Nguy cơ ung thư đại trực tràng: Phòng ngừa và điều trị sớm

Bài viết được viết bởi BS khoa Nội Tiêu hóa - Nội soi, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Ung thư đại trực tràng 95% xuất phát từ những polyp tuyến trên niêm mạc đường tiêu hóa. Do đó, cắt bỏ tất cả các polyp tìm thấy trong khi nội soi là cách tầm soát phòng ngừa ung thư đại trực tràng hữu hiệu nhất.

Theo tiêu chuẩn tầm soát, ung thư đại tràng là loại ung thư nên tầm soát hàng đầu vì các lý do sau:

• Bệnh thường gặp, chiếm 10% trong ung thư các loại. Ở Việt Nam, là loại ung thư đứng hàng thứ 3-4 trong đó 6% dân số trên 50 tuổi có ung thư đại trực tràng, là nguyên nhân thứ ba gây tử vong. Xu hướng tần suất bệnh ngày càng gia tăng rõ rệt.
• Diễn tiến chậm, từ niêm mạc bình thường chuyển thành u tuyến lành tính, đến ung thư trong khoảng thời gian dài từ 5 đến 15 năm.

Tỷ lệ khỏi bệnh sau khi phẫu thuật rất cao, trên 90%. Nếu bệnh được phát hiện ở giai đoạn tiền ung thư polyp, chỉ cần cắt polyp qua nội soi hoặc đối với những tổn thương ung thư sớm, chưa xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc, có thể dùng kỹ thuật cắt niêm mạc (Endoscopic mucosal resection: EMR) hay cắt dưới niêm mạc qua nội soi (Endoscopic submucosal dissection: ESD), là những kỹ thuật ít xâm hại mà lại điều trị trừ căn được bệnh ung thư đại trực tràng.

Tuy nhiên dùng test nào để tầm soát vẫn còn nhiều bàn cãi. Lựa chọn phương pháp tầm soát cũng tùy tình trạng sức khỏe, mức độ nguy cơ của đối tượng và phương tiện sẵn có ở cơ sở y tế.

Đơn giản nhất là thử máu vi thể trong phân (Fecal ocult blood testing: FOBT). Test thứ 2 là nội soi đại tràng chậu hông hoặc nội soi toàn bộ đại tràng mỗi 5 năm hay chụp X quang đại tràng đối quang kép.

• Thử máu trong phân: cho thấy 10% bệnh nhân bị ung thư hoặc 34% polyp có sẵn đã thay đổi tính chất nhưng 50% test này âm tính khi bệnh nhân bị ung thư. Khi test dương tính bước kế tiếp là cần nội soi đại tràng. Khuyến cáo người trên 50 tuổi hàng năm nên tìm máu trong phân sẽ giảm 1/3 các trường hợp tử vong do ung thư.
• Nội soi đại tràng chậu hông: Cũng được các tác giả lưu ý. Trên lý thuyết nội soi chậu hông có lợi hơn thử máu trong phân vì nhiều cơ may nhìn thấy tổn thương sớm. Hơn nữa, theo y văn trên 50% ung thư đại trực tràng có ở hậu môn trực tràng và đại tràng chậu hông. Tuy nhiên, phương pháp này bất lợi vì có thể bỏ sót ung thư nằm ở vị trí cao hơn, cũng như có tỷ lệ từ 3-5% ung thư xuất hiện hơn 2 nơi trên khung đại tràng.
• Nội soi đại tràng: Nhiều tác giả đồng ý khuyến cáo nên thay nội soi chậu hông bằng nội soi đại tràng để tầm soát đủ toàn bộ khung đại tràng. Nội soi đại tràng là kỹ thuật duy nhất có thể quan sát trực tiếp niêm mạc đại-trực tràng, với độ phóng đại từ 100 đến 1.000 lần hơn bình thường (hình 4). Ngày nay, người nội soi có thể thấy được sự thay đổi ở mức độ mô học, ngay tức thì bằng những hệ thống nội soi siêu phóng đại.

Đặc biệt, ngoài khả năng chẩn đoán nhạy bén, nội soi còn là kỹ thuật duy nhất có thể thực hiện điều trị cắt polyp, cắt niêm mạc (hình 5), cắt dưới niêm mạc (hình 6, 7, 8) những polyp lớn hoặc ung thư sớm đại - trực tràng, sinh thiết những tổn thương nghi ngờ.

Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật có xâm hại, có tỷ lệ tai biến và biến chứng từ khâu chuẩn bị ruột bằng thuốc, khâu tê mê vô cảm và cả khâu kỹ thuật thực hiện. Tỷ lệ tai biến, biến chứng này còn tăng gấp nhiều lần khi so sánh giữa nội soi chẩn đoán và nội soi điều trị. Do vậy, người nội soi rất cần được đào tạo nghiêm túc, biết chỉ định đúng và biết dừng lại kịp thời là chìa khóa thành công của nhà nội soi nhiều kinh nghiệm.

• Chụp đại tràng: Nên chụp X-quang đại tràng có cản quang nếu nội soi không được toàn bộ khung đại tràng, vì bệnh nhân không chịu đựng được cuộc soi hoặc cơ sở y tế không có đủ điều kiện, không đủ trang thiết bị hoàn chỉnh. X Quang đại tràng cản quang có đối quang kép cũng cho nhiều khả năng thấy được những tổn thương nhỏ, những polyp tiền ung thư có kích thước lớn hơn 1cm. Chụp đại tràng cản quang còn giúp nhà ngoại khoa định vị chính xác vị trí tổn thương trên khung đại tràng, điều mà kỹ thuật nội soi đại tràng có thể lầm lẫn, nhất là khi đại tràng dài, xoắn nhiều.

Thử DNA: Ngày nay y học đã nhận dạng được gen gây bệnh. Vì thế đem thử DNA so sánh với DNA của người thân đã bị ung thư trước đó là một cách tầm soát bệnh tốt nhất nhưng khá đắt tiền và không thông dụng.

3.1 Tầm soát cho đối tượng hội chứng Lynch, có 02 nhóm

• Người có thân nhân thế hệ một (cha mẹ, anh em) đã bị ung thư đại-trực tràng trước tuổi 45. Các đối tượng này dễ bị ung thư gấp 10 lần người thường,
• Người có hơn 2 người thân thế hệ một bị bất kỳ ung thư nào. Các đối tượng này dễ bị ung thư gấp 6 lần người thường.

Vì ung thư đại - trực tràng hay xảy ra từ tuổi 50 vì thế nên tầm soát ở độ tuổi này chúng ta có thể giảm tỷ lệ 50% ung thư và kéo dài thời gian sống hơn 12 tháng. Test nên dùng cho các đối tượng này là nội soi đại tràng. Nếu trong gia đình có người rất trẻ, dưới 40 tuổi bị ung thư, nên tầm soát những người trong gia đình sớm hơn 10 năm và nên thực hiện kiểm tra nội soi đại tràng mỗi 5 năm.

3.1.1 Ung thư đại tràng không do polyp (Hereditary non-polyposis colon cancer: HNPCC)

Loại ung thư này (hình 9) hay xảy ra trong gia đình và gây bệnh ở người trẻ, trước tuổi 45. Ngoài nội soi đại tràng cho những người thân trong gia đình mỗi 5 năm tính từ tuổi người mắc bệnh, cần thử DNA để so sánh với DNA của người thân đã bị ung thư trước đó.

Các đối tượng trong gia đình này cần nội soi đại tràng, nội soi dạ dày, chụp nhũ ảnh, siêu âm vùng chậu và thử tế bào tử cung vì ngoài ung thư đại tràng họ có thể bị ung thư dạ dày, ung thư vú, tử cung và buồng trứng.

• Đa polyp trong gia đình (Familial Adenomatous Polyposis: FAP)

Loại bệnh này ít gặp hơn loại ung thư đại tràng không do polyp nhưng sẽ diễn tiến thành ung thư đại tràng khi trên 50 tuổi, vì thế cần tầm soát tất cả người thân của bệnh nhân đã mắc bệnh này bắt đầu từ 10 tuổi, nội soi đại tràng chậu hông hoặc nội soi toàn bộ đại tràng. Nếu có bệnh FAP (hình 10), nên cân nhắc quyết định cắt toàn bộ đại tràng để phòng ngừa polyp hóa ác.

• Theo dõi sau cắt polyp ác tính:

Những polyp đại trực tràng lớn hơn 1cm, không cuống, nghịch sản có nguy cơ hóa ác cao. Sau cắt polyp qua nội soi, cần theo dõi và nội soi kiểm tra định kỳ như sau:

• Mỗi 01 tháng trong 03 tháng đầu, trong năm thứ nhất.
• Mỗi 03 tháng trong 06 tháng kế tiếp, trong năm thứ nhất.
• Mỗi 06 tháng trong năm thứ hai.
• Mỗi năm, từ năm thứ 03 đến năm thứ 05.

Những tổn thương polyp ác tính, lịch nội soi kiểm tra tương tự như lịch theo dõi những ung thư đại trực tràng đã được phẫu thuật như:

• Xét nghiệm máu tìm chỉ điểm ung thư (CEA) 06 tháng sau mổ, trong 05 năm.
• Nội soi đại tràng kiểm tra 06 tháng sau mổ, trong năm thứ nhất.
• Nội soi đại tràng kiểm tra 01 năm sau mổ, trong năm thứ hai.
• Nội soi đại tràng kiểm tra 03 năm sau mổ, trong năm thứ ba về sau.
• Theo dõi các bệnh viêm đại tràng

Các bệnh viêm đại tràng gồm viêm loét đại tràng (hình 11) và bệnh Crohn gây phản ứng viêm trên hơn một nửa đại tràng và khiến bệnh nhân dễ bị ung thư gấp 10 lần người bình thường.

Các tác giả khuyến cáo nếu viêm đại tràng trên 8 năm thì hàng năm nên nội soi đại tràng. Mục tiêu chính là phát hiện tổn thương tiền ung thư. Nếu có dị sản nặng do ít nhất 2 chuyên gia giải phẫu bệnh xác nhận thì nên cắt toàn bộ đại tràng để ngừa ung thư.

Cắt bỏ tất cả các polyp tìm thấy trong khi nội soi là cách tầm soát phòng ngừa ung thư đại trực tràng hữu hiệu nhất. Nội soi tiêu hóa còn có thể can thiệp điều trị tại chỗ những tổn thương ung thư ở giai đoạn rất sớm này bằng phương pháp cắt dưới niêm mạc (ESD: endoscopic submucosal dissection) giúp người bệnh tránh một phẫu thuật nặng nề về vật chất cũng như tinh thần.