Bệnh viêm ruột mạn tính – Chẩn đoán và điều trị (Phần 2)

Bài viết được viết bởi ThS.BS Mai Viễn Phương - Bác sĩ nội soi tiêu hóa, Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Hiện nay, điều trị bệnh lý viêm ruột vẫn còn nhiều thách thức, các hướng dẫn chẩn đoán được cập nhật thường xuyên, đòi hỏi sự tuân thủ của bệnh nhân, vì đây là một bệnh lý mãn tính, có tính tái phát.

• Siêu âm bụng: Có thể thấy các dấu hiệu xơ hóa quanh ruột, thành ruột dày đồng tâm, tăng sinh mạch máu
• Chụp CT Scan cắt lớp ruột non với các hình ảnh: Dày thành ruột, từng lớp, đồng tâm, dấu hiệu răng lược (comb sign), hẹp lòng ruột
• MRI ruột non: Cung cấp độ tương phản rất cao về mô mềm, cả ở hình ảnh tĩnh và động, tránh được hiện tượng bức xạ ion hóa
• Xét nghiệm calprotectin trong phân: Đây là protein do bạch cầu trung tính tiết ra, nồng độ tương quan với mức độ viêm đại tràng, đây là xét nghiệm có lợi điểm không xâm nhập, hạn chế nội soi đại tràng
• Nội soi đại tràng: Có giá trị nhất trong chẩn đoán bệnh viêm ruột, cho hình ảnh trực tiếp với các dấu hiệu gợi ý, lấy mẫu mô để sinh thiết...

3.1 Chẩn đoán phân biệt bệnh viêm ruột với các bệnh viêm đại tràng khác

Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thật sự là một thách thức lớn. Những khó khăn trong chẩn đoán phân biệt viêm ruột với viêm đại tràng nhiễm khuẩn:

• Viêm ruột có thể khởi phát cấp tính
• Cấy phân có thể âm tính trong một số trường hợp viêm đại tràng nhiễm khuẩn (do lấy mẫu không đúng kỹ thuật, không đủ xét nghiệm, nhiễm virus, sử dụng kháng sinh...)
• Hình ảnh nội soi không chuyên biệt cho chẩn đoán
• Mô bệnh học cũng không thể kết luận chính xác hoàn toàn hoặc do đọc sai thương tổn (giai đoạn sớm)
• Ngay cả các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa cũng có khi không có kinh nghiệm chẩn đoán
• Nhiễm khuẩn có thể làm khởi phát đợt cấp tính của viêm ruột, đặc biệt là do C. difficile và CMV
• Việc điều trị thử khi chưa có chẩn đoán rõ ràng (kháng sinh, corticoid) có thể làm sai lạc triệu chứng
• Nếu triệu chứng giảm khi sử dụng kháng sinh/ hoặc nghĩ đến tác nhân do giảm tự nhiên và không tái phát nhiễm khuẩn
• Hầu hết viêm ruột đều tái phát trong diễn tiến của bệnh nhưng cũng có nhiều trường hợp chỉ xảy ra ở một giai đoạn

>>Xem thêm: Bệnh viêm ruột và các phổ vi khuẩn đường ruột- Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Để tối ưu hoá điều trị, cần điều trị sớm, điều trị theo phân tầng nguy cơ, hướng đến mục tiêu lui bệnh trên lâm sàng và lui bệnh trên nội soi, theo dõi quá trình điều trị với các biomarker. Đo nồng độ thuốc là một công cụ hiệu quả giúp giải thích các trường hợp không đáp ứng điều trị và định hướng xử trí.

Thuốc chống viêm thường là bước đầu tiên trong điều trị các bệnh viêm ruột. Chúng bao gồm:

• Sulfasalazine (Azulfidine). Sulfasalazine có thể hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng của viêm loét đại tràng, nhưng nó có một số tác dụng phụ, bao gồm buồn nôn, nôn, ợ nóng, tiêu chảy và đau đầu. Không dùng thuốc này nếu bị dị ứng với thuốc sulfa.
• Mesalamine (Tidocol, Rowasa, những loại khác), balsalazide (Colazal) và olsalazine (Dipentum). Những thuốc này thường có tác dụng phụ hơn so với sulfasalazine. Dùng chúng ở dạng viên hoặc sử dụng chúng qua trực tràng, bằng hình thức thụt hoặc nhét, tùy thuộc vào khu vực của đại tràng bị ảnh hưởng bởi viêm loét đại tràng. Bác sĩ có thể chỉ định kết hợp hai hình thức khác nhau, như uống thuốc xổ và hoặc thuốc đạn. Mesalamine có thể làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng ở hơn 90 phần trăm những người có loét đại tràng nhẹ.
• Corticosteroid. Corticosteroid có thể giúp giảm viêm, nhưng chúng có tác dụng phụ rất nhiều, bao gồm tăng cân, lông mặt quá nhiều, huyết áp cao, tiểu đường type 2, loãng xương và tăng tính nhạy cảm của nhiễm trùng. Các bác sĩ thường chỉ sử dụng corticosteroids nếu có bệnh viêm ruột trung bình đến nặng mà không đáp ứng với điều trị khác. Corticosteroid không cho sử dụng lâu dài và thường quy định cho khoảng thời gian 3 - 4 tháng.

Cũng có thể được sử dụng kết hợp với các thuốc khác như một phương tiện để gây thuyên giảm. Ví dụ, corticosteroids có thể được sử dụng với ức chế hệ thống miễn dịch - các corticosteroid có thể gây thuyên giảm, trong khi hệ thống miễn dịch có thể giúp duy trì sự thuyên giảm. Thỉnh thoảng, bác sĩ cũng có thể chỉ định sử dụng ngắn hạn steroid thụt để điều trị bệnh ở đại tràng hoặc trực tràng.

4.1 Ức chế hệ thống miễn dịch

Các thuốc này cũng làm giảm viêm, nhưng mục tiêu là hệ miễn dịch hơn là điều trị nội tại viêm. Vì ức chế miễn dịch có thể hiệu quả trong điều trị viêm loét đại tràng, các nhà khoa học đưa ra giả thuyết thiệt hại cho các mô tiêu hóa là do phản ứng miễn dịch của cơ thể với một virus hoặc vi khuẩn xâm nhập hoặc thậm chí tự nó. Bằng phản ứng ức chế này, viêm cũng giảm. Thuốc ức chế miễn dịch bao gồm:

• Azathioprine (Azasan, Imuran) và mercapxopurine (Purinethol). Bởi vì azathioprine và mercapxopurine tác dụng chậm - ba tháng hoặc lâu hơn để bắt đầu tác dụng, đôi khi ban đầu kết hợp với corticosteroid, nhưng về sau có vẻ tạo ra lợi ích riêng của nó.
• Các tác dụng phụ có thể bao gồm các phản ứng dị ứng, suy tủy xương, nhiễm trùng, viêm gan và tuyến tụy. Cũng có một số nguy cơ phát triển bệnh ung thư với các loại thuốc này. Nếu đang dùng một trong các loại thuốc này, sẽ cần phải theo dõi chặt chẽ với bác sĩ và kiểm tra máu thường xuyên để tìm kiếm các tác dụng phụ. Nếu đã bị ung thư, thảo luận với bác sĩ trước khi bắt đầu những loại thuốc này.

• Cyclosporine (Gengraf, Neoral, Sandimmune). Thuốc này thường dành cho những người không đáp ứng tốt với thuốc khác hoặc những người phải đối mặt với phẫu thuật do viêm loét nặng. Trong một số trường hợp, cyclosporin có thể được sử dụng để trì hoãn phẫu thuật cho đến khi đủ khỏe để trải qua các thủ tục, trong những người khác, nó được sử dụng để kiểm soát các dấu hiệu và triệu chứng cho đến khi thuốc khác bắt đầu tác dụng. Cyclosporine bắt đầu tác dụng trong 1-2 tuần, nhưng bởi vì nó có tiềm năng cho các hiệu ứng phụ nghiêm trọng, trong đó có tổn thương thận và nhiễm trùng gây tử vong, nói chuyện với bác sĩ về những rủi ro và lợi ích của điều trị. Ngoài ra còn có một số nguy cơ của bệnh ung thư với các loại thuốc này, vì vậy hãy để bác sĩ biết nếu đã từng bị ung thư.
• Infliximab (Remicade). Thuốc này đặc biệt cho những người bị viêm đại tràng loét trung bình đến nặng không đáp ứng hoặc không thể chịu đựng được điều trị khác. Nó hoạt động bằng cách vô hiệu hóa một protein được sản xuất bởi hệ thống miễn dịch được biết đến như yếu tố hoại tử khối u (TNF). Infliximab nhận diện TNF trong máu và loại bỏ nó trước khi nó gây ra viêm nhiễm ở đường ruột.

Một số người bị suy tim, người bị bệnh đa xơ cứng, và những người có bệnh ung thư hoặc có tiền sử mắc bệnh ung thư không thể dùng infliximab. Thuốc có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là bệnh lao và kích hoạt viêm gan siêu vi, có thể làm tăng nguy cơ các vấn đề về máu và ung thư. Cần phải có thử nghiệm trên da cho bệnh lao trước khi dùng infliximab.

Ngoài ra, vì có chứa protein infliximab chuột, nó có thể gây ra phản ứng dị ứng nghiêm trọng ở một số người - những phản ứng có thể chậm trong ngày đến vài tuần sau khi bắt đầu điều trị. Khi bắt đầu, infliximab thường tiếp tục như điều trị dài hạn.

4.2 Miếng dán Nicotine

Những miếng dán da - cùng loại được sử dụng để bỏ hút thuốc lá - dường như cung cấp cứu trợ ngắn hạn cho viêm loét đại tràng nhẹ cho một số người. Các miếng dán nicotine không rõ ràng chính xác tác dụng thế nào, và bằng chứng mà nó cung cấp hiệu quả tốt hơn so với phương pháp điều trị khác là tranh chấp giữa các nhà nghiên cứu.

Người bệnh cần nói chuyện với bác sĩ trước khi cố gắng điều trị. Một điều rõ ràng, tuy nhiên, những rủi ro sức khỏe tổng thể từ hút thuốc lá lớn hơn nhiều so bất kỳ lợi ích tiềm năng mà nicotine có thể cung cấp, do đó, không bắt đầu hút thuốc để điều trị viêm loét đại tràng.

4.3 Các thuốc khác

Ngoài ra, để kiểm soát tình trạng viêm, một số loại thuốc có thể giúp làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của viêm loét đại tràng, bác sĩ có thể đề nghị một hoặc nhiều điều sau đây:

• Thuốc kháng sinh. Những người có viêm loét đại tràng sốt có thể sẽ được cho thuốc kháng sinh để giúp ngăn ngừa hoặc kiểm soát lây nhiễm.
• Chống tiêu chảy. Bổ sung chất xơ như bột psyllium (Metamucil) hoặc methylcellulose (Citrucel) có thể giúp làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh tiêu chảy nhẹ đến trung bình. Đối với tiêu chảy nặng hơn, loperamide (Imodium) có thể hiệu quả. Tuy nhiên, sử dụng thuốc chống tiêu chảy, thận trọng, bởi vì chúng làm tăng nguy cơ megacolon.
• Bổ sung sắt. Nếu có chảy máu đường ruột mãn tính, có thể phát triển bệnh thiếu máu thiếu sắt. Việc bổ sung sắt có thể giúp khôi phục lại mức độ sắt bình thường và giảm thiếu máu.

4.4 Phẫu thuật

Nếu chế độ ăn uống và lối sống thay đổi, điều trị bằng thuốc hoặc phương pháp điều trị khác không làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng, bác sĩ có thể đề nghị phẫu thuật.

Phẫu thuật thường có thể loại bỏ viêm loét đại tràng. Nhưng đó thường có nghĩa là loại bỏ toàn bộ đại tràng và trực tràng (proctocolectomy). Sau khi phẫu thuật này, sẽ đeo chiếc túi nhỏ qua một lỗ trên bụng (ileostomy) để thu thập phân.

Tuy nhiên, một thủ tục gọi là ileoanal giúp loại bỏ sự cần thiết phải mang một chiếc túi. Thay vào đó, bác sĩ phẫu thuật tạo ra một túi từ cuối của ruột non. Bao da này sau đó được gắn trực tiếp vào hậu môn. Điều này cho phép trục xuất chất thải nhiều hơn bình thường, mặc dù có thể phải đi tiêu nhiều hơn, thường xuyên chảy dịch hay chảy nước bởi vì không có đại tràng hấp thụ nước.

Nếu có phẫu thuật, hãy hỏi bác sĩ về ileostomy hoặc ileoanal cho phù hợp. Từ 25 đến 40 phần trăm những người có viêm loét đại tràng cuối cùng cần phải phẫu thuật.

4.5 Mang thai

Phụ nữ với viêm loét đại tràng thường có thể có thai thành công, đặc biệt là nếu họ có thể giữ cho bệnh thuyên giảm trong thời gian mang thai. Có sự tăng nhẹ nguy cơ sinh non và trẻ sơ sinh có trọng lượng khi sinh thấp. Lý tưởng nhất, sẽ có thai khi bệnh thuyên giảm.

Một số thuốc có thể không được chỉ định để sử dụng trong thai kỳ, đặc biệt là trong ba tháng đầu, và những ảnh hưởng của một số thuốc có thể kéo dài sau khi ngăn chặn chúng.

Hãy nói chuyện với bác sĩ về cách tốt nhất để quản lý bệnh trước khi thụ thai. Nếu ngừng thuốc nhất định, tác động của chúng có thể kéo dài. Người ta ước tính rằng nguy cơ viêm loét đại tràng truyền qua cho con cái nếu đối tác không có viêm loét đại tràng là ít hơn 5 phần trăm.

Tại Bệnh viện Vinmec, việc thực hiện chẩn đoán thông qua nội soi đại tràng với máy nội soi Olympus CV 190, với chức năng NBI (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương viêm loét ở đại tràng.