Trào ngược dạ dày - thực quản và bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Bài viết được viết bởi ThS.BS Nguyễn Ngọc Khánh - Trưởng Đơn nguyên Ngoại tiêu hóa - Tiết niệu - Phẫu thuật Robot & Ngoại Nhi, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.

Bài viết nhằm mục đích đưa những thông tin cơ bản đến khách hàng về khái niệm bệnh trào ngược dạ dày-thực quản, biểu hiện bệnh, các nguy cơ do bệnh mang lại, phòng tránh và điều trị.

Trào ngược dạ dày thực quản là một hiện tượng sinh lý bình thường được hầu hết mọi người trải qua, đặc biệt là sau bữa ăn.

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) xảy ra khi lượng dịch dạ dày trào ngược lên thực quản vượt quá giới hạn bình thường, gây ra các triệu chứng có hoặc không kèm theo tổn thương niêm mạc thực quản.

Bệnh nhân bị GERD có thể biểu hiện các triệu chứng điển hình và không điển hình. Các triệu chứng điển hình bao gồm: ợ nóng, trào ngược và khó nuốt. Các triệu chứng không điển hình bao gồm: đau ngực không do tim, hen, viêm phổi, khàn giọng và ho sặc do hít dịch.

25-40% người Mỹ trưởng thành khỏe mạnh có triệu chứng GERD biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là ợ nóng (pyrosis) ít nhất một tháng một lần. 7-10% người trưởng thành gặp phải các triệu chứng đó hàng ngày.

GERD là một bệnh phổ biến với tỷ lệ lưu hành cao. Thống kê tỷ lệ mắc GERD dao động từ 18,1% đến 27,8% ở Bắc Mỹ, 8,8% đến 25,9% ở châu Âu, 2,5% đến 7,8% ở Đông Á, 8,7% đến 33,1% ở Trung Đông, 11,6% ở Trung Đông Úc và 23,0% ở Nam Mỹ.

Ở hầu hết mọi người, các cơ chế bảo vệ nội tại hoặc sẽ hạn chế lượng chất có hại vào thực quản hoặc nhanh chóng làm sạch nó khỏi thực quản nên các triệu chứng và kích thích niêm mạc thực quản được giảm thiểu (ví dụ cho cơ chế này là cơ thắt dưới và hoạt động nhu động của thực quản). Khi các cơ chế bảo vệ bị khiếm khuyết hoặc trở nên quá tải thực quản bị ngập trong dịch axit hoặc mật trong thời gian dài, lúc đó xuất hiện bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD).

Bệnh nhân GERD biểu hiện triệu chứng khác nhau, điển hình và không điển hình.

• Các triệu chứng điển hình (thực quản) bao gồm:
  • Ợ nóng
  • Trào ngược
  • Khó nuốt
• Các triệu chứng không điển hình (ngoài thực quản) bao gồm:
  • Đau ngực (không do bệnh tim mạch)
  • Hen suyễn
  • Viêm phổi
  • Khàn giọng
  • Ho, sặc

Bệnh nhân thường có nhiều đợt trào ngược hàng ngày biểu hiện dưới các hình thức như nóng sau xương ức, ợ chua, ho sặc vào ban đêm, viêm phổi, co thắt phế quản, viêm thanh quản, thay đổi giọng nói. Ngoài ra, bằng chứng khách quan về tổn thương thực quản có thể thấy trên nội soi thực quản biểu hiện bằng các mức độ viêm thực quản.

Các xét nghiệm ít có tác dụng trong việc chẩn đoán GERD. Đo hoạt động thực quản và theo dõi pH được coi là cần thiết trước khi thực hiện phẫu thuật chống trào ngược. Nội soi cho thấy 50% bệnh nhân không bị viêm thực quản. Cách duy nhất để xác định xem có trào ngược bất thường hay không và nếu các triệu chứng thực sự gây ra bởi trào ngược dạ dày thực quản là qua theo dõi pH.

Co thắt tâm vị (Achalasia) có thể biểu hiện bằng ợ nóng. Chỉ có thể đo hoạt động thực quản và theo dõi pH để phân biệt achalasia với GERD. Điều trị hoàn toàn khác nhau với 2 bệnh này.

GERD được điều trị từng bước dựa trên sự điều chỉnh lối sống, kiểm soát bài tiết dạ dày bằng điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.

Giải phẫu của thực quản, dạ dày và phần chuyển tiếp thực quản-dạ dày là rất quan trọng trong sự hiểu biết về sinh bệnh học của trào ngược.

Thực quản được chia thành 3 phần: cổ, ngực và bụng. Thành thực quản được tạo thành bởi các lớp cơ dọc bên ngoài và vòng bên trong. Phần ba gần nhất của thực quản là cơ vân, chuyển sang cơ trơn ở hai phần xa. Thực quản gần có chứa cơ thắt thực quản trên (UES).

Khi thực quản ngực đi vào ổ bụng qua lỗ hoành, nó trở thành thực quản bụng.

Phần chuyển tiếp nằm trong bụng cùng với phình vị tạo thành góc His. Góc His và chiều dài của thực quản bụng đều góp phần vào việc đóng thực quản bình thường khi áp lực nội mạc và trong ổ bụng cao.

Cơ thắt thực quản dưới, hay chính xác hơn là vùng áp suất cao thực quản (high-pressure zone), là phần xa nhất của thực quản (3-5 cm ở người lớn). Việc duy trì vùng áp suất cao trong ổ bụng đầy đủ là rất quan trọng trong việc ngăn ngừa GERD.

GERD do sự khuyết thiếu của một hoặc nhiều đặc điểm giải phẫu này. Điều trị phẫu thuật đúng đòi hỏi phải đánh giá đầy đủ trước và trong phẫu thuật và sửa chữa tất cả các điểm khiếm khuyết đó.

Theo sơ đồ, thực quản, cơ thắt thực quản dưới (LES) và dạ dày có thể được hình dung như một ống nước đơn giản. Thực quản có chức năng như một bơm, LES như một van và dạ dày như một bể chứa. GERD có thể từ bất kỳ thành phần nào của hệ thống. Khả năng vận động thực quản kém làm giảm độ thanh thải của axit. LES rối loạn chức năng cho phép trào ngược một lượng lớn dịch dạ dày. Ứ dịch dạ dày đều dẫn đến GERD. Xác định thành phần nào trong số những thành phần này bị khiếm khuyết để áp dụng liệu pháp điều trị hiệu quả.

4.1 Thoát vị hoành

Khi thảo luận về các cơ chế cho GERD, vấn đề thoát vị hoành phải được đề cập. Thoát vị hiatal có thể thấy thường xuyên ở bệnh nhân mắc bệnh trào ngược; tuy nhiên, nó đã được chứng minh rằng không phải tất cả các bệnh nhân bị thoát vị hiatal đều có trào ngược triệu chứng.

4.2 Béo phì là yếu tố góp phần

Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng GERD rất phổ biến ở những bệnh nhân béo phì và chỉ số khối cơ thể cao (BMI)

Nếu không được kiểm soát, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, có thể dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng bao gồm viêm thực quản, thực quản Barrett, hẹp thực quản và ung thư thực quản.

5.1 Viêm thực quản

Khi axit dạ dày liên tục tiếp xúc với niêm mạc thực quản, nó gây ra viêm, có thể bao gồm xói mòn hoặc loét. Viêm thực quản có thể gây ra các triệu chứng như ợ nóng, đau ngực, khó nuốt hoặc chảy máu.

5.2 Thực quản của Barrett

Thực quản Barrett chiếm khoảng 10% người bị GERD kéo dài. Đó là một yếu tố nguy cơ ung thư thực quản. Tổn thương do trào ngược axit có thể gây ra những thay đổi bất thường trong niêm mạc thực quản. Các tế bào lát bình thường của thực quản được thay thế bằng một loại tế bất thường khác. Những tế bào bất thường này tương tự như những tế bào thường thấy trong niêm mạc ruột non.

Những người bị ợ nóng trong nhiều năm có thể có nguy cơ mắc bệnh thực quản Barrett. Thực quản Barrett thường gặp ở những người tuổi trung niên trở lên. Nam nhiều hơn nữ.

Thực quản của Barrett được chẩn đoán bằng nội soi để đánh giá niêm mạc thực quản và lấy sinh thiết để kiểm tra. Các chuyên gia khuyên nên nội soi để kiểm tra thực quản Barrett ở những người có yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như ợ nóng kéo dài (hơn 10 năm), chủng tộc da trắng, giới tính nam và thừa cân. Sàng lọc Barrett, không được khuyến cáo cho dân số chung.

Mặc dù không phổ biến, thực quản Barrett có thể dẫn đến ung thư thực quản. Do nguy cơ ung thư, những người mắc bệnh thực quản Barrett thường được kiểm tra thường xuyên bằng nội soi.

Mục tiêu điều trị của thực quản Barrett là ngăn ngừa tổn thương thêm bằng cách ngăn chặn trào ngược axit từ dạ dày. Các thuốc ức chế bơm Proton như Omeprazole®, Nexium®, Protonix®, Prevacid®, Prilosec®, và Aciphex® và các loại khác là thuốc điều trị chính. Những loại thuốc này làm giảm lượng axit do dạ dày sản xuất. Ở một số bệnh nhân, phẫu thuật tăng cường sức mạnh cơ thắt hoặc "van" giữa thực quản và dạ dày là lựa chọn để ngăn ngừa trào ngược.

5.3 Hẹp thực quản

Niêm mạc thực quản bị tổn thương trở thành sẹo, gây hẹp thực quản. Những tổn thương này cản trở thức ăn và chất lỏng đến dạ dày.

5.4 Ung thư thực quản

Ung thư bắt đầu trong thực quản được chia thành hai loại chính:

• Ung thư biểu mô tế bào vảy: Ung thư này thường ở phần trên và giữa của thực quản. Các yếu tố nguy cơ là hút thuốc và rượu mạnh.
• Adenocarcinoma: Loại ung thư này thường ở phần dưới của thực quản. Nó có thể phát sinh từ thực quản Barrett.

Ung thư thực quản, ở giai đoạn đầu, thường không có triệu chứng. Khó nuốt là triệu chứng phổ biến nhất của ung thư thực quản. Khi ung thư phát triển, nó thu hẹp việc mở thực quản, khiến việc nuốt trở nên khó khăn và/hoặc đau đớn.

Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng GERD điển hình được điều trị theo kinh nghiệm bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) và không trải qua xét nghiệm chẩn đoán. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có các triệu chứng báo động như khó nuốt, nuốt đau (odynophagia), chán ăn, sụt cân và chảy máu đường tiêu hóa trên, cần thăm khám với nội soi tiêu hóa trên.

6.1 Các phương thức điều trị hiện có cho bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Thay đổi lối sống:

Thuốc:

Phẫu thuật:

Nội soi can thiệp:

6.2 Điều trị cho bệnh trào ngược dạ dày thực quản vào ban đêm

• Tránh ăn gần giờ ngủ (3h)
• Kê cao đầu giường
• Tránh nằm nghiêng phải
• Tắt đèn khi đi ngủ, tránh bị xáo trộn giấc ngủ
• Điều trị bằng thuốc ức chế bơm Proton (PPI) trước bữa tối nếu triệu chứng chủ yếu vào ban đêm
• Chia liều PPI thành sáng, tối trước bữa ăn
• Thêm: nhóm thuốc kháng H2, Carafate; Gaviscon...trước khi ngủ
• cân nhắc liệu pháp không y học

6.3 Các thuốc PPI hiện có

• Omeprazole
• Esomeprazole
• Lansoprazole
• Rebaprazole
• Dexlanprazole
• Omeprazole với Sodium bicarbonate

6.4 Các bước tối ưu hóa điều trị thuốc PPI

• Thay đổi lối sống
• Tuân thủ
• Liều thuốc và thời gian
• Chia liều PPI
• Đổi thuốc PPI

Ợ nóng dai dẳng được định nghĩa là triệu chứng trào ngược dịch dạ dày không đáp ứng với liều gấp đôi PPI trong ít nhất 8 tuần. Điều trị ợ nóng dai dẳng thành công phụ thuộc vào cơ chế gây bệnh.

Thường được dành riêng cho bệnh nhân bị biến chứng trào ngược như viêm thực quản tái phát hoặc khó chữa, hẹp, thực quản Barrett, "triệu chứng trào ngược" dai dẳng mặc dù đã điều trị ức chế axit hoặc hen. Bệnh nhân không thể dung nạp thuốc, không tuân thủ điều trị bằng thuốc, hoặc phụ thuộc vào thuốc và không muốn dùng thuốc suốt đời.

Phẫu thuật Nissen fundoplication

Có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi hoặc robot. Phẫu thật dùng phình vị lớn dạ dày cuộn tạo van chống trào ngược.

Phẫu thuật đặt vòng nam châm Linx

Có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi hoặc robot. Phẫu thuật dùng vòng nam châm, đặt ôm quanh phần thấp thực quản tăng cường sức mạnh của cơ thắt thực quản.

Trường hợp bệnh trào ngược làm bạn khó chịu nhiều, lâu ngày không khỏi hoặc xuất hiện các dấu hiệu như khó nuốt, nuốt nghẹn, đau âm ỉ, bạn cần đến ngay với bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa để được can thiệp điều trị kịp thời.