Mục đích định vị kim dây dưới hướng dẫn của x quang vú

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Thị Mai Anh - Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh - Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. Bác sĩ Nguyễn Thị Mai Anh đã có gần 10 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực Chẩn đoán hình ảnh đặc biệt trong chẩn đoán hình ảnh ung thư vú, giáp.

Định vị trước phẫu thuật bằng kim dây các tổn thương nhu mô tuyến vú dưới hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh bao gồm các phương tiện X-quang, siêu âm hoặc cộng hưởng từ. Mục đích của kỹ thuật định vị là để xác định chính xác vị trí của khối u, đồng thời cung cấp thông tin về “đường đi” đến tổn thương từ ngoài da cho các nhà phẫu thuật để mổ lấy bỏ tổn thương.

Định vị kim dây các tổn thương tại vú không sờ thấy và phẫu thuật lấy tổn thương đã định vị làm xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán ung thư vú.

việc xác định vị trí tổn thương là đo đạc các kích thước từ phim X-quang chụp, sau đó sẽ chọc kim định vị. Với sự phát triển của kỹ thuật định vị dưới hướng dẫn X-quang để tăng độ chính xác trong định vị, tổn thương vú được ép và cố định trên bàn chụp. Điều này có lợi ích là làm giảm khoảng cách từ vị trí chọc ngoài da vào u và kim định vị luôn song song với thành ngực. Sau đó là sự phát triển của kỹ thuật định vị dưới hướng dẫn của siêu âm đã ngày càng phát triển và đem lại nhiều kết quả tốt.

Dù sử dụng công cụ định vị khác nhau, điểm chung của các kỹ thuật định vị trước đã được chứng minh là an toàn và có độ chính xác cao trong chẩn đoán những tổn thương tại vú không sờ thấy được. Với sự ra đời của phương pháp sinh thiết kim lõi trong chẩn đoán, vai trò của định vị kim dây và sinh thiết mở đã thay đổi. Kỹ thuật này không chỉ được sử dụng trong chẩn đoán mà có vai trò lấy bỏ toàn bộ tổn thương nghi ngờ tại vú hoặc những tổn thương đã được sinh thiết là ác tính có kích thước nhỏ hợp lý. Kỹ thuật định vị trước mổ được chỉ định chủ yếu trong những tổn thương không sờ thấy mà chỉ quan sát thấy trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đôi khi với những tổn thương sờ thấy được nhưng mơ hồ và có sự tương thích cùng vị trí với tổn thương phát hiện thấy trên hình ảnh. Đối với sinh thiết để chẩn đoán, định vị chính xác cho phép lấy được tổn thương chính xác với lượng tối thiểu của nhu mô vú bình thường xung quanh. Với tổn thương mô vú đã biết là ác tính, định vị chính xác cho phép lấy được toàn bộ khối u với cả nhu mô vú bình thường xung quanh.

Trong những điều kiện không có được sinh thiết kim lõi dưới hướng dẫn X-quang vú, định vị kim dây và sinh thiết mở được sử dụng để chẩn đoán của các tổn thương nghi ngờ không sờ thấy. Trong những trường hợp mà tổn thương đã được xác định trên sinh thiết kim lõi về giải phẫu bệnh, vai trò của định vị và phẫu thuật cắt bỏ là cắt bỏ hoàn toàn tổn thương (các tổn thương tăng sản mô vú không điển hình, sẹo phẫu thuật, ung thư vú tiểu thùy tuyến tại chỗ, ung thư ống tuyến tại chỗ, ung thư xâm nhập có kích thước nhỏ và không thấy xâm lấn ngoài nhu mô...). Ngoài ra, với những trường hợp không có sự tương thích giữa mô bệnh học và sinh thiết kim lõi thì kỹ thuật này cũng được chỉ định để xác định lại chẩn đoán do lấy được nhiều bệnh phẩm và có thể giúp đạt được mục đích điều trị tốt.

Trong thực hành can thiệp trước những bệnh nhân có sang thương bất thường trong nhu mô vú, các nhà phẫu thuật chỉ có thể nhìn thấy được da của bệnh nhân trong phòng mổ nên không thể tìm thấy được tổn thương không sờ thấy hoặc các vi vôi hóa nghi ngờ đã phát hiện được trên siêu âm hoặc X-quang. Mục đích chính yếu là nhằm để hướng dẫn cho các nhà phẫu thuật, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đã đưa kim dây để định vị vào trung tâm hoặc gần tổn thương, sau đó bác sĩ mổ sẽ lần theo kim định vị để lấy tổn thương.

Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của phương pháp siêu âm vú và chụp X-quang vú, những tổn thương nghi ngờ phát hiện được ngay cả khi kích thước rất nhỏ và bệnh nhân không sờ thấy được, bởi vậy cần thiết phải lấy được tổn thương để điều trị, chẩn đoán giải phẫu bệnh và với mục tiêu phẫu thuật tối thiểu nhưng đạt hiệu quả tối đa thì kỹ thuật định vị kim dây trước mổ này ngày càng có vai trò quan trọng. Trong đó, định vị dưới hướng dẫn X-quang để lấy ra được tổn thương, đặc biệt là các đám vi vôi hóa, một trong những dấu hiệu phát hiện sớm ung thư vú đã được sử dụng từ lâu, trước khi có công cụ hướng dẫn siêu âm. Từ đó, kỹ thuật định vị tổn thương tuyến vú dưới hướng dẫn X-quang đã tạo nhiều thuận lợi cho bác sĩ ngoại khoa khi tiếp cận bệnh nhân tại vị trí của sang thương.

• Kim định vị: kim dây có móc và kim dây định vị vú có đường kính của kim định vị là 20G, lõi kim 25G, kim dài 10cm, lõi dây 15cm
• Phương tiện định vị: máy chụp X quang, bàn ép mô vú có nhiều lỗ có định vị dấu chì
• Chuẩn bị thuốc gây tê, đồ vô khuẩn, kim định vị và hộp chống sốc

• Bệnh nhân được giải thích, viết cam kết và thay áo phẫu thuật
• Sát trùng bằng cồn Betadin tại vùng da vú trên tổn thương.

• Chụp X-quang bằng bàn ép có lỗ tư thế định vị đầu tiên (sử dụng tư thế nghiêng 90 độ hoặc thẳng trên dưới trước phụ thuộc vào vị trí tổn thương), đánh dấu vị trí tổn thương thấy được trên phim vào da khi vú vẫn còn ép.
• Sát trùng lại vị trí đã đánh dấu, chọc kim định vị theo hướng thẳng đứng vào tổn thương vừa đủ độ sâu khi vú còn ép.
• Chụp lại phim để xác định kim định vị đã đúng vào vị trí tổn thương và hướng kim đã thẳng đứng (đốc kim trùm lên mũi kim).
• Nhả dần bàn ép nhẹ nhàng, tránh di lệch bệnh nhân nhiều vì có thể gây di lệch kim, hướng dẫn bệnh nhân đứng ra khỏi máy nhẹ nhàng.
• Tiếp tục chụp lại theo mặt phẳng trực giao để xác định khoảng cách từ mũi kim định vị tới tổn thương, đưa kim định vị đã đánh dấu thước đo cm trên vỏ kim vào tới tổn thương.
• Chụp lại để xác định kim định vị đã tới tổn thương, rút bỏ vỏ kim, để lại lõi kim, đánh dấu miếng chì nhỏ trên da vị trí chọc kim, chụp lại phim X-quang xác định vị trí kim dây bằng mặt phẳng chính trực.
• Cố định lại kim dây đoạn ngoài da.
• Vẽ bản đồ định vị.
• Lưu lại hình ảnh của mẫu bệnh phẩm khi phẫu thuật viên bóc tách được tổn thương và dây định vị, thông tin lại với bác sĩ ngoại khoa.
• Đánh dấu tổn thương trên mẫu bệnh phẩm và gửi tới giải phẫu bệnh.

Biến chứng của kỹ thuật định vị tổn thương tuyến vú dưới hướng dẫn X-quang thường không phổ biến. Thực vật, đây là kỹ thuật rất an toàn nếu thực hiện đúng chỉ định và phẫu thuật. Những biến chứng nặng như chảy máu, tràn khí màng phổi (do đưa kim đi quá sâu vào thành ngực) thường rất hiếm xảy ra nhưng cần phải điều trị nhanh, kịp thời.

Biến chứng hay gặp hơn là phản ứng thần kinh phế vị do bệnh nhân thường lo lắng, hồi hộp, đau, sợ, thậm chí có thể ngất... làm gián đoạn cuộc mổ. Chính vì thế, việc tư vấn và giải thích bệnh nhân ban đầu là rất quan trọng. Bên cạnh đó, có những phản ứng phụ có thể gặp là đau nhiều và chảy máu kéo dài tại chỗ đưa kim... nhưng có thể cải thiện bằng cách ép vú hoặc sử dụng thuốc giảm đau.

Ngoài ra, còn có biến chứng xảy ra khi không lấy hết được kim định vị, đầu kim sẽ di trú đi các vị trí khác, cơ thành ngực, khoang màng phổi, vùng nền cổ, thậm chí có thể di trú xuống tới mông. Để hạn chế việc đứt dây định vị, kỹ thuật định vị cần phải chính xác, kỹ thuật mổ phải tốt và phối hợp vẽ bản đồ định vị giữa bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ phẫu thuật phải tốt.

Tóm lại, đặt kim dây dưới hướng dẫn x quang vú là một kỹ thuật an toàn, ít biến chứng nhằm mục tiêu định hướng cho bác sĩ phẫu thuật can thiệp tối thiểu để đạt hiệu quả tối đa trong một thì. Chính vì mục đích này, kỹ thuật ngày càng được ứng dụng rộng rãi, trở thành một phương tiện định vị đắc lực, đặc biệt trong những trường hợp khối u nhỏ khó sờ thấy nghi ngờ ung thư vú.