trong nghiên cứu trên.

Điều này có nghĩa là chờ cho khỏi tự phát nhường như không đáng tin cậy như cách nghĩ trước đây trong điều trị đau đầu sau thủng màng cứng. Trong thực tế, hầu hết các bệnh nhân này cần được điều trị.

Hầu hết đau đầu sau thủng màng cứng sẽ tự hết. Nếu không điều trị thì 75 % đau đầu sau thủng màng cứng sẽ tự hết sau 1 tuần và 88% tự hết sau 6 tuần.

Điều trị bảo tồn kinh điển bao gồm:

• Nằm nghỉ tại chỗ: dù rất ít bằng chứng khoa học ủng hộ biện pháp này. Nghiên cứu tổng kết Cochrane gần đây cho thấy nằm nghỉ tại chỗ không có ích lợi gì và cần phải bỏ.
• Bù đủ dịch mặc: việc bù dịch thêm có thể không cần thiết nhưng cần tránh hiện tượng thiếu dịch vì có thể làm nặng thêm mức độ đau đầu.

Rất nhiều loại thuốc có thể sử dụng để điều trị đau đầu sau thủng màng cứng, tuy nhiên bằng chứng về tính hiệu quả của thuốc trong đau đầu sau thủng màng cứng rất hạn chế. Những thuốc giảm đau đơn giản có thể dùng là Paracetamol và thuốc kháng viêm nonsteroids (NSAIDS).

Một số loại thuốc khác cũng đã được nêu lên trong một số báo cáo lâm sàng như Gabapentine, Theophiline, Hydrocortisone. Cho đến thời điểm này thì vẫn chưa có đủ bằng chứng ủng hộ cho việc sử dụng các thuốc này

Caffeine được sử dụng để điều trị đau đầu sau thủng màng cứng từ năm 1949. Caffeine là một chất kích thích thần kinh trung ương và được cho là làm giảm đau đầu sau thủng màng cứng thông qua cơ chế làm co mạch máu não.

Có bằng chứng yếu cho thấy hiệu quả của caffeine trong việc điều trị tạm thời đau đầu sau thủng màng cứng.

• Liều Caffeine từ 75 - 500 mg có thể dùng qua đường uống, đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
• Một tách cafe chứa khoảng 50 – 100 mg Caffeine. Caffeine có thể gây ra những tác dụng không mong muốn như làm rối loạn nhịp tim, co giật.
• Liều caffeine lớn hơn 300 mg có thể qua sữa mẹ và gây ra biểu hiện kích thích ở trẻ sơ sinh

Tác dụng điều trị đau đầu sau thủng màng cứng của ACTH tổng hợp được thông báo từ những năm 1990. ACTH giữ dịch não tủy bằng việc tái hấp thu muối thông qua Mineralcorticoids.

ACTH cũng có tác dụng giảm đau thông qua tác động của Glucocorticoids. Hầu hết hiệu quả của ACTH trong đau đầu sau thủng màng cứng được báo cáo trong các nghiên cứu tổng kết trường hợp lâm sàng.

Dán máu màng cứng tự thân (Epidural Blood Path – EBP) là biện pháp tiêm máu tự thân vào khoang NMC. Cho đến ngày nay thì EBP là một biện pháp điều trị hiệu quả nhất đau đầu sau thủng màng cứng mặc dù cơ chế thật sự của phương pháp này vẫn chưa được rõ ràng.

Về lý thuyết thì sau khi được bơm vào khoang BNMC, máu sẽ hình thành các cục máu đông có thể vá màng cứng lại trong khi một thể tích máu nhất định có thể làm tăng áp lực não tủy. Hai cơ chế này sẽ hạn chế được lượng dịch não tủy rò rỉ ra ngoài khoang ngoài màng cứng.

Quy trình kỹ thuật EBP:

• EBP phải được làm trong điều kiện vô trùng tuyệt đối bởi người có kinh nghiệm.
• Chống chỉ định EBP trong các trường hợp nhiễm trùng máu, rối loạn đông máu, người bệnh từ chối.
• EBP có hiệu quả cao nhất khi làm ở thời điểm 24 giờ sau khi xuất hiện đau đầu sau thủng màng cứng.
• Thể tích máu tự thân dùng trong EBP từ 2 - 60 ml. Thể tích tối ưu chưa được làm rõ nhưng thể tích khuyến cáo hiện nay từ 10 - 20 ml. Ngưng thủ thuật EBP nếu bệnh nhân thấy có dấu hiệu bất thường ở vùng lưng.
• Người bệnh cần nằm nghỉ 1 - 2 giờ sau khi làm thủ thuật.
• Sau khi xuất viện người bệnh cần theo dõi thêm qua điện thoại trong vài ngày tiếp theo và khám lại sau 6 tuần.

Tiêm dịch vào khoang ngoài màng cứng (Epidural Fluids): một số dịch (tinh thể hoặc dịch keo) đã được tiêm vào khoang ngoài màng cứng để làm tăng tạm thời áp lực nước não tủy vì thế làm giảm tạm thời đau đầu sau thủng màng cứng.

Tiêm Morphine vào khoang ngoài màng cứng: một số tác giả đã sử dụng biện pháp tiêm morphine vào khoang ngoài màng cứng để điều trị và phòng ngừa đau đầu sau thủng màng cứng. Một nghiên cứu nhỏ gần đây cho thấy 3 mg morphine đã giảm được tỷ lệ đau đầu sau thủng màng cứng.

Điều trị ngoại khoa: vá màng cứng bằng phẫu thuật trong trường hợp dò dịch não tủy dai dẳng mà không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác là biện pháp lựa chọn cuối cùng.

Đau đầu sau thủng màng cứng có thể là biến chứng gây lo lắng cho cả bệnh nhân và bác sĩ. Chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị đau đầu sau thủng màng cứng ở sản phụ sau sanh thường là trách nhiệm của bác sĩ gây mê sản khoa. Tuy nhiên, điều tốt nhất là bác sĩ sản khoa cũng nên biết về diễn tiến lâm sàng và chiến lược điều trị hội chứng này.