Tiểu máu: Nguyên nhân, các vấn đề khi tiếp cận và xét nghiệm cận lâm sàng

Bài viết của Bác sĩ chuyên khoa II Phạm Tiến Ngọc - Bác sĩ Cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Tiểu máu là một triệu chứng hay gặp trong nhiều bệnh lý phổ biến do nhiều nguyên nhân khác nhau. Máu trong nước tiểu không phải là tình trạng cấp cứu, nhưng có thể là dấu hiệu của một bệnh lý nghiêm trọng. Do đó, khi có biểu hiện tiểu máu cần đến ngay cơ sở y tế để tìm nguyên nhân và can thiệp kịp thời.

Tiểu máu có thể được phát hiện trong một số trường hợp sau:

• Bệnh nhân có thể phát hiện tình cờ khi thấy màu sắc nước tiểu hồng, đỏ tươi, hay đỏ sậm khi đi tiểu;
• Phát hiện tình cờ qua xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu thấy hồng cầu hay trụ hồng cầu trong nước tiểu;
• Đôi khi phát hiện tiểu máu trong bệnh cảnh bệnh lý thận có tiểu đạm....

2.1. Nguyên nhân tiểu ra máu do cầu thận

Bệnh thận IgA:

• Thường gặp ở nam, trẻ tuổi. Do bất thường globulin miễn dịch IgA, gắn kết với IgA khác thay vì gắn kết với vi trùng.
• Lâm sàng đa dạng: Tiểu máu đại thể hoặc vi thể (đa số), có thể tiểu đạm hoặc không → tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối ( 5-25%).
• Biểu hiện cận lâm sàng: Nồng độ IgA máu tăng, sinh thiết thận lắng đọng IgA ở trung mô cầu thận.
• Hình ảnh vi thể bệnh thận IgA:

Bệnh thận màng đáy mỏng (bao gồm hội chứng Alport):

• Tiểu máu đơn độc, di truyền mang tính gia đình, lành tính, không tiến triển đến suy thận.
• Hình ảnh vi thể bệnh thận màng đáy mỏng:

Hội chứng Alport:

• Do bất thường cấu trúc màng đáy thận: Thiếu collagen type IV, tiểu máu kèm theo điếc, rối loạn thị giác, có tính chất gia đình, dự hậu xấu, diễn tiến đến suy thận.
• Hình ảnh vi thể bệnh thận Alport:

Viêm cầu thận nguyên phát và thứ phát:

• Viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng, xơ hóa cầu thận khu trú, bệnh cầu thận màng, viêm cầu thận do Lupus,...

Các nguyên nhân ngoài cầu thận:

• Ống thận – mô kẽ: Viêm thận mô kẽ do cơ chế dị ứng, bệnh thận do thuốc giảm đau, bệnh thận đa nang, viêm đài bể thận cấp, lao, thải trừ ghép;
• Biểu mô ống thận: Nhiễm trùng tiểu, sỏi, bệnh ác tính, gắng sức, chấn thương, hoại tử nhú thận, bệnh do ký sinh trùng (schistosoma);
• Mạch máu: Rối loạn đông máu, quá liều thuốc kháng đông, huyết khối, thuyên tắc động mạch, dò động tĩnh mạch, hội chứng Nutcracker, huyết khối tĩnh mạch thận;
• Khác: Tăng calci niệu, tăng acid uric, bệnh hồng cầu hình liềm.

Có 4 vấn đề cần xác định khi tiếp cận và chữa bệnh tiểu ra máu như sau:

• Xác định có tiểu máu hay không;
• Đánh giá mức độ;
• Tìm nguồn gốc tiểu máu;
• Xác định nguyên nhân chảy máu.

3.1. Xác định tiểu máu

Qua màu sắc nước tiểu:

• Màu sắc hồng, đỏ tươi hay đỏ sẫm (màu đỏ xá xị). Có thể nhầm lẫn phẩm màu, thuốc, tiểu hemoglobin, tiểu myoglobin...;
• Không xác định chắc chắn.

Que thử dipstick:

• Nhờ hoạt tính men peroxidase xúc tác phản ứng làm chất chỉ thị màu sẽ chuyển thành màu xanh lá cây. Phát hiện khi số lượng HC 15-20.000/ml;
• Có thể nhầm lẫn: hemoglobin, myoglobin...

Soi nước tiểu dưới kính hiển vi:

• Gọi là tiểu máu khi > 5 RBCs / QT 40 hoặc cặn Addis > 5000 RBCs / 1 phút;
• Xác định chắc chắn.

3.2. Lược đồ chẩn đoán

3.3. Đánh giá mức độ tiểu máu

• Tiểu máu đại thể: Màu sắc nước tiểu màu đỏ hoặc sẫm. Tiểu máu khi cặn Addis > 30.000 RBCs / 1 phút;
• Tiểu máu vi thể: Tiểu máu khi > 5 RBCs / QT 40 hoặc cặn Addis > 5000 RBCs / 1 phút.

3.4. Nguồn gốc tiểu máu

• Cầu thận: Tiểu máu vi thể, hồng cầu biến dạng, trụ hồng cầu, không cục máu đông, tiểu đạm > 0,5g/24h, phù, tăng huyết áp, tiểu ít...;
• Ngoài cầu thận: Tiểu máu đại thể, cục máu đông, tế bào biểu mô đường niệu.

Xét nghiệm sinh hóa:

• Gợi ý nguyên nhân có thể do viêm cầu thận: ASO (hậu nhiễm liên cầu trùng), ANA, anti ds DNA (Lupus ); C3, C4 (bệnh cầu thận màng); anti GBM; điện di Hemoglobin (bệnh HC hình liềm); đo canxi niệu; acid uric niệu; xét nghiệm PSA (trong ung thư tiền liệt tuyến); BTA (ung thư bàng quang).

Chỉ định sinh thiết thận trong tiểu máu:

• Tiểu máu kèm suy thận kèm tiểu đạm nhiều, trụ hồng cầu; có bất thường ANA, Ds DNA, C3, C4, nghi ngờ bệnh lý có tính gia đình.

Tầm soát ung thư:

• Bệnh nhân trên 40 tuổi có tiểu máu đại thể, nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần, nghề nghiệp có tiếp xúc hóa chất hoặc chất nhuộm, xạ trị vùng chậu, dùng cyclophosphamide liều cao, lạm dụng thuốc giảm đau, nhiễm schistosoma.

Siêu âm bụng:

• Siêu âm là phương pháp có độ nhạy và đặc hiệu cao, phát hiện sỏi thận, niệu quản, thận ứ nước và một số nguyên nhân khác có thể gây tiểu máu khác như u, viêm,..., đây là phương pháp đơn giản, tiết kiệm chi phí và có thể thực hiện nhiều lần.

KUB (Kidneys- Ureters- Bladder):

• Có thể phát hiện sỏi cản quang ở hệ tiết niệu về hình thể, kích thước, vị trí và số lượng, có thể phát hiện các bất thường khác cản quang trong ổ bụng.

UIV (Urographie intraveineuse):

• Được sử dụng để chụp X- quang hệ tiết niệu như (thận, niệu quản và bàng quang), đây là kỹ thuật chụp thận có thuốc cản quang đường tĩnh mạch.

CT scan bụng, hệ niệu:

• Đây là phương pháp được thực hiện nhanh chóng, không cần tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, có độ nhạy cao với sỏi có kích thước nhỏ, cho phép chẩn đoán các bất thường khác tại hệ niệu và ngoài hệ niệu. Ngoài ra có thể phát hiện được các bất thường hệ niệu như là các dị dạng bẩm sinh, áp xe thận, u thận,...

Lược đồ các cận lâm sàng cần thực hiện trên bệnh nhân tiểu máu:

Tóm lại, tiểu ra máu là triệu chứng của một bệnh lý, nguyên nhân có thể là do sự bất thường của thận hoặc đường tiết niệu. Tiểu máu không phải là một triệu chứng khẩn cấp nhưng là dấu hiệu của bệnh lý nghiêm trọng. Vì vậy, khi thấy hiện tượng máu trong nước tiểu, người bệnh cần đến ngay cơ sở y tế để làm xét nghiệm tìm ra nguyên nhân và có biện pháp điều trị thích hợp.