Hồi sức dịch truyền ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết - Phần 3

Bài viết được viết bởi TS.Bác sĩ Trương Ngọc Hải - Bác sĩ Hồi sức - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Quá tải dịch là một vấn đề rất thường gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (NKH). Quá tải dịch làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim và phẫu thuật ngoài tim, ung thư và tổn thương thận cấp, bệnh nhân thở máy xâm lấn và không xâm lấn [6]. Vì vậy, hồi sức bù dịch trong sốc NKH nên được xử trí kịp thời nhưng cần được hướng dẫn phù hợp, tránh bù dịch một cách quá tích cực, kéo dài và không kiểm soát.

Theo hướng dẫn SSC phát biểu “thiết lập đường truyền và bắt đầu bù dịch là ưu tiên hàng đầu khi xử trí bệnh nhân sốc NKH” [20]. Cần phải thừa nhận rằng truyền dịch kịp thời là một trong những xử trí quan trọng nhất có khả năng cứu mạng trong NKH. Tuy nhiên, ngày càng xuất hiện nhiều bằng chứng cho thấy cân bằng dịch dương liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân NKH [1],[24],[33],[43],[47].

Bù dịch ở bệnh nhân NKH có hiệu quả huyết động ngắn (thường là 60 phút). Nếu nguyên nhân hạ huyết áp là do rối loạn chức năng thành mạch, tăng tính thấm thành mạch và giãn mạch thì nên được điều chỉnh bằng cách sử dụng thuốc vận mạch thay vì lặp lại việc bù dịch. Nhận biết sớm về hiện tượng này, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá ảnh hưởng của cân bằng dịch dương và kết cục tử vong của bệnh nhân.

Bảng 3. Các nghiên cứu về cân bằng dịch và kết cục trên bệnh nhân NKH

Một vài nghiên cứu quan sát báo cáo sự liên quan giữa cân bằng dịch dương và tăng tỷ lệ tử vong. Năm 2000, nghiên cứu thực hiện bởi Alsous và cộng sự cho thấy tiên lượng sống tốt hơn ở bệnh nhân có cân bằng dịch âm tính ít nhất 1 ngày trong 72 giờ đầu sốc NKH (RR 5,0; KTC 95%:2,3 – 10,9; giá trị p < 0,001) [2]. Tuổi và cân bằng dịch dương 72 giờ sau khởi phát sốc NKH là những yếu tố dự đoán mạnh tử vong trong hồi sức. Điều này có nghĩa là cân bằng dịch dương là yếu tố nguy cơ duy nhất có thể điều chỉnh được để làm giảm tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu của Vincent và cộng sự [50]. Boyd và cộng sự [8] thực hiện nghiên cứu hồi cứu cho thấy cân bằng dịch dương trong quá trình hồi sức 12 giờ đầu và dịch tích lũy sau 4 ngày là yếu tố nguy cơ tử vong độc lập. Trên nhóm bệnh nhân NKH có tổn thương phổi, Murphy và cộng sự cho thấy hồi sức dịch ban đầu đủ (định nghĩa là 20 ml/Kg sau khi sử dụng vận mạch và đạt CVP > 8 mmHg) và bù dịch thận trọng giai đoạn muộn (nghĩa là cân bằng dịch vừa đủ hoặc âm trong ít nhất 2 ngày tiếp theo của tuần đầu tiên sốc NKH) có mối liên quan độc lập với tỷ lệ sống còn, đặc biệt bệnh nhân có cả hai tiêu chuẩn trên thì tỷ lệ sống cao hơn [36].

Trái lại, một số nghiên cứu cho thấy, truyền dịch tích cực có lợi. Smith và cộng sự [48] thực hiện nghiên cứu quan sát đa trung tâm tiến cứu trên 164 bệnh nhân cho thấy những bệnh nhân sốc NKH sau 72 giờ được truyền một lượng dịch lớn hơn có tỷ lệ tử vong 90 ngày thấp hơn, mặc dù có thang điểm độ nặng như nhau lúc nhập viện. Tuy nhiên, thể tích dịch trung bình được bù (7,5 L trong 72 giờ đầu của sốc) thấp hơn so với các nghiên cứu tương tự [39]. Nghiên cứu bởi Shen và cộng sự [46] cho thấy bệnh nhân sống được truyền một lượng dịch cao hơn bệnh nhân tử vong. Lưu ý rằng, nghiên cứu của Shen và cộng sự [46] chỉ gồm những bệnh nhân có cân bằng dịch âm. Hơn nữa, lợi ích giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân được bù dịch nhiều khi vẫn trong tình trạng sốc trong ba hay nhiều ngày hơn theo báo cáo của Smith và cộng sự [48]. Điểm cắt được báo cáo trong nghiên cứu này thấp hơn lượng dịch được cho là cao trong những thử nghiệm lâm sàng.

Micek và cộng sự [33], Sakr và cộng sự [44] cho thấy cân bằng dịch trong 24 giờ đầu và cân bằng dịch tích luỹ thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân sống so nhóm bệnh nhân tử vong với p = 0,003 và p < 0,001. Sirvent và cộng sự [47] cũng cho thấy cân bằng dịch dương lớn ở bệnh nhân tử vong trong 48, 72, 96 giờ. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê trong 24 giờ. Nghiên cứu bởi Boyd và cộng sự [8] cho thấy bệnh nhân có cân bằng dịch thấp trong 12 giờ và ngày thứ 4 có tỷ lệ tử vong 28 ngày thấp hơn so sánh với bệnh nhân có cân bằng dịch cao hơn.

Từ những nghiên cứu trên cho chúng ta thấy, cân bằng dịch dương ở nhiều thời điểm khác nhau từ 24 giờ đầu trong hồi sức đến cân bằng dịch tích lũy ngày xuất viện có khả năng dự đoán nguy cơ tử vong. Bệnh nhân với cân bằng dịch tích lũy cao hơn có tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân có cân bằng dịch tích lũy thấp. Kết quả này tỏ ra hợp lý khi xem xét về khía cạnh huyết động và rối loạn chức năng cơ quan. Tuy vậy, các nghiên cứu về bù dịch và cân bằng dịch trên bệnh nhân NKH/sốc NKH nói trên vẫn còn có nhiều hạn chế. Thứ nhất, hầu hết các nghiên cứu được đưa vào phân tích là nghiên cứu hồi cứu. Thứ hai, thời điểm đánh giá cân bằng dịch và khoảng thời gian theo dõi sau đó khác biệt nhiều giữa các nghiên cứu. Thứ ba, điểm cắt của thể tích dịch và cân bằng dịch cũng khác biệt giữa các nghiên cứu.

KẾT LUẬN

Ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn, việc truyền dịch trong quá trình hồi sức huyết động ban đầu vẫn là một thách thức quan trọng của trị liệu. Thầy thuốc phải đối mặt với nhiều câu hỏi mở liên quan đến lựa chọn loại dịch truyền, liều lượng và thời gian truyền tĩnh mạch các loại dịch truyền.

Bốn chỉ định chính yếu về truyền dịch: hồi sức dịch truyền ổn định huyết động, dịch truyền tĩnh mạch nhằm duy trì và thay thế tổng lượng nước - điện giải trong cơ thể, dùng để pha thuốc (kháng sinh) và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Chiến lược quản lý dịch truyền ở bệnh nhân hồi sức gồm "bốn chữ D": thuốc (Drug), thời gian (Duration), liều lượng (Dosing) và xuống thang (De-escalation).

Trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, bốn giai đoạn điều trị gồm: (1) Giai đoạn cứu mạng, mục tiêu đạt được là huyết áp tối thiểu chấp nhận được để duy trì sự sống; (2) Giai đoạn tối ưu, với mục tiêu tăng cung lượng tim tương ứng nhu cầu của cơ quan; (3) Giai đoạn ổn định, tập trung chủ yếu vào hỗ trợ và phòng ngừa biến chứng; và (4) Giai đoạn xuống thang, là thời điểm đánh giá bệnh nhân nên được ra khỏi khoa hồi sức. Mỗi giai đoạn yêu cầu một thái độ điều trị khác nhau liên quan đến việc truyền dịch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Acheampong A., Vincent J. L. (2015). "A positive fluid balance is an independent prognostic factor in patients with sepsis". Crit Care, 19, pp. 251.
2. Alsous F., Khamiees M., DeGirolamo A., et al. (2000). "Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study". Chest, 117 (6), pp. 1749-1754.
3. Angus D. C., Linde-Zwirble W. T., Lidicker J., et al. (2001). "Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care". Crit Care Med, 29 (7), pp. 1303-1310.
4. Bai X., Yu W., Ji W., et al. (2014). "Early versus delayed administration of norepinephrine in patients with septic shock". Crit Care, 18 (5), pp. 532.
5. Banerjee Debasree, Opal Steven M. (2017). "Age, exercise, and the outcome of sepsis". Critical care (London, England), 21 (1), pp. 286-286.
6. Besen B. A., Gobatto A. L., Melro L. M., et al. (2015). "Fluid and electrolyte overload in critically ill patients: An overview". World J Crit Care Med, 4 (2), pp. 116-129.
7. Besen B. A., Taniguchi L. U. (2017). "Negative Fluid Balance in Sepsis: When and How?". Shock, 47 (1S Suppl 1), pp. 35-40.
8. Boyd J. H., Forbes J., Nakada T. A., et al. (2011). "Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality". Crit Care Med, 39 (2), pp. 259-265.
9. Bruegger D., Jacob M., Rehm M., et al. (2005). "Atrial natriuretic peptide induces shedding of endothelial glycocalyx in coronary vascular bed of guinea pig hearts". Am J Physiol Heart Circ Physiol, 289 (5), pp. H1993-H1999.
10. Cecconi M., De Backer D., Antonelli M., et al. (2014). "Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine". Intensive Care Med, 40 (12), pp. 1795-1815.
11. Cecconi M., Hofer C., Teboul J. L., et al. (2015). "Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort study". Intensive Care Med, 41 (9), pp. 1529-1537.
12. Cecconi Maurizio, Hofer Christoph, Teboul Jean-Louis, et al. (2015). "Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort study". Intensive care medicine, 41 (9), pp. 1529-1537.
13. Celeita-Rodríguez Nathalia, Teixeira-Neto Francisco J., Garofalo Natache A., et al. (2019). "Comparison of the diagnostic accuracy of dynamic and static preload indexes to predict fluid responsiveness in mechanically ventilated, isoflurane anesthetized dogs". Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 46 (3), pp. 276-288.
14. Chelazzi Cosimo, Villa Gianluca, Mancinelli Paola, et al. (2015). "Glycocalyx and sepsis-induced alterations in vascular permeability". Critical care (London, England), 19 (1), pp. 26.
15. Chen C., Kollef M. H. (2015). "Targeted Fluid Minimization Following Initial Resuscitation in Septic Shock: A Pilot Study". Chest, 148 (6), pp. 1462-1469.
16. Claure-Del Granado Rolando, Mehta Ravindra L. (2016). "Fluid overload in the ICU: evaluation and management". BMC nephrology, 17 (1), pp. 109.
17. Daniels R. (2011). "Surviving the first hours in sepsis: getting the basics right (an intensivist's perspective)". J Antimicrob Chemother, 66 Suppl 2, pp. ii11-ii23.
18. de Oliveira F. S., Freitas F. G., Ferreira E. M., et al. (2015). "Positive fluid balance as a prognostic factor for mortality and acute kidney injury in severe sepsis and septic shock". J Crit Care, 30 (1), pp. 97-101.
19. Dellinger R. P., Levy M. M., Rhodes A., et al. (2013). "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012". Crit Care Med, 41 (2), pp. 580-637.

20. Dellinger R. P., Levy M. M., Rhodes A., et al. (2013). "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012". Crit Care Med, 41 (2), 580-637.

21. Flythe J. E., Kimmel S. E., Brunelli S. M. (2011). "Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality". Kidney Int, 79 (2), pp. 250-257.

22. Harrison D. A., Welch C. A., Eddleston J. M. (2006). "The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database". Crit Care, 10 (2), pp. R42.

23. Hoste E. A., Maitland K., Brudney C. S., et al. (2014). "Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model". Br J Anaesth, 113 (5), pp. 740-747.

24. Kelm D. J., Perrin J. T., Cartin-Ceba R., et al. (2015). "Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goal-directed therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital death". Shock, 43 (1), pp. 68-73.

25. Laine G. A., Allen S. J., Katz J., et al. (1986). "Effect of systemic venous pressure elevation on lymph flow and lung edema formation". J Appl Physiol (1985), 61 (5), pp. 1634-1638.

26. Lee S. J., Ramar K., Park J. G., et al. (2014). "Increased fluid administration in the first three hours of sepsis resuscitation is associated with reduced mortality: a retrospective cohort study". Chest, 146 (4), pp. 908-915.

27. Levy M. M., Artigas A., Phillips G. S., et al. (2012). "Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study". Lancet Infect Dis, 12 (12), pp. 919-924.

28. Levy M. M., Dellinger R. P., Townsend S. R., et al. (2010). "The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis". Crit Care Med, 38 (2), pp. 367-374.

29. Levy M. M., Rhodes A., Phillips G. S., et al. (2015). "Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study". Crit Care Med, 43 (1), pp. 3-12.

30. Marenzi G., Lauri G., Grazi M., et al. (2001). "Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive heart failure". J Am Coll Cardiol, 38 (4), pp. 963-968.

31. Margarson M. P., Soni N. C. (2004). "Changes in serum albumin concentration and volume expanding effects following a bolus of albumin 20% in septic patients". British Journal of Anaesthesia, 92 (6), pp. 821-826.

32. Marik P. E., Linde-Zwirble W. T., Bittner E. A., et al. (2017). "Fluid administration in severe sepsis and septic shock, patterns and outcomes: an analysis of a large national database". Intensive Care Med, 43 (5), pp. 625-632.

33. Micek S. T., McEvoy C., McKenzie M., et al. (2013). "Fluid balance and cardiac function in septic shock as predictors of hospital mortality". Crit Care, 17 (5), pp. R246.

34. Monnet X., Marik P., Teboul J. L. (2016). "Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis". Intensive Care Med, 42 (12), pp. 1935-1947.

35. Mouncey P. R., Osborn T. M., Power G. S., et al. (2015). "Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock". N Engl J Med, 372 (14), pp. 1301-1311.

36. Murphy C. V., Schramm G. E., Doherty J. A., et al. (2009). "The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock". Chest, 136 (1), pp. 102-109.

37. O'Connor M. E., Prowle J. R. (2015). "Fluid Overload". Crit Care Clin, 31 (4), pp. 803-821.

38. Peake S. L., Delaney A., Bailey M., et al. (2014). "Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock". N Engl J Med, 371 (16), pp. 1496-1506.

39. Prowle J. R. (2012). "Fluid resuscitation in septic shock: too much, too little or just right?". Crit Care, 16 (3), pp. 436.

40. Raimundo M., Crichton S., Syed Y., et al. (2015). "Low Systemic Oxygen Delivery and BP and Risk of Progression of Early AKI". Clin J Am Soc Nephrol, 10 (8), pp. 1340-1349.

41. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al. (2001). "Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock". N Engl J Med, 345 (19), 1368-77.

42. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al. (2001). "Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock". N Engl J Med, 345 (19), pp. 1368-1377.

43. Sadaka F., Juarez M., Naydenov S., et al. (2014). "Fluid resuscitation in septic shock: the effect of increasing fluid balance on mortality". J Intensive Care Med, 29 (4), pp. 213-217.

44. Sakr Y., Rubatto Birri P. N., Kotfis K., et al. (2017). "Higher Fluid Balance Increases the Risk of Death From Sepsis: Results From a Large International Audit". Crit Care Med, 45 (3), pp. 386-394.

45. Semler M. W., Wheeler A. P., Thompson B. T., et al. (2016). "Impact of Initial Central Venous Pressure on Outcomes of Conservative Versus Liberal Fluid Management in Acute Respiratory Distress Syndrome". Crit Care Med, 44 (4), pp. 782-789.

46. Shen Y., Huang X., Zhang W. (2017). "Association between fluid intake and mortality in critically ill patients with negative fluid balance: a retrospective cohort study". Crit Care, 21 (1), pp. 104.

47. Sirvent J. M., Ferri C., Baro A., et al. (2015). "Fluid balance in sepsis and septic shock as a determining factor of mortality". Am J Emerg Med, 33 (2), pp. 186-189.

48. Smith S. H., Perner A. (2012). "Higher vs. lower fluid volume for septic shock: clinical characteristics and outcome in unselected patients in a prospective, multicenter cohort". Crit Care, 16 (3), pp. R76.

49. Vincent J. L., De Backer D. (2013). "Circulatory shock". N Engl J Med, 369 (18), pp. 1726-1734.

50. Vincent J. L., Sakr Y., Sprung C. L., et al. (2006). "Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study". Crit Care Med, 34 (2), pp. 344-353.

51. Wiedemann H. P., Wheeler A. P., Bernard G. R., et al. (2006). "Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury". N Engl J Med, 354 (24), pp. 2564-2575.

52. Yealy D. M., Kellum J. A., Huang D. T., et al. (2014). "A randomized trial of protocol-based care for early septic shock". N Engl J Med, 370 (18), pp. 1683-1693.

53. Levy Mitchell M., Evans Laura E., Rhodes Andrew (2018). "The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update". Intensive Care Medicine, 44 (6), pp. 925-928.

54. Keijzers Gerben, Macdonald Stephen PJ, Udy Andrew A, et al. (2019). "The Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation: FLUid or vasopressors In Emergency Department Sepsis, a multicentre observational study (ARISE FLUIDS observational study): Rationale, methods and analysis plan". 31 (1), pp. 90-96.

55. Rhodes Andrew, Evans Laura E., Alhazzani Waleed, et al. (2017). "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016". Critical Care Medicine, 45 (3), pp. 486-552.

56. Singer Mervyn, Deutschman Clifford S., Seymour Christopher Warren, et al. (2016). "The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)Consensus Definitions for Sepsis and Septic ShockConsensus Definitions for Sepsis and Septic Shock". JAMA, 315 (8), pp. 801-810.