Điều trị viêm thực quản bạch cầu ái toan

Bài viết được viết bởi ThS.BS Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Viêm thực quản do bạch cầu ái toan (VTQDBCAT) là tình trạng thâm nhiễm bạch cầu ái toan tại thực quản gây ra các triệu chứng lâm sàng. Điều trị viêm thực quản do bạch cầu ái toan rất phức tạp, phải kết hợp nhiều yếu tố.

Mục tiêu điều trị VTQDBCAT gồm:

• Giảm và hết triệu chứng.
• Cải thiện chất lượng sống.
• Ngăn ngừa biến chứng.
• Dự phòng tái phát.

Hiểu rõ tiến triển bệnh của từng trường hợp rất quan trọng. Với những bệnh nhân mới tiến triển, tổn thương còn khu trú, điều trị ngắn hạn và theo dõi sau điều trị là phù hợp trong khi những bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán bệnh đã thành mạn tính hoặc có biến chứng, việc can thiệp sớm và duy trì điều trị cần được đặt ra.

Trong quá trình điều trị, theo dõi đáp ứng dựa vào những tiêu chí nào hiện vẫn còn tranh cãi. Cho đến nay trong hầu hết các nghiên cứu, đáp ứng điều trị chủ yếu vẫn dựa trên sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và giảm số lượng BCAT.

Tuy nhiên cải thiện triệu chứng của bệnh nhân khi có nuốt nghẹn hoặc nuốt khó không dễ để đánh giá vì bản thân người bệnh có thể thay đổi chế độ ăn hoặc có những bệnh nhân triệu chứng nặng lên theo từng đợt. Do vậy còn cần phối hợp thêm với sự thay đổi hình ảnh trên nội soi và mô bệnh học.

Theo khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Mỹ năm 2013, đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học được định nghĩa là khi số lượng BCAT nhỏ hơn hoặc bằng 6 tế bào/ quang trường hoặc giảm > 90% số lượng BCAT.

Hầu hết các nghiên cứu sử dụng số lượng BCAT nhiều nhất đếm được, một số sử dụng giá trị trung bình. Ngoài ra cần lưu ý đến các đặc điểm khác liên quan đến tổn thương viêm của mô như tăng sinh vùng nền, xơ hóa lớp dưới biểu mô...

Việc phát triển các thang điểm phân loại mức độ nặng trên nội soi và mô bệnh học được kỳ vọng sẽ đem đến các công cụ hữu hiệu để theo dõi đáp ứng sau điều trị.

Hiện tại theo khuyến cáo của Hội Tiêu hóa châu Âu năm 2017, các phương thức điều trị ban đầu được lựa chọn bao gồm thuốc ức chế bơm Proton, Steroid tại chỗ và chế độ ăn. Nếu không cải thiện cả về triệu chứng lâm sàng và mô bệnh học, có thể đổi sang phương pháp điều trị khá. Với những bệnh nhân có tổn thương hẹp hoặc vòng xơ thực quản nên cân nhắc đến tiến hành nong thực quản.

Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng để bác sĩ xem xét và thảo luận với người bệnh trước khi quyết định điều trị. Thời điểm đánh giá tác dụng của thuốc/chế độ ăn trung bình 6-12 tuần.

3.1.Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Từ năm 2006 - 2010, một vài nghiên cứu hồi cứu đã nhấn mạnh sự đáp ứng cả về triệu chứng lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh nhân VTQDBCAT khi điều trị PPI.

Đến năm 2011, nghiên cứu tiến cứu đầu tiên với số lượng bệnh nhân lớn ghi nhận tỷ lệ đáp ứng với PP sau 8 tuần điều trị là 50% trong đó tỉ lệ đáp ứng về mặt mô bệnh học là 80%.

Tiếp theo đó, một vài nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tiếp tục chứng minh tỉ lệ đáp ứng với PPI dao động từ 33 - 36% với tỉ lệ đáp ứng về mặt mô bệnh học được định nghĩa là khi số lượng BCAT từ 5-7 tế bào vi trường.

Một phân tích gộp gồm 33 nghiên cứu với 619 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ đáp ứng về mặt mô bệnh học (<15 BCAT/quang trường) là 50,5% và cải thiện triệu chứng là 60,8%. Không có sự khác biệt về tuổi bệnh nhân và loại PPI sử dụng tuy nhiên có về sử dụng liều 2 lần/ngày cho đáp ứng tốt hơn 1 lần/ngày vì vậy liều khuyến cáo ở người lớn ví dụ như đối với omeprazole liều dùng là 20 - 40 mg hai lần/ngày hoặc tương đương.

Thời gian sử cung PPI để sau đó đánh giá lại là 8 tuần. Khi ngừng điều trị, các triệu chứng lâm sàng hoặc tình trạng tăng BCAT ở thực quản có thể xuất hiện lại sau 3-6 tháng.

Tuy nhiên, việc điều trị lâu dài hoặc duy trì thuốc với liều như thế nào là tốt nhất hiện vẫn chưa có nhiều dữ liệu do vậy trên thực tế lâm sàng, nhiều bác sĩ lựa chọn giải pháp sử dụng liều thấp nhất duy trì được hiệu quả điều trị. Một nghiên cứu đa trung tâm theo dõi trên 75 bệnh nhân người lớn được điều trị PPI cho thấy tất cả những bệnh nhân đột ngột ngừng sử dụng PPI đều bị tái phát cả trên lâm sàng lẫn mô bệnh học.

Phần lớn bệnh nhân sẽ duy trì được đáp ứng sau ít nhất một năm khi từ từ giảm xuống liều PPI tối thiểu có hiệu quả. Một số bệnh nhân khi giảm liều gặp tình trạng tái phát sẽ được nâng liều trở lại. Các dữ liệu theo dõi với thời gian trên 1 năm hiện vẫn chưa có.

3.2. Steroid toàn thân

Trong cơ chế bệnh sinh của VTQDBCAT, các chất trung gian hóa học gây phản ứng viêm từ việc hoạt hóa BCAT đóng vai trò trung tâm trong hình thành các tổn thương trên niêm mạc thực quản dẫn đến tình trạng viêm mạn tính. Việc sử dụng corticosteroid trong điều trị các bệnh lý hoặc tình trạng viêm do tăng BCAT đã chứng minh được hiệu quả trong nhiều bệnh lý. Liacouras và cộng sự là nhóm tác giả đầu tiên khẳng định hiệu quả của việc điều trị steroid đường toàn thân ở nhóm bệnh nhi mắc VTQDBCAT và sau đó đã bắt đầu có các dữ liệu trên người lớn chứng minh hiệu quả.

Tuy nhiên, khi ngừng sử dụng bệnh nhân sẽ tái phát triệu chứng dẫn đến việc phải sử dụng trong một thời gian dài đi kèm với một loạt tác dụng không mong muốn. Đồng thuận năm 2007 khuyến cáo chỉ sử dụng corticosteroid đường toàn thân cho những bệnh nhân cần giảm nhanh triệu chứng cấp tính như nuốt khó mức độ nặng, giảm cân nhiều, hẹp thực quản có nguy cơ thủng khi nong thực quản. Liều được sử dụng là 1 - 2mg/kg/ngày với liều tối đa là 60mg/ngày sau đó giảm dần liều.

Tuy nhiên đến đồng thuận năm 2017 của Hội Tiêu hóa Mỹ, steroid đường toàn thân không còn được khuyến cáo trong điều trị da hiệu quả tương đương với steroid tại chỗ trong khi tác dụng không mong muốn nhiều hơn hẳn.

3.3. Steroid tại chỗ

Cho đến nay đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở cả trẻ em và người lớn chứng minh hiệu quả của việc sử dụng steroid tại chỗ kể cả về mặt mô bệnh học và cải thiện triệu chứng lâm sàng. Có thể sử dụng fluticasone hoặc budesonide với thời gian từ 2 - 12 tuần đường hít hoặc uống dạng viên, dạng hỗn dịch.

Đồng thuận năm 2017 đã đưa ra liều khuyến cáo sử dụng khi bắt đầu điều trị hoặc để duy trì đáp ứng cho cả người lớn và trẻ em. Khi sử dụng đường hít, cần hướng dẫn bệnh nhân nhịn thở.

Bệnh nhân nên nhịn ăn ít nhất 30 - 60 phút sau khi sử dụng thuốc để hạn chế trôi thuốc xuống dạ dày. Về tác dụng không mong muốn, cho đến nay chỉ chủ yếu ghi nhận tình trạng nhiễm nấm Candida với tỉ lệ chưa đến 10% và không có sự khác biệt tỉ lệ này giữa nhóm sử dụng đường hít hoặc đường uống.

3.4. Các thuốc khác

Cho đến nay, chưa có nhiều dữ liệu về hiệu quả của azathioprine và mercaptopurin trong điều trị VTQDBCAT. Một vài thuốc chống dị ứng sử dụng trong điều trị viêm mũi dị ứng và hen không chứng minh được sự cải thiện về triệu chứng lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân VTQDBCAT.Montelukast, chất đối kháng thụ thể leukotriene D4 có thể giúp cải thiện triệu chứng nhưng không đạt được sự cải thiện về mô bệnh học và không duy trì được sự lui bệnh khi ngừng sử dụng steroid tại chỗ. Các thuốc sinh học như kháng thể kháng-IL5 (mepolizumab, reslizumab), kháng thể kháng-lgE, kháng-TNFa đều chưa cho thấy hiệu quả thật sự trên cả đáp ứng lâm sàng lẫn mô bệnh học.

Tài liệu tham khảo:

1. Đào Văn Long, Đào Việt Hằng. Bệnh lý tự miễn dị ứng đường tiêu hoá. Nhà Xuất Bản Y học.
2. Lucendo AJ, Molina - Infante J, Arias Á và cộng sự (2017). Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J,5(3): 335-58.
3. Kinoshita Y, Ishimura N, Oshima N và cộng sự (2015). Systematic review: Eosinophilic esophagitis in Asian countries. World J Gastroenterol, 21 (27): 8433-40.
4. Strammann A, Bussmann C, Zuber M, Vanndni S, Simon HU, Schoepfer A. Eo-semophilic esophagitis:analysis of food impection and perforation in 251 adolescent and adult patien clin Gastroen – terol Hepatol 2008; 6:598-600.