Các phương tiện theo dõi huyết động trong gây mê tim

Bài viết được viết bởi ThS.BS Hồ Thị Xuân Nga - Bác sĩ gây mê hồi sức tim, Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Các điều kiện kiểm tra trong phòng mổ không cho phép các điện cực điện tâm đồ (ECG) được đặt chính xác lên trên các bản ghi tiêu chuẩn. Tuy nhiên, vị trí hợp lý của các điện cực cung cấp đủ khả năng để khám phá toàn bộ vùng cơ tim thất trái và một phần lớn của thất phải.

Trong các tổn thương mạch vành trái (nhánh gian thất trước và / hoặc nhánh mũ), chuyển đạo V5 và DII cùng nhau phát hiện 80% các cơn thiếu máu cục bộ, nhưng sự hiện diện của các tổn thương bên phải làm giảm độ nhạy đến 65%; do đó, cần phải thêm một chuyển đạo V4 phải (V4R) để quan sát vùng cơ tim của thất (P).

Sự kết hợp DII-V5-V4R cho phép theo dõi gần như tất cả các vùng chi phối của mạch vành. Sự kết hợp DII-V4-V5 có độ nhạy 96% đối với thiếu máu cục bộ trái.

Để theo dõi có hiệu quả, các bệnh nhân có nguy cơ, cần cho các khu vực có nguy cơ thiếu máu cục bộ hoạt động được hiển thị trên màn hình.

Ba vùng chi phối của mạch vành có sơ đồ phân phối sau:

• Động mạch gian thất trước (IVA) DI, aVL, V3 - V4
• Động mạch mũ (CX) DI, aVL, V4 - V6
• Động mạch vành phải (CD) DII, DIII, aVF

Vị trí của thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu có thể được xác định theo các gợi ý tiềm năng của điện tim nơi nó xuất hiện:

• Vùng trước DI, aVL, V3 - V4
• Vùng dưới DII, DIII, aVF
• Vùng bên DI, aVL, V5 - V6
• Thay đổi đối ứng vùng phía sau V1 - V2
• Vùng trước- bên V1 - V6
• Vùng phía trước -vách V1 - V4
• Vùng phía dưới - bên thấp hơn + V5 - V6
• Tâm thất phải V4R - V6R

Giá trị của đoạn ST được đo 60-80 msec sau điểm J (điểm nối giữa sóng S và đoạn ST). Tiêu chuẩn thiếu máu cục bộ:

• Chênh ngang hoặc hướng xuống dưới 1,0 mm (> 0,1 mV);
• Chênh xuống chậm hơn 2 mm (> 0,2 mV);
• Chênh lên quá 1 mm (> 0,1 mV).

Một số yếu tố can thiệp vào việc đọc đoạn ST: dày thất (T), Bloc nhánh trái, kỹ thuật số, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, thay đổi vị trí của tim, mở lồng ngực.

Phép đo có liên quan hơn ở 80 msec từ điểm J, nhưng được rút ngắn 60 msec trong trường hợp nhịp tim nhanh (tần số> 100 nhịp / phút). Biên độ và mức độ của ST chênh tỷ lệ thuận với khối lượng cơ tim thiếu máu cục bộ.

Do đó, thiếu máu cục bộ của tâm thất phải chỉ có thể gây ra những thay đổi nhỏ trong đoạn ST, ngay cả khi tổn thương lan rộng và hậu quả huyết động của nó là rất đáng kể. Sự tồn tại của sự thay đổi ST là một chỉ số rủi ro cho sự hoại tử.

Độ đặc hiệu của độ chênh ST đối với thiếu máu cục bộ cơ tim rất cao, nhưng thay đổi tùy theo hình dạng của phân khúc: từ 95% cho ST chênh xuống, nó tăng lên 85% cho một ST chênh xuống thay đổi theo chiều ngang và đến 75% cho một sự thay đổi ST chênh hai pha.

Các tổn thương mạch vành càng lan tỏa, độ nhạy của các thay đổi đoạn ST càng tăng; trung bình 75% cho bệnh hai nhánh động mạch vành và 85% cho bệnh ba nhánh mạch vành. Một số điều kiện làm thay đổi đoạn ST mà không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ:

Trong phẫu thuật tim, ống thông động mạch được đặt một cách vô trùng trước khi gây mê, ngoại trừ ở trẻ em. Sự lựa chọn vị trí đâm kim phụ thuộc vào khả năng kỹ thuật, loại phẫu thuật, sự can thiệp cho tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và tình trạng huyết động.

• Động mạch quay: dễ sờ, sạch, nhưng giá trị đường cong và áp suất phụ thuộc vào co mạch (vùng cơ xung quanh động mạch);
• Động mạch đùi: dễ tiếp cận nhưng khó duy trì hơn trong dài hạn; độ tin cậy tốt nhất của đường cong và các giá trị áp lực (động mạch đàn hồi) và gần nhất với động mạch chủ; có thể đặt nhanh trong trường hợp bị sốc;
• Các động mạch khác: trụ, cánh tay, nách (lựa chọn thay thế trong trường hợp thất bại nhiều lần).

Tỷ lệ biến chứng do thủng động mạch trong phòng mổ là khoảng 0,01%. Tỷ lệ nhiễm trùng trong chăm sóc đặc biệt > 3 ngày là khoảng 1% (tăng gấp đôi ở vị trí động mạch đùi).

Trong phẫu thuật tim, vị trí chọc của tĩnh mạch trung tâm phải làm cho nó có thể dễ dàng chăm sóc được ở chu phẫu, cho phép lắp đặt catehter Swan-Ganz và không can thiệp vào vị trí đặt canule của hệ thống THNCT. Các vị trí theo thứ tự ưu tiên:

• Tĩnh mạch cảnh trong phải;
• Tĩnh mạch dưới đòn;
• Tĩnh mạch cảnh trong trái;
• Các tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch nền chỉ là giải pháp khắc phục sự cố.

Các biến chứng chính (tỷ lệ mắc 3-9% đối với các bác sĩ có kinh nghiệm) là tụ máu (thủng động mạch), tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi và thuyên tắc khí. Đâm quá sâu có thể làm tổn thương đám rối cánh tay, dây thần kinh cột sống, hạch sao hoặc ống lồng ngực (ở vị trí tĩnh mạch cảnh trong trái). Ở vị trí cảnh trong, tỷ lệ biến chứng giảm khi sử dụng siêu âm.

Ống thông động mạch phổi nổi với một quả bóng ở cuối được giới thiệu vào năm 1970 và từ đó đã trở nên là xu hướng sử dụng trong việc theo dõi các bệnh nhân nguy kịch. Người ta ước tính rằng 2 triệu catheter thăm dò này được đặt cho bệnh nhân hàng năm trên khắp thế giới, tương ứng với chi phí toàn cầu ước tính từ 1 đến 2 tỷ đô la.

Mặc dù có sự cải thiện của vật liệu và thói quen sử dụng của các bác sĩ lâm sàng đã làm giảm tỷ lệ biến chứng của nó, tỷ lệ chi phí / lợi ích của kỹ thuật xâm lấn này vẫn khó đánh giá và tỷ lệ biến chứng của nó được ước tính là 0,1 - 4% các trường hợp. Trong những năm gần đây, một số phân tích thống kê quy mô lớn đã dẫn đến kết luận rằng Swan-Ganz có lẽ không có lợi ích gì, hoặc có liên quan đến tỷ lệ tử vong gia tăng.

Catheter động mạch phổi cung cấp một số thông số:

• Áp lực động mạch phổi (PAP)
• Áp lực động mạch phổi bít (PAPO)
• Áp lực phổi mao mạch (Pcap)
• Thể tích tâm thu (SV)
• Độ bão hòa oxy của máu tĩnh mạch trộn (SvO2)

Sau đó, nó tính toán cung lượng tim (DC), kháng lực động mạch phổi (RAP), kháng lực động mạch hệ thống (RAS), công tâm thu thất phải và trái (RVSW, LVSW), phân suất tống máu của tâm thất phải, thể tích cuối tâm trương của thất (P).

4.1 Chỉ định ống thông động mạch phổi

Bệnh lý của tuần hoàn phổi

• Tăng áp lực động mạch phổi (PAP> 50 mmhg)
• Suy thất phải
• Bệnh phổi nghiêm trọng: COPD, hen suyễn
• Suy giảm tính thấm mao mạch phổi (ARDS, SIRS) sốc nhiễm độc.

Tuần hoàn phổi quá tải

• Suy thất trái (ứ đọng thất trái): suy giảm chức năng co bóp EF< 0,35, bệnh van hai lá
• Hạ thể tích máu (suy thận giai đoạn cuối, quá tải dịch v.v.)

Cần đo lưu lượng tim và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch SvO2

• Các hoạt động dẫn đến biến đổi huyết động mạch ở bệnh nhân có nguy cơ cao (phẫu thuật động mạch chủ, phẫu thuật tim đập)
• Đo cung lượng tim trong các tình huống có kháng lực mạch hệ thống rất không ổn định
• Sốc nhiễm trùng, liệt mạch, hỗ trợ tâm thất, phỏng, đa chấn thương

4.2 Biến chứng của ống thông động mạch phổi

Các biến chứng liên quan đến việc đặt dây dẫn: chích nhầm thủng động mạch, tụ máu, tràn khí màng phổi.Các biến chứng liên quan đến việc đi xuyên qua buồng tim phải:

• Ngoại tâm thu thất đa ổ;
• Block dẫn truyền nhánh (P) (nguy cơ block hoàn toàn trong trường hợp block nhánh trái trước đó);
• Tổn thương van (bóng xì hơi), cuộn ống thông.

4.3 Biến chứng liên quan đến ống thông trong động mạch phổi xa

• Nhồi máu phổi: bóng vô tình bị phồng ở vị trí xa;
• Vỡ động mạch phổi: sưng bóng trong khi PAC đang ở vị trí bít.

Vỡ động mạch là biến chứng nghiêm trọng nhất (tỷ lệ tử vong gần 50%) và được biểu hiện bằng xuất huyết phế quản thảm khốc. Nguyên nhân là do thiếu kiểm soát khi bơm bóng: luôn đảm bảo có đường cong AP trước khi bơm bóng.Biến chứng nhiễm trùng: tỷ lệ mắc 2-5%; nhiễm trùng da, huyết khối, viêm nội tâm mạc.Tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng: <1%.

• Nhược điểm- Chống chỉ định

Chống chỉ định đầu tiên là không đúng chỉ định! Đối với phần còn lại, có một số tình huống trong đó việc đặt catheter Swan-Ganz bị nặng nề hơn:

• Rối loạn nhịp thất nặng: nguy cơ gây ra một cuộc tấn công ác tính;
• Block nhánh (T): nguy cơ gây ra bloc nhánh (P), gây nên bloc hoàn toàn;
• Chống đông máu hoặc rối loạn đông máu: nguy cơ xuất huyết tại vị trí chọc kim
• Thông nối (P)-(T) (thông liên nhĩ): nguy cơ đi vào buồng tim trái;
• Dây dẫn của máy tạo nhịp vĩnh viễn đặt cách đây chưa đầy 6 tuần: nguy cơ dịch chuyển dây dẫn.

Cung lượng tim được đo bằng phương pháp pha loãng nhiệt bằng phương trình Stewart-Hamilton. Phép đo là đáng tin cậy nếu lưu lượng phổi và thể tích máu không đổi trong các phép đo (tối thiểu 3 lần đo), nếu chỉ số (NaCl 0,9% hoặc glucose 5% ở 4-6 ° C) không trải qua bất kỳ mất mát hoặc tuần hoàn nào, không có hở van ba lá (đánh giá thấp cung lượng tim) cũng như shunt trong tim (đánh giá quá cao cung lượng tim).

Vận chuyển oxy và tỷ lệ DO2 / VO2

Để đảm bảo oxy hóa tế bào, vận chuyển (DO2) và tiêu thụ oxy (VO2) phải hài hòa. Nhu cầu trao đổi chất là yếu tố chính quyết định đến cung lượng tim, được phân phối không đồng nhất đến các cơ quan theo chức năng và nhu cầu cụ thể của chúng. Các biện pháp được thực hiện trên lâm sàng thường chỉ đánh giá mức tiêu thụ oxy nói chung.

Tất cả các hệ thống suy ra cung lượng tim từ khu vực dưới đường cong động mạch đều nhạy cảm với kháng lực mạch hệ thống và độ đàn hồi mạch máu. Chúng phải được kiểm tra lại mỗi khi thay đổi. Trong trường hợp có sự thay đổi cực độ của kháng lực mạch hệ thống (liệt mạch, co mạch mạnh) chỉ có ống thông phổi cho giá trị đáng tin cậy.