Cấp cứu chèn ép tim cấp

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Huỳnh Khiêm Huy - Bác sĩ hồi sức tim - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Chèn ép tim cấp là tình trạng tim bị ép cấp tính do dịch (hoặc máu, mủ) tích lũy trong khoang màng ngoài tim, gây ra những hậu quả rối loạn huyết động : từ trụy tim mạch nhẹ đến choáng tim trầm trọng và tử vong nếu không xử lý kịp thời.

1.1 Lâm sàng

Người bệnh có các triệu chứng lâm sàng như tăng áp lực tĩnh mạch gây ra tình trạng tĩnh mạch căng phồng, đau bụng, buồn nôn, nôn. Bên cạnh đó, người bệnh khó thở do giảm cung lượng tim, giảm thể tích phổi do tim to lên, tràn dịch màng phổi

Các cơn đau ngực, sốt, kèm theo rét run, sốc, lạnh, mồ hôi da, huyết áp hạ, rối loạn ý thức, hiệu số huyết áp tâm thu giảm ≤ 80mmHg, nước tiểu < 20ml/h, huyết áp hiệu số giảm <20mmHg.

Các triệu chứng thực tế có thể nhận thấy ở người bệnh có mạch đảo ngược khi hít vào có huyết áp tâm thu hạ hơn 10mmHg, hoặc giảm 50% biên độ áp lực tâm thu so với khi thở ra. Đây là triệu chứng rất quan trọng của chèn ép tim cấp. Khi bệnh nhân loạn nhịp tim, hạ huyết áp mức độ nặng thì khó có thể phát hiện.

Ngoài ra, người bệnh có triệu chứng gan to, phù, tim đập mỏng, yếu, hay mất nhịp tim, nếu ít dịch có tiếng cọ màng ngoài tim. Áp lực tĩnh mạch trung ương luôn tăng cao khi ép tim, chỉ trừ khi tràn máu màng ngoài tim cấp tính do chấn thương, trong ít phút đầu áp lực tĩnh mạch trung ương chưa tăng vì mất máu. Tĩnh mạch cảnh căng phồng và đập nảy ở tư thế ngồi, phản ảnh áp lực tĩnh trung ương.

1.2 Cận lâm sàng

Thông qua các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng có thể phát hiện nhanh chóng tình trạng chèn ép tim cấp như:

• Điện tim đồ: gặp nhịp nhanh xoang, điện thế thấp, ST – T biến đổi không đặc hiệu
• Siêu âm tim: cho thấy đè sụp nhĩ phải – thất phải trong thì tâm trương, hình ảnh tim nhảy múa (lúc lắc) trong khoang màng ngoài tim chứa nước
• Chụp X-quang tim phổi thẳng không có triệu chứng X-quang nào quyết định có chèn ép tim cấp, chỉ cho thấy các hình ảnh của tràn dịch màng ngoài tim: bóng tim to ra, dạng lọ nước hoặc hình cầu

• Viêm màng ngoài tim do bệnh lý nhiễm trùng;
• Viêm màng ngoài tim trong các bệnh lý tự miễn hệ thống;
• Viêm màng ngoài tim do quá trình tự miễn loại 2 (type 2 (auto)immune process);
• Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim trong bệnh cảnh của các cơ quan liên quan;
• Viêm màng ngoài tim trong các rối loạn chuyển hoá;
• Viêm màng ngoài tim do chấn thương;
• Bệnh lý màng ngoài tim do ung thư.

Các hội chứng chèn ép tim đặc biệt:

• Chèn ép tim khu trú;
• Chèn ép tim kèm suy thất trái;
• Chèn ép tim áp lực thấp.

Nguyên tắc cấp cứu chèn ép tim cấp cần khẩn trương bằng cách nhanh chóng hút dịch màng ngoài tim bằng chọc hay điều trị dẫn lưu bằng ngoại khoa. Cần điều trị tích cực nguyên nhân gây chèn ép tim cấp.

Cấp cứu chèn ép tim cấp có thể được tiến hành bằng điều trị nội khoa hoặc can thiệp ngoại khoa.

3.1 Can thiệp chọc tháo dịch màng ngoài tim

Chỉ định:

• CET nhẹ, không tiến triển nhanh : theo dõi lâm sàng.
• CET vừa đến nặng: làm tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 mmHg trở lên hoặc huyết áp động mạch.
• Tâm thu < 100mmHg: tháo bỏ dịch bằng chọc hút hoặc bằng phương pháp ngoại khoa.

Dụng cụ:

• Kim 18 (để chọc hút dịch nhanh – hút được dịch đặc, sánh) hoặc bộ catheter Cavafix hay catheter Sertofix;
• Chạc 3 (để hút dịch, tháo ra ngoài và gắn với áp kế để đo áp lực trong khoang màng ngoài tim);
• Bơm tiêm 25mL hoặc 50 mL;
• Máy monitoring theo dõi nhịp tim liên tục trong lúc chọc tháo dịch;
• Điện tâm đồ gắn với kim (điện cực cá sấu) để kiểm tra vị trí đầu kim giúp cho thủ thuật an toàn hơn.

Kỹ thuật và vị trí các đường chọc :

• Phương pháp: có hai phương pháp

+ Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của màn chiếu huỳnh quang

+ Chọc dịch màng ngoài tim dưới hướng dẫn của siêu âm

• Đường Dieulafoy: vị trí chọc: Ở liên sườn V – ngoài mỏm tim 1-2 cm, hướng về cột sống.
• Đường Marfan: vị trí chọc: ngay dưới mũi kiếm xương ức, hướng kim : Về vai trái hay vai phải. Được ưa thích hơn do tránh được màng phổi và các động mạch vành quan trọng và chọc tháo dịch thuận lợi hơn
• Vị trí và hướng kim bất kỳ: theo sự hướng dẫn của siêu âm sao cho chọc tháo dịch được nhiều nhất.

Số lượng dịch chọc tháo :

• Không hạn chế: Nếu dịch nhiều, sau khi hút bằng tay để giải áp, nên đặt dẫn lưu liên tục để tránh rút một lượng dịch ra quá nhanh (thường tốc độ dẫn lưu đảm bảo không quá 1,5 l/24h).
• Cần nhớ: càng về cuối thủ thuật thì nguy cơ đầu kim chạm vào thành màng tim càng cao.

3.2 Phân tích dịch màng ngoài tim

• Ý nghĩa: có thể giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân viêm màng ngoài tim: lao, nấm, cholesterol, bệnh lý ác tính...Tuy nhiên việc chọn các xét nghiệm dịch màng ngoài tim nào để làm phải căn cứ trên biểu hiện lâm sàng.
• Các xét nghiệm của một số nguyên nhân chuyên biệt:

+ Ung thư: các xét nghiệm chỉ dẫn ung thư và tế bào học: CEA, AFP, kháng nguyên carbonhydrate CA 125, CA 72 – 4, CA 15 – 3, CA 19 – 9, CD – 30, CD – 25...

+ Lao: nhuộm AFB (acid – fast bacilli), cấy vi trùng, ADA (adenosine deaminase), gamma interferon, lysozyme màng ngoài tim, PCR lao (độ chuyên biệt 100%).

+ Vi trùng: Cấy dịch màng ngoài tim với ít nhất 3 mẫu, trong môi trường hiếu khí và kỵ khí. Phải cấy máu đồng thời với cấy dịch.

+ Virus: Xét nghiệm PCR một số virus thường gây bệnh có thể giúp chẩn đoán phân biệt với thể viêm màng ngoài tim tự phản ứng.

• Một số xét nghiệm khác:

+ Sinh hóa: Xác định tỷ trọng, protein, LDH, glucose, dịch thấm hay dịch tiết. Phải xét nghiệm protein, LDH, glucose máu đồng thời.

+ Tế bào và công thức tế bào máu: bạch cầu đa nhân, lymphocyte, BC đơn

nhân...

+ Tế bào ác tính.

+ Cholesterol.

Tai biến của chọc tháo :

• Chạm vào cấu trúc lân cận: gan – màng phổi – động mạch vành – thất phải.
• Đột tử.

3.3 Điều trị nội khoa

• Bù dịch

+ Tác dụng: tăng đổ đầy tâm thất+ Loại dịch bù: dịch tinh thể hoặc dịch keo+ Tốc độ truyền: nhanh, có thể lên đến 500ml/15’ (nếu chẩn đoán đúng mà không sợ phù phổi).

• Hồi sức : nếu trụy mạch hoặc shock nặng

+ Thở O2

+ Thuốc vận mạch : Dopamine 2 – 20mcg/kg/ph – TTM (liều điều chỉnh tùy huyết áp)

• Các điều trị chống chỉ định: thuốc làm giảm tiền tải, thuốc giãn tĩnh mạch, lợi tiểu, chích máu.
• Điều trị nguyên nhân: nếu xác định được.
• Các biện pháp khác: (trong trường hợp chọc hút dịch khó khăn, không hiệu quả): mở cửa sổ màng ngoài tim, phẫu thuật cắt màng ngoài tim.

3.4 Xử lý sau cấp cứu chèn ép tim cấp

• Theo dõi dấu hiệu tái phát;
• Chẩn đoán nguyên nhân điều trị triệt để;
• Phát hiện bệnh lý kèm theo;
• Có thể lưu catheter 48 – 72h để dẫn lưu liên tục hay cho thuốc điều trị;
• Thường rút bỏ catheter trong vòng 24 – 48h để tránh nguy cơ nhiễm trùng.

Đa số trường hợp dẫn lưu chuẩn là đủ để tránh tái phát.

• Sau 03 ngày dẫn lưu chuẩn: nếu dịch dẫn lưu tiếp tục > 300ml/24h cần xem xét điều trị tích cực hơn.
• Các phương pháp ngừa tái lập dịch màng ngoài tim: các chất gây xơ hóa (tetracycline, steroids không hấp thụ); hóa trị liệu; mở cửa sổ màng ngoài tim bằng bóng qua da; can thiệp ngoại khoa.
• Tái lập dịch màng ngoài tim kèm chèn ép tim: cần xem xét can thiệp ngoại khoa.