Phẫu thuật nội soi cắt một phần thùy giáp trạng

Phẫu thuật nội soi cắt thùy trái tuyến giáp là phẫu thuật cắt bỏ một phần thùy giáp trạng, khi nhân thùy trái tuyến giáp có kích thước lớn hoặc xuất hiện đa nang thùy trái tuyến giáp.

Trong cơ thể người, tuyến giáp hay còn gọi là giáp trạng, là tuyến nội tiết, nằm ở cổ, phần khí quản. Về cấu tạo, tuyến giáp có 2 thùy là thùy phải và thùy trái. Phẫu thuật nội soi cắt thùy trái tuyến giáp là phẫu thuật cắt bỏ một phần tuyến giáp.

Phẫu thuật nội soi cắt thùy trái tuyến giáp được thực hiện trong những trường hợp sau:

• Kích thước nhân thùy trái tuyến giáp < 4cm hoặc trong thùy trái tuyến giáp có đa nhân.
• Kích thước u nang trong thùy trái tuyến giáp < 4cm hoặc trong thùy trái tuyến giáp có đa nang.
• Phát hiện sớm ung thư tuyến giáp và kích thước khối u < 1cm.

Phẫu thuật nội soi cắt thùy trái tuyến giáp không được thực hiện trong những trường hợp sau:

• Bệnh nhân u tuyến giáp có dấu hiệu suy giáp, cường giáp.
• Bệnh nhân bị suy thận nặng, suy tim, lớn tuổi và không có khả năng chịu đựng khi thực hiện đại phẫu.

Quy trình thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thùy trái tuyến giáp gồm các bước sau:

Bước 1: Thực hiện kỹ thuật vô cảm, đặt nội khí quản cho người bệnh.

Bước 2: Đặt người bệnh ở tư thế nằm ngửa, đặt gối dưới vai người bệnh để cổ ưỡn, đầu cao và ngửa về sau, chân thấp, giữ cổ thẳng bằng cách chỉnh mặt nhìn thẳng về hướng trần.

Bước 3: Đặt 1 trocar 10mm ở nếp lằn vú, 1 trocar 5mm ở quầng vú và 1 trocar 5mm ở mỏm cùng vai.

Bước 4: Thực hiện kỹ thuật bóc tách vạt da để tạo trường cắt bỏ thùy trái tuyến giáp. Phần cần bóc tách là phần nằm giữa lớp dưới da, xuất phát từ bờ trên của cơ ngực lớn cho đến cơ ức đòn chũm. Thực hiện phẫu tích cơ vai móng và cơ ức đòn chũm đến bờ trên của sụn giáp và xuống đến hõm ức. Trường hợp kích thước bướu to có thể cần phải tách rộng lên cao.

Bước 5: Tuyến giáp được bộc lộ bằng cách thực hiện kỹ thuật mở dọc cơ ức giáp ở chính giữa và theo thớ cơ. Trường hợp kích thước bướu to có thể tiến hành cắt ngang theo thớ cơ ức giáp. Cắt ngang là cắt cơ dưới ở 1/3 trên để tránh làm tổn thương tổn thần kinh của các cơ. Khi bộc lộ toàn bộ tuyến giáp, bác sĩ có thể tiến hành đánh giá tổn thương bằng dụng cụ nội soi.

Bước 6: Thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ thùy trái tuyến giáp, trong quá trình cấn luôn chú ý đến tuyến cận giáp của thùy trái tuyến giáp và dây thần kinh quặt ngược. Phẫu thuật cắt bỏ thùy trái tuyến giáp gồm có 3 thì, đó là: bóc tách cực dưới, cực trên của tuyến giáp và phẫu tích dây thần kinh quặt ngược.

• Thì 1: Bóc tách cực dưới của tuyến giáp cho đến khi nhìn thấy dây thần kinh quặt ngược đi vào phía trên, dưới hoặc giữa của các nhánh động mạch chia động mạch tuyến giáp dưới. Dùng dao hàn mạch siêu âm để khống chế các tĩnh mạch giáp dưới và các động mạch nuôi dưỡng nhu mô của tuyến giáp. Bóc tách tuyến cận giáp dưới ở bờ cực dưới của thùy trái tuyến giáp. Khi thấy rõ dây thần kinh thanh quản quặt ngược, thực hiện bóc tách để giải phóng cực dưới của tuyến giáp.
• Thì 2: Bóc tách cực trên của tuyến giáp. Dùng dao siêu âm hàn mạch các nhánh chia động mạch giáp trên và những tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô của tuyến giáp. Buộc các mạch máu phía trước trong, tiếp theo là các mạch máu nông để giải phóng cực trên của tuyến giáp. Cố gắng bảo tồn nhánh động mạch chia xuống dưới động mạch giáp trên vì nó có thể nuôi tuyến giáp trên. Nếu tổn thương lan rộng và không thể bóc tách phân chia các nhánh của động mạch giáp trên, buộc phải thắt cả động mạch giáp trên. Tuyến cận giáp trên của thùy trái tuyến giáp và dây thần kinh quặt ngược sẽ được bộc lộ khi gạt thùy tuyến giáp vào trong.
• Thì 3: Thì phẫu tích dây thần kinh thanh quản quặt ngược rất quan trọng vì giúp bảo tồn tuyến cận giáp và những mạch máu nuôi dưỡng. Cần thận trọng khi phẫu tích dây thần kinh quặt ngược vì đây là kỹ thuật tương đối khó. Ở bên phải của thùy trái tuyến giáp, dây thần kinh quặt ngược đi đường chéo từ thấp lên cao và từ ngoài vào trong, sát với khí quản khi ở ngang động mạch giáp dưới. Ở bên trái của thùy trái tuyến giáp, dây thần kinh quặt ngược đi trong khe giữa khí quản và thực quản, ở nông khi nằm giữa các nhánh chia động mạch giáp dưới. Thực hiện phẫu tích dây thần kinh quặt ngược khi đầu trên của dây thần kinh đi vào thanh quản. Để làm được điều này cần đánh dấu vị trí của tuyến cận giáp trên và cận giáp dưới của thùy trái tuyến giáp trước tiên, nhất là tuyến cận giáp trên. Sau đó, dùng dao siêu âm hoặc dao điện lưỡng cực để hàn tất cả các mạch máu chia nhánh của động mạch giáp dưới nhằm tránh nguy cơ chảy máu sau khi phẫu thuật. Tiếp theo, tiến hành bóc tách eo tuyến giáp ra khỏi khí quản, cần lưu ý cắt hết cả thùy tháp tuyến giáp. Sau đó, dùng dao điện lưỡng cực để cầm máu các mao mạch phía trước khí quản.

Bước 7: Thực hiện cầm máu kỹ lưỡng khi phẫu thuật cắt thùy trái tuyến giáp.

Bước 8: Tiến hành lấy bệnh phẩm qua lỗ của trocar 10mm.

Bước 9: Đặt 1 ống Sonde qua lỗ trocar 10mm để dẫn lưu, đóng 2 lỗ trocar còn lại theo lớp giải phẫu. Sau khi dịch không còn chảy qua ống dẫn lưu, tiến hành rút dẫn lưu (thông thường là sau khoảng 72 giờ).

Sau phẫu thuật nội soi cắt thùy trái tuyến giáp, cần theo dõi bệnh nhân kỹ lưỡng và chú ý 2 dạng tai biến có thể xảy ra, đó là chảy máu và tổn thương dây thần kinh quặt ngược.

• Chảy máu: Chảy máu thường xuất hiện trong 4 - 6 giờ sau phẫu thuật, do không cầm máu tốt khi mổ hàn mạch, tại vị trí vết mổ xuất hiện tình trạng căng nề và máu bắt đầu chảy ra từ tĩnh mạch hoặc động mạch. Trường hợp máu chảy nhiều có thể chèn ép và gây khó thở cấp tính. Ngay khi phát hiện chảy máu, cần tiến hành xử trí cắt ngay chỉ khâu để lấy khối máu tụ ra, ngay lập tức đưa người bệnh vừa phẫu thuật cắt bỏ thùy trái tuyến giáp vào phòng mổ. Trong trường hợp này cần tránh đặt ống nội khí quản vì khí quản đã bị đẩy lệch, khối máu tụ có thể chèn ép và làm xẹp khí quản. Cần tiến hành mổ lại để cầm máu.
• Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược: Kiểm tra xem người bệnh có bị thay đổi giọng nói không. Trường hợp giọng nói bị thay đổi do phẫu thuật làm đứt dây thần kinh quặt ngược cần phải tiến hành mổ lại để nối dây thần kinh.

Phẫu thuật nội soi cắt thùy trái tuyến giáp là phẫu thuật cắt bỏ một phần thùy giáp trạng, trong trường hợp nang thùy giáp hoặc nhân thùy giáp có kích thước lớn và đa nang hoặc đa nhân.