Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đột quỵ, thiếu máu não

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Bùi Tiến Đạt - Bác sĩ Hồi sức cấp cứu - Tim mạch - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng. Bác sĩ đã có hơn 12 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực hồi sức cấp cứu – tim mạch.

Tế bào nội mô có vai trò điều hòa các phân tử kết dính tế bào, làm ngăn chặn co mạch, cân bằng giữa sự tạo huyết khối sang tiêu huyết khối, ngăn chặn sự oxy hóa lipoprotein, làm giảm tính thấm mạch máu với lipid. Quá trình xơ vữa động mạch sẽ khởi đầu với các rối loạn chức năng của tế bào nội mô.

Chức năng nối mạc bị rối loạn do tác dụng của dòng chảy ở các đoạn động mạch chia đôi, các đoạn cong của động mạch dẫn đến các đoạn động mạch này dễ bị thấm nhập lipid hơn, đáp ứng của tế bào nội mô với lực xé của dòng chảy sẽ làm thu hút các monocyte thâm nhập vào thành mạch tạo xơ vữa.

Các monocyte sau khi xâm nhập thành mạch sẽ kéo theo các đại thực bào vào ăn lipid hình thành tế bào bọt, bọc lộ cytokine hình thành khung ngoại bào, tạo xơ hóa và di cư các tế bào cơ trơn vào lớp nội mạc.

Tăng lipid máu chính là yếu tố gây rối loạn chức năng nội mạc bên cạnh các yếu tố nguy cơ khác như: tăng huyết áp, đái tháo đường, thuốc lá... Tăng lipid máu làm rối loạn nội mạc, làm tế bào nội mô mất khả năng ngăn chặn sự xâm nhập của lipid và sự oxy hóa LDL, làm tăng tích tụ lipid hơn. Khi LDL oxy hóa có thể gây viêm, làm mảng xơ dễ vỡ hơn.

Trong khi đó, HDL làm tăng cường chức năng nội mạc, có tác dụng chống viêm, chống oxy hóa, từ đó giúp chống xơ vữa động mạch và giúp vận chuyển cholesterol trở ngược lại gan.

Sử dụng Statin trên những bệnh nhân đột quỵ, thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua có mức LDL-C ≥100 mg/dL (2.5 mmol/L), nhằm mục đích giảm nguy cơ đột quỵ và các biến cố tim mạch (Nhóm I mức khuyến cáo B).

Sử dụng Statin trên những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua có mức LDL-C <100 mg/dL (2.5 mmol/L), nhằm mục đích giảm nguy cơ đột quỵ và các biến cố tim mạch (Nhóm I mức khuyến cáo C).

Những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não hay cơn thiếu máu não thoáng qua đồng thời có kèm các bệnh tim mạch do nguyên nhân xơ vữa khác, nên được điều trị theo các hướng dẫn điều trị cholesterol của ACC/AHA 2013, bao gồm thay đổi lối sống, chế độ ăn và các khuyến cáo dùng thuốc (Nhóm I mức khuyến cáo A).

Việc điều trị rối loạn Lipid máu là một phần quan trọng trong chiến lược giảm nguy cơ đột quỵ tái phát đối với các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.

Có 3 nhóm thuốc chính điều chỉnh lipid máu: Resins, Fibrates và Statins. Statins là nhóm ñược chứng minh có hiệu quả tốt trong phòng ngừa bệnh lý tim mạch, kể cả mạch vành lẫn bệnh lý mạch máu não. Statins ức chế men HCM-CoA reductase, làm giảm tổng hợp cholesterol ở tế bào gan, giảm cholesterol nội bào, làm tăng số lượng receptor LDL-C ở tế bào gan, tăng bắt giữ LDL-C vào gan và giảm nồng độ LDL trong máu. Nhóm Statin giúp:

• Ổn định mảng xơ vữa, chống viêm.
• Ức chế sự hoạt hóa và tăng sinh tế bào cơ trơn.
• Phục hồi chức năng nội mạc, bình thường hóa trương lực cơ, giảm các stress huyết động.
• Phục hồi sự cân bằng giữa tạo và ly giải huyết khối

6 loại statins được FDA chấp nhận sử dụng gồm: Simvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Fluvastatin, Atorvastatin và Rosuvastatin. Hiệu lực hạ LDL-C và các thành phần lipid khác giữa các Statins này không giống nhau, trong đó hiệu lực của Atorvastatin và Rosuvastatin được ghi nhận trội hơn các Statins khác cả trong hạ LDL-C, hạ Triglycerid, tăng HDL-C.

Statins ngoài tác dụng điều chỉnh lipid máu còn có nhiều tác dụng khác thông qua ổn định chức năng nội mạc, ổn định mảng xơ vữa, chống viêm... mang lại hiệu quả bảo vệ quan trọng trên mạch máu não. Các nghiên cứu điển hình với Statins trong thiếu máu não.

• Nghiên cứu CARE (Cholesterol and Recurrent Event) cho thấy hiệu quả giảm biến cố mạch máu, một điểm đáng lưu ý là các thử nghiệm lâm sàng dùng Statins đều làm giảm được tần suất thiếu máu não trong khi không làm tăng tần suất xuất huyết não, điều này khác với các nghiên cứu dịch tễ trước đây ghi nhận mức độ cholesterol thấp sẽ làm tăng xuất huyết não.
• Nghiên cứu SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level trial) khảo sát 4731 bệnh nhân bị đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não trong vòng 6 tháng mà không có tiền sử bệnh mạch vành, so sánh giữa Atorvastatin liều cao 80mg/ngày với giả dược, thời gian theo dõi trung bình là 5 năm. Kết quả Atorvastatin 80mg làm giảm 16% nguy cơ đột quỵ các mức độ, làm giảm 35% biến cố mạch vành nặng, giảm 20% biến cố tim mạch nặng. Từ kết quà này, Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Hiệp Hội đột quỵ Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị statin liều cao cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não, cơn thiếu máu não ở các bệnh nhân không có tiền sử bệnh mạch vành.
• Nghiên cứu ASTEROID (A Study evaluate the effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden): Rosuvastatin 40mg mang lại hiệu quả giảm kích thước mảng xơ vữa ñộng mạch vành, đánh giá bằng siêu âm nội mạch (IVUS) và chụp mạch vành định lượng.
• Nghiên cứu METEOR cho rằng thuốc Rosuvastatin 40mg sẽ làm giảm độ dày lớp nội tâm mạc động mạch cảnh.