Sinh lý thận trong gây mê hồi sức

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Tung Hoành - Bác sĩ Tim mạch Can thiệp - Khoa Hồi sức - Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Gây mê hồi sức là hoạt động vô cảm, chăm sóc trước và sau khi phẫu thuật. Sinh lý thận có ảnh hưởng tới quá trình gây mê hồi sức, nếu như chức năng thận bị suy giảm thì trong quá trình phẫu thuật và gây mê có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật.

Bình thường, dòng máu đến thận được thay đổi tùy thuộc vào cơ chế tự điều chỉnh, giúp cơ thể duy trì thể tích tuần hoàn và thành phần của các dịch thể đồng thời giúp bài tiết các chất chuyển hóa, các chất độc và giữ lại các thành phần năng lượng cho cơ thể.

Máu được lọc tại thận qua cơ chế lọc, tái hấp thu tại các tiểu cầu thận, bao bowman và ống thận. Từ đó loại bỏ các chất độc hại như ure, creatinin..ra khỏi cơ thể, giữ lại các chất cần thiết (protein, glucose, hồng cầu...) cho cơ thể.

Sự điều chỉnh máu tới thận theo các cơ chế gồm:

• Thận tự điều chỉnh để huyết áp động mạch dựa vào các yếu tố nội tại;
• Các yếu tố bên ngoài ảnh hưởng tới dòng máu tới thận như hệ thống thần kinh giao cảm, các receptor của hệ dopaminergic và hệ thống renin- angiotensin.

Khi sử dụng các thuốc trong gây mê hồi sức có thể gây ra những ảnh hưởng tới lưu lượng máu tới thận, qua đó gây ảnh hưởng tới huyết động giảm huyết áp động mạch và ảnh hưởng tới khả năng lọc của cầu thận từ đó giảm lượng nước tiểu. Kéo dài làm suy chức năng của thận và cần theo dõi xử lý kịp thời. Ngoài ra, còn ảnh hưởng tới lượng oxy cung cấp cho tế bào thận.

Các thuốc dùng trong gây mê hồi sức có ảnh hưởng đến thận:

• các thuốc mê hô hấp và một số thuốc để khởi mê làm suy giảm chức năng cơ tim, tụt huyết áp và làm tăng sức cản mạch máu thận ở các mức độ từ vừa đến nặng dẫn đến làm giảm dòng máu đến thận. Sự bài tiết bù trừ bằng việc bài tiết catecholamin gây ra sự tái phân phối máu ở vùng lõi của thận. Phương pháp gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng làm giảm dòng máu đến thận và lượng nước tiểu được bài tiết.
• Một số loại chất độc trong thuốc gây mê giải phóng f ức chế quá trình chuyển hóa của các chất, ảnh hưởng đến khả năng cô đặc nước tiểu và gây ra viêm và hoại tử ở ống lượn gần. Những chất gây mê này có trong thuốc gây mê methoxyflurane giải phóng f gây mức độ thấp.
• N20 nếu gây mê đơn thuần thường sẽ gây thiếu oxy cho tế bào thận.
• Các thuốc nhóm barbiturat làm giảm lượng máu đến thận.
• Các thuốc nhóm morphin làm giảm độ lọc cầu thận, ngoài ra còn gây tăng tiết hormon adh dẫn đến thiểu niệu.
• Các thuốc giãn cơ ít ảnh hưởng lưu lượng máu đến thận nhưng chúng được thải trừ một phần hoặc hoàn toàn ở thận nên khi suy thận phải giảm liều.
• Adrenalin làm co mạch thận gây thiếu máu thận.
• Dopamine: gây giãn động mạch thận, từ đó làm tăng máu đến thận và tăng thải natri, tăng lượng nước tiểu. Nếu liều cao gây ra co mạch thận thiếu máu tới thận.
• Thở máy ở những bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật có thể gây ra rối loạn huyết động, kích thích giao cảm... dẫn đến giảm lượng nước tiểu, giảm bài tiết natri, giảm mức lọc cầu thận.

Thông thường, các thuốc sử dụng để gây mê đều gây ra ảnh hưởng đến chức năng thận, nên ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn cần chú ý. Một số ảnh hưởng của thuốc tới các bệnh nhân suy thận gồm:

• Các thuốc nhóm barbiturat và gây mê tĩnh mạch (propofol): Khi sử dụng thuốc ở các bệnh nhân suy thận cần phảI giảm liều hơn bình thường do có sự nhiễm toan chuyển hóa và thay đổi ở hàng rào máu não.
• Các thuốc nhóm opioid chủ yếu chuyển hóa ở gan nhưng có thể có tác dụng mạnh mẽ và thời gian tác dụng kéo dài ở các bệnh nhân suy thận. Các chất chuyển hóa có hoạt tính của morphin có thể làm kéo dài tác dụng của các thuốc có thể dẫn tới hiện tượng chảy máu.
• Digoxin được đào thải qua nước tiểu nên ở những bệnh nhân suy thận khi sử dụng digoxin có nguy cơ nhiễm độc digoxin.
• Các thuốc catecholamin(noradrenalin, adrenalin, ephedrin) gây ra co mạch thận nên làm giảm dòng máu đến thận. Làm tăng nặng tình trạng suy thận.

Những chú ý khi gây mê hồi sức cho bệnh nhân suy thận:

• Đánh giá và xác định rõ nguyên nhân dẫn tới suy thận, đánh giá mức lọc cầu thận trước khi gây mê;
• Tiền sử các bệnh lý nội khoa như đái tháo đường, tăng huyết áp kèm theo.
• Tình trạng sử dụng các thuốc đang dùng như thuốc điều trị bệnh mạn tính, digitalis...
• Đánh giá các triệu chứng hiện tại đang có như tiểu ít, tiểu nhiều, phù, khó thở...
• Đánh giá chức năng thận chung bằng các xét nghiệm cận lâm sàng. Như đo mức lọc cầu thận, tình trạng protein niệu, các chất điện giải...
• Liều lượng thuốc sử dụng phải được tính toán phù hợp với tình trạng cụ thể của bệnh nhân;
• Theo dõi bệnh nhân trong quá trình gây mê là hết sức quan trọng, cần tập trung vào huyết động của bệnh nhân để đảm bảo thận có sự tưới máu tới hợp lý và duy trì dòng máu đến các tiểu cầu thận.

Sinh lý thận và bệnh lý của thận liên quan rất chặt chẽ với quá trình gây mê hồi sức. Khi sử dụng các thuốc và các phương tiện trong gây mê hồi sức có ảnh hưởng trực tiếp tới sự tưới máu tới thận. Khi có các bệnh lý tại thận việc sử dụng các thuốc cần hết sức thận trọng tránh ảnh hưởng tới chức năng thận.