Bít lỗ thông liên thất và liên nhĩ

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Cao Thanh Tâm - Bác sĩ Nội tim mạch - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Thông liên thất và thông liên nhĩ là các bệnh tim bẩm sinh thường gặp. Nếu không điều trị sớm, các bệnh này có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm, đe dọa tới tính mạng bệnh nhân. Hiện nay, phương pháp điều trị đang được áp dụng phổ biến cho 2 bệnh lý này là bít lỗ thông liên thất và liên nhĩ.

Thông liên thất là bệnh lý tim bẩm sinh thường gặp, chiếm khoảng 20% các bệnh tim bẩm sinh. Biến chứng lâu dài của bệnh gồm: Tăng áp động mạch phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ. Để điều trị, bác sĩ chỉ định thực hiện kỹ thuật đóng lỗ thông liên thất bằng dụng cụ nhằm sửa chữa khiếm khuyết này, giúp sinh lý dòng máu trong tim trở lại bình thường. Đây là kỹ thuật bít lỗ thông liên thất.

Thông liên nhĩ là bệnh tim bẩm sinh thường gặp. Trong số các thể thông liên nhĩ, thông liên nhĩ lỗ thứ phát là thường gặp nhất. Việc điều trị bệnh chủ yếu là bít lỗ thông liên nhĩ cho các trường hợp bị thông liên nhĩ kiểu lỗ thông thứ phát, cho phép điều trị bệnh triệt để mà không cần phẫu thuật.

Hiện nay, bít lỗ thông liên thất và liên nhĩ là phương pháp điều trị tim bẩm sinh có tính hiệu quả và có độ an toàn cao.

2.1 Chỉ định

• Thông liên thất quanh màng hoặc thông liên thất phần cơ;
• Bệnh nhân tiền sử có viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn;
• Thông liên thất có ảnh hưởng tới huyết động;
• Có lỗ thông liên thất với shunt trái-phải đáng kể, giãn buồng thất trái, tăng đường kính cuối tâm trương thất trái so với diện tích cơ thể và lứa tuổi;
• Không đi kèm các tổn thương khác cần phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể như hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp dưới van động mạch chủ;
• Nếu là thông liên thất quanh màng thì lỗ thông không lớn hơn 10mm, gờ phía động mạch chủ còn trên 3mm, không kèm theo phình vách quá lớn.

2.2 Chống chỉ định

• Phụ nữ đang mang thai;
• Người có rối loạn về đông máu, chảy máu;
• Siêu âm hoặc Doppler tim phát hiện có tình trạng sùi trong buồng tim, các mạch máu hoặc shunt qua thông liên thất là shunt phải - trái;
• Đang mắc một bệnh nặng hoặc bệnh cấp tính khác;
• Bệnh nhân bị dị ứng với thuốc cản quang;
• Trẻ cân nặng dưới 5kg;
• Người có các bất thường nghiêm trọng về giải phẫu lồng ngực hoặc cột sống;
• Bệnh nhân không đồng ý bít lỗ thông liên thất bằng dụng cụ;
• Với trường hợp bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi quá cao, chống chỉ định bít lỗ thông nếu sức cản của phổi vượt quá 7 đơn vị Wood hoặc Rp/Rs > 0.5.

2.3 Chuẩn bị thực hiện

• Nhân sự thực hiện: 2 bác sĩ và 2 kỹ thuật viên chuyên ngành tim mạch can thiệp;
• Dụng cụ: Bàn để dụng cụ, gạc vô khuẩn, bơm các cỡ, dụng cụ 3 chạc, bộ dụng cụ mở đường vào động mạch và tĩnh mạch, các loại ống thông, dụng cụ bít thông liên thất, hệ thống đưa dụng cụ, Guidewire (dây dẫn),...;
• Bệnh nhân: Được giải thích về thủ thuật, đồng ý làm thủ thuật, ký vào biên bản cam kết; bệnh nhân là trẻ em cần được gây mê nội khí quản nên cần chuẩn bị chu đáo như trước khi phẫu thuật; bệnh nhân trên 12 tuổi có thể tiến hành thủ thuật bằng cách gây tê tại chỗ; bệnh nhân nhỏ tuổi cần gây ngủ phối hợp với sử dụng thuốc giảm đau trong quá trình thực hiện;
• Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị hồ sơ đầy đủ theo quy định.

2.4 Tiến hành bít lỗ thông liên thất

• Sát trùng da rộng xung quanh vị trí tạo đường vào mạch máu;
• Mở đường đi vào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi phải;
• Chụp buồng thất trái đúng kỹ thuật nhằm xác định chính xác kích thước, hình thái của lỗ thông liên thất, khoảng cách tới van động mạch chủ, các tổn thương phối hợp như hở van 2 lá, phình vách thất,...;
• Đo kích thước của lỗ thông liên thất bằng 2 phương pháp trên phim chụp mạch và siêu âm tim trong quá trình thực hiện thủ thuật để từ đó có thể quyết định loại dụng cụ, kích thước dụng cụ sử dụng;
• Đưa ống thông vào vị trí thích hợp rồi cho dụng cụ bít thông liên thất vào trong ống thông. Dụng cụ sẽ được kéo về phía van động mạch chủ và thận trọng kéo xuống thất trái;
• Tiếp tục kéo dụng cụ về phía vách liên thất cho tới khi dụng cụ ép chặt vào mặt trái của vách. Lúc này, cần chụp buồng thất trái đúng kỹ thuật, có thể kết hợp siêu âm để chắc chắn dụng cụ bít lỗ thông liên thất đã nằm đúng vị trí;
• Sau khi chắc chắn cánh trái của dụng cụ phủ hết mặt trái của lỗ thông liên thất thì mở nốt cánh phải bằng cách tiếp tục kéo ống thông lại, đẩy dụng cụ ra;
• Siêu âm tim kiểm tra và chụp buồng thất trái, đảm bảo không còn shunt;
• Giải phóng dụng cụ, rút ống thông ra theo đúng kỹ thuật;
• Siêu âm, chụp lại kiểm tra ở các tư thế theo đúng kỹ thuật để chắc chắn không còn shunt tồn lưu.

Sau khi tiến hành bít lỗ thông liên thất, bệnh nhân được kiểm tra lại trên siêu âm và khám định kỳ sau đó. Tất cả bệnh nhân sẽ được chỉ định sử dụng aspirin trong 6 tháng và phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong vòng 1 năm.

2.5 Tai biến thường gặp và cách xử trí

• Tắc mạch do không khí hoặc huyết khối: Bác sĩ cần đuổi khí, chú ý chống đông máu cho bệnh nhân;
• Tràn dịch màng tim do rách, thủng thành nhĩ, thất,... liên quan tới thao tác kỹ thuật cần phải được phát hiện, chọc dẫn lưu sớm và có thể cần thiết phải phẫu thuật sớm;
• Tan máu: Là tai biến ít gặp, thường do còn tồn lưu shunt. Cách xử lý trong trường hợp này là theo dõi sát và truyền dịch đầy đủ cho bệnh nhân;
• Lệch/rơi dụng cụ bít lỗ thông liên thất khỏi vị trí: Cần theo dõi sát trong và sau quá trình thao tác kỹ thuật để có biện pháp can thiệp xử trí phù hợp;
• Gây block đường dẫn truyền: Bác sĩ cần theo dõi sát, kịp thời phát hiện nhịp chậm và block nhĩ thất để xử trí;
• Biến chứng khác: Vị trí chọc mạch bị chảy máu hoặc nhiễm trùng: Cần theo dõi, xử trí theo quy trình can thiệp nói chung.

3.1 Chỉ định

• Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ phát, kích thước lỗ thông không quá 34 mm;
• Có gờ xung quanh lỗ thông đủ rộng (gờ van nhĩ thất, gờ tĩnh mạch phổi phải, gờ động mạch chủ, gờ tĩnh mạch trên và dưới): ≥ 5 mm
• Luồng thông lớn, chủ yếu là shunt trái - phát, có tăng cung lượng tim qua lỗ thông;
• Bệnh nhân có triệu chứng rối loạn nhịp nhĩ, tắc mạch nghịch;
• Bệnh nhân tăng gánh nặng buồng tim phải, có giảm oxy;
• Chưa có tình trạng tăng áp lực động mạch phổi cố định.

3.2 Chống chỉ định

• Hình thái giải phẫu thông liên nhĩ lỗ thứ 2 không phù hợp với kỹ thuật bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da nếu lỗ thông có kích thước trên 34mm, các gờ ngắn dưới 5mm hoặc thông liên nhĩ kèm theo phình vách lớn;
• Các thể thông liên nhĩ khác: Thông liên nhĩ xoang vành, thông liên nhĩ kiểu xoang tĩnh mạch, thông liên nhĩ hình sàn, thông liên nhĩ lỗ thứ nhất;
• Shunt phải - trái, bão hòa oxy đại tuần hoàn dưới 94%;
• Thông liên nhĩ đi kèm các bất thường bẩm sinh khác cần phẫu thuật xử lý;
• Bệnh nhân có rối loạn đông máu và chảy máu;
• Người mắc một bệnh nặng hoặc bệnh cấp tính;
• Thông liên nhĩ có tăng áp lực động mạch phổi cố định;
• Người bị dị ứng thuốc cản quang.

3.3 Chuẩn bị thực hiện

• Nhân sự thực hiện: 2 bác sĩ và 2 kỹ thuật viên chuyên ngành tim mạch can thiệp;
• Phương tiện kỹ thuật: Bàn để dụng cụ, gạc vô khuẩn, bơm các cỡ, dụng cụ 3 chạc, ống thông MP, bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch đùi, Wire cứng, bóng AGA, dù bít thông liên nhĩ, hệ thống đưa dụng cụ, thuốc cản quang pha nước muối sinh lý với tỷ lệ 1:5;
• Bệnh nhân: Được giải thích kỹ về thủ thuật, ký vào cam kết làm thủ thuật; kiểm tra các bệnh đi kèm; kiểm tra chức năng thận; bệnh nhân là trẻ em cần gây mê nội khí quản nên cần chuẩn bị chu đáo như trước khi thực hiện phẫu thuật; bệnh nhân lớn hơn 12 tuổi có thể thực hiện thủ thuật sau khi gây tê tại chỗ; bệnh nhân nhỏ hơn cần gây ngủ phối hợp với dùng thuốc giảm đau trong quá trình thực hiện kỹ thuật;
• Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị hồ sơ đúng theo quy định.

3.4 Tiến hành thông liên nhĩ

• Sát trùng da rộng quanh vị trí tạo đường vào mạch máu;
• Mở đường vào từ tĩnh mạch đùi phải;
• Thông tim phải, đo các thông số về huyết động, bão hòa oxy;
• Đưa ống thông MP từ tĩnh mạch đùi lên động mạch phổi, đánh giá áp lực động mạch phổi, đảm bảo bệnh nhân không bị hẹp van động mạch phổi;
• Kéo ống thông về nhĩ phải, đưa qua lỗ thông liên nhĩ sang nhĩ trái, đưa vào tĩnh mạch phổi trái trên;
• Đưa wire cứng vào tĩnh mạch phổi, rút ống thông và lưu lại wire;
• Sử dụng bóng đo kích thước lỗ thông liên nhĩ. Xác định kích thước lỗ thông liên nhĩ theo 3 phương pháp là trên siêu âm qua thực quản, trên phim chụp mạch và qua đo trực tiếp ở ngoài;
• Chọn dụng cụ bít lỗ thông liên nhĩ với kích thước thường lớn hơn 1mm so với kích thước lỗ thông đo được;
• Qua wire cứng, đẩy hệ thống đưa dụng cụ vào nhĩ trái. Dụng cụ bít thông liên nhĩ sẽ được đẩy vào lòng của hệ thống trên;
• Từ từ đẩy dụng cụ bít thông liên nhĩ vào trong nhĩ trái để mở cánh nhĩ trái. Sau đó, từ từ kéo dụng cụ để mở cánh nhĩ phải trong nhĩ phải;
• Kiểm tra phim chụp mạch đúng kỹ thuật, đảm bảo 2 cánh của dù bít thông liên nhĩ không chạm nhau;
• Làm siêu âm tim, chụp kiểm tra lại các tư thế, đảm bảo dù bít thông liên nhĩ nằm đúng vị trí, không bị biến dạng;
• Tháo dù bít thông liên nhĩ và rút toàn bộ hệ thống ra;
• Nếu cần có thể đo lại áp lực động mạch phổi, chụp lại động mạch phổi để chắc chắn không còn shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ.

Sau khi bít lỗ thông liên nhĩ, bệnh nhân được kiểm tra lại trên siêu âm. Tất cả bệnh nhân sau khi thực hiện thủ thuật được chỉ định dùng aspirin trong 6 tháng, phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong vòng 1 năm.

3.5 Tai biến thường gặp và cách xử trí

• Tràn dịch màng tim: Do rách, thủng thành nhĩ hoặc tiểu nhĩ,... do các thao tác kỹ thuật. Cách xử trí là cần phát hiện sớm, chọc dẫn lưu sớm và liên hệ sớm với bác sĩ phẫu thuật;
• Tắc mạch do huyết khối hoặc không khí: Bác sĩ thực hiện cần chú ý chống đông máu và đuổi khí;
• Tan máu: Do còn tồn lưu shunt. Đây là tình trạng ít gặp, cần theo dõi sát và truyền dịch đầy đủ;
• Biến chứng di lệch hoặc rơi dù thông liên nhĩ khỏi vị trí: Cần theo dõi sát bệnh nhân để kịp thời chỉ định phẫu thuật lại;
• Biến chứng khác: Chảy máu, nhiễm trùng,... ở vị trí chọc mạch. Biện pháp xử trí là theo dõi, can thiệp đúng phác đồ chuẩn.

Thủ thuật bít lỗ thông liên thất và liên nhĩ là kỹ thuật tương đối phức tạp. Khi được chỉ định thực hiện kỹ thuật này, bệnh nhân cần tuân thủ đúng mọi hướng dẫn của bác sĩ để giảm nguy cơ tai biến, đảm bảo hiệu quả điều trị bệnh.