Rối loạn tăng sinh bạch huyết sau cấy ghép (PTLD)

Rối loạn tăng sinh bạch huyết sau cấy ghép (PTLD) là một biến chứng hiếm gặp, nhưng được biết đến nhiều của cấy ghép nội tạng rắn và ghép tế bào gốc tạo máu. Vậy tăng sinh bạch huyết nguy hiểm không? Cấy ghép tế bào có thể điều trị được bệnh này hay không? Hãy cùng tìm hiểu thông tin về bệnh rối loạn tăng sinh bạch huyết sau cấy ghép (PTLD) qua bài viết dưới đây.

Rối loạn tăng sinh bạch huyết sau cấy ghép (PTLD) một loại ung thư hạch có thể là kết quả của sự gia tăng nhanh chóng các tế bào lymphoid (miễn dịch) sau ghép tạng rắn (thận, phổi, tim, gan, phổi) và cấy ghép tủy xương hoặc tế bào gốc dị sinh (tế bào từ người hiến tặng). Đây được cho là một trong những bệnh ung thư sau cấy ghép tạng phổ biến nhất. PTLD có liên quan đến virus Epstein-Barr và liệu pháp ức chế miễn dịch. Liệu pháp ức chế miễn dịch khiến bệnh nhân có nguy cơ bị nhiễm trùng cao hơn và ở một số bệnh nhân lại phát triển bệnh tăng sinh bạch huyết sau cấy ghép. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời các rối loạn này là vô cùng quan trọng.

PTLD xảy ra do hệ thống miễn dịch của những bệnh nhân này bị suy yếu không cho phép họ tiếp nhận cơ quan hoặc tủy xương mới được cấy ghép.

PTLD được đặc trưng bởi sự sản xuất quá mức và lan rộng của quá nhiều tế bào bạch cầu (tế bào lympho). Điều này có thể gây ra các biến chứng từ sự mở rộng lành tính (không phải ung thư) của một cơ quan hoặc mô do sản xuất quá mức các tế bào này (tăng sản) đến sự phát triển của một dạng u lympho ác tính (ung thư). Trong hầu hết các trường hợp, PTLD có liên quan đến vi rút Epstein-Barr, một loại virus phổ biến thường không gây ra vấn đề ở những người có hệ thống miễn dịch hoạt động bình thường. Các tế bào bạch cầu bất thường phát triển ngoài tầm kiểm soát, thường là một loại tế bào lympho được gọi là tế bào B, có thể bị nhiễm vi rút Epstein-Barr. Sau khi cấy ghép, vi rút Epstein-Barr không hoạt động được kích hoạt trở lại, hoặc người nhận cấy ghép bị nhiễm vi rút lần đầu tiên.

PTLD được phân loại là ung thư hạch, một nhóm các bệnh ung thư có liên quan ảnh hưởng đến hệ bạch huyết. Hệ thống bạch huyết hoạt động như một phần của hệ thống miễn dịch và giúp bảo vệ cơ thể chống lại nhiễm trùng và bệnh tật. Nó bao gồm một mạng lưới các kênh hình ống (mạch bạch huyết) dẫn lưu chất lỏng lỏng mỏng được gọi là bạch huyết từ các khu vực khác nhau của cơ thể vào máu. Bạch huyết tích tụ trong các khoảng trống nhỏ giữa các tế bào mô và chứa protein, chất béo và một số tế bào bạch cầu được gọi là tế bào bạch huyết. Khi bạch huyết di chuyển qua hệ thống bạch huyết, nó được lọc bởi một mạng lưới các cấu trúc nhỏ được gọi là các hạch bạch huyết giúp loại bỏ vi sinh vật (ví dụ: vi rút, vi khuẩn, v.v.) và các dị vật khác. Các nhóm hạch bạch huyết nằm khắp cơ thể, bao gồm, nhưng không giới hạn ở cổ, dưới cánh tay (nách), ở khuỷu tay, và ở ngực, bụng và háng. Tế bào bạch huyết được lưu trữ trong các hạch bạch huyết và cũng có thể được tìm thấy trong các mô bạch huyết khác. Ngoài các hạch bạch huyết, hệ thống bạch huyết bao gồm lá lách, có chức năng lọc các tế bào hồng cầu bị mòn và tạo ra các tế bào bạch huyết, và tủy xương, là mô xốp bên trong các hốc xương sản xuất các tế bào máu. Mô bạch huyết hoặc tế bào bạch huyết lưu thông cũng có thể nằm ở các vùng khác của cơ thể.

Có hai loại tế bào lympho chính: Tế bào lympho B (tế bào B), có thể tạo ra kháng thể đặc hiệu để “vô hiệu hóa” một số vi sinh vật xâm nhập và tế bào lympho T (tế bào T), có thể trực tiếp tiêu diệt vi sinh vật hoặc hỗ trợ các hoạt động của các tế bào lympho khác. Một số tế bào T là tế bào lympho gây độc tế bào và chúng hoạt động bằng cách loại bỏ các tế bào khác bị hư hỏng, căng thẳng hoặc nhiễm trùng. Ở hầu hết những người bị PTLD, có quá nhiều tế bào B được tạo ra, nhưng cũng có thể xảy ra PTLD tế bào T.

Tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành của bệnh tăng sinh bạch huyết sau ghép thay đổi tùy theo loại ghép và ảnh hưởng đến khoảng 1% -2% những người đã được ghép thận (thận). Tỷ lệ cấy ghép tim và phổi cao hơn. PTLD xảy ra thường xuyên nhất với cấy ghép đường tiêu hóa và đa cơ quan. PTLD là bệnh ung thư phổ biến nhất ảnh hưởng đến những người được cấy ghép nội tạng rắn sau ung thư biểu mô tế bào vảy của da. Trong một nghiên cứu đa trung tâm hồi cứu, tỷ lệ chung của PTLD ở những người được cấy ghép tế bào gốc tạo máu được báo cáo là 3,2%.

Khi bệnh nhân đã trải qua quá trình cấy ghép tế bào gốc hoặc cơ quan tạo máu rắn nhận thuốc để ức chế hệ thống miễn dịch của họ, điều này có thể dẫn đến việc kích hoạt lại các tế bào B bị nhiễm Epstein-Barr, chứng tỏ sự phát triển và tích tụ không kiểm soát được. Điều này rất có thể xảy ra do thiếu tế bào T do ức chế miễn dịch. Một số tế bào T được gọi là tế bào T gây độc tế bào hoạt động bằng cách loại bỏ các tế bào khác bị hư hỏng, căng thẳng hoặc nhiễm trùng. Bởi vì mức độ tế bào T gây độc tế bào thấp, các tế bào B nhiễm Epstein-Barr được phép phát triển và lây lan.

Đôi khi, PTLD xảy ra do sự tái hoạt và tăng trưởng không kiểm soát của các tế bào B nhiễm Epstein-Barr đến từ cơ quan hiến tặng. Điều này phổ biến nhất ở những người được cấy ghép tế bào gốc tạo máu. Khi một cơ quan hoặc tế bào gốc được hiến tặng, các tế bào khác cũng được hiến tặng, bao gồm cả tế bào B. Nếu người hiến tặng nội tạng hoặc tế bào gốc đã từng bị nhiễm Epstein-Barr, những tế bào bị nhiễm bệnh không hoạt động này sẽ được truyền sang người nhận. Điều này là phổ biến nhất với cấy ghép nội tạng rắn. PTLD cũng có thể xảy ra nếu một người được cấy ghép bị nhiễm vi rút Epstein-Barr lần đầu tiên.

PTLD chỉ xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ những người được cấy ghép, bất kể họ có bị nhiễm Epstein-Barr hay không. Ví dụ, rủi ro dài hạn trong ghép thận là 2%, nhưng nó cao hơn ở những bệnh nhân ghép tạng rắn khác. Do đó, các nhà nghiên cứu tin rằng có những yếu tố bổ sung cần thiết cho sự phát triển của những rối loạn này. Mặc dù vi rút Epstein-Barr có liên quan đến phần lớn những người bị ảnh hưởng, một số người không có bất kỳ bằng chứng nào về sự lây nhiễm này. Các nhà nghiên cứu không chắc chắn điều gì gây ra PTLD ở những người có kết quả PTLD âm tính với Epstein-Barr.

Có một số yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với PTLD. Các yếu tố nguy cơ này có thể khác nhau tùy theo loại cấy ghép. Đối với cấy ghép nội tạng rắn, các yếu tố nguy cơ bao gồm tình trạng huyết thanh EBV của người cho và người nhận và cơ quan nào đang được cấy ghép. Đối với cấy ghép tế bào gốc tạo máu, nguồn tế bào gốc ảnh hưởng đến mức độ rủi ro. Tế bào gốc được hiến tặng từ những cá nhân không liên quan hoặc không phù hợp dựa trên loại mô làm tăng nguy cơ. Việc sử dụng các chế phẩm kháng thể có chứa globulin kháng tế bào máu hoặc kháng thể kháng CD3 cũng làm tăng nguy cơ. Trên 50 tuổi cũng là một yếu tố nguy cơ của PTLD sau khi cấy ghép tế bào gốc tạo máu. Bệnh ghép-vật chủ mãn tính, trong đó các tế bào của hệ thống miễn dịch từ các tế bào gốc được hiến tặng tấn công các tế bào khỏe mạnh ở người nhận,

Các yếu tố nguy cơ đối với cả hai loại cấy ghép bao gồm mức độ ức chế miễn dịch và loại thuốc được sử dụng, cụ thể là mức độ giảm của tế bào T gây độc tế bào (suy giảm tế bào T); tình trạng huyết thanh của vi rút Epstein-Barr ở người nhận cấy ghép, xác định xem có thể phát hiện được các kháng thể chống lại vi rút Epstein-Barr trong máu hay không; ít kết hợp kháng nguyên bạch cầu của người hơn giữa các tế bào của người cho và người nhận (HLA được hệ thống miễn dịch sử dụng để nhận ra các tế bào của cơ thể nên chúng không bị phá hủy); tiền sử ung thư (ác tính) trước khi cấy ghép ở người nhận; và tuổi trẻ hơn.

PTLD xảy ra trong cấy ghép nội tạng rắn và cấy ghép tế bào gốc tạo máu. Cấy ghép nội tạng rắn là khi bác sĩ phẫu thuật loại bỏ một cơ quan rắn như tim, phổi, gan hoặc thận vì các cơ quan không còn hoạt động đầy đủ và không thể cải thiện. Nội tạng được thay thế bằng một cơ quan khỏe mạnh, hoạt động tốt từ người hiến tặng.

Ghép tế bào gốc tạo máu là một loại ghép tủy xương. Tế bào gốc tạo máu là các tế bào đặc biệt được tìm thấy trong tủy xương, sản xuất các loại tế bào máu khác nhau (ví dụ: tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu). Trong cấy ghép tế bào gốc toàn thể, các tế bào gốc được hiến tặng từ một người khác, thường là từ một thành viên gia đình tương hợp gần gũi. Cấy ghép tế bào gốc dị sinh có thể được sử dụng cho các tình trạng khác nhau nhưng thường được sử dụng để điều trị bệnh ung thư máu. Nói chung, liệu pháp này dành riêng cho những người không đáp ứng với các lựa chọn điều trị khác và những bệnh nhân trẻ hơn đáp ứng các tiêu chí cụ thể.

Các triệu chứng cụ thể và mức độ nghiêm trọng của PTLD có thể rất khác nhau từ người này sang người khác. Một số người bị ảnh hưởng phát triển một dạng phát triển quá mức nhẹ, không phải ung thư của mô bị ảnh hưởng, trong khi những người khác có thể phát triển một dạng ung thư hạch đe dọa tính mạng. Dạng nhẹ, lành tính của PTLD có thể giống như tăng sản phản ứng, một quá trình bình thường trong đó các hạch bạch huyết trở nên to ra để phản ứng với nhiễm trùng hoặc viêm. PTLD có thể khu trú, có nghĩa là bệnh chỉ ảnh hưởng đến một vùng cụ thể của cơ thể, hoặc lan rộng (phổ biến), có nghĩa là nó ảnh hưởng đến một số vùng khác nhau của cơ thể. Chúng cũng có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng. Ngoài ra, PTLD có thể ảnh hưởng đến cơ quan được cấy ghép, và những rối loạn này thường liên quan đến mô ngoại cảm.

Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2017 chia PTLD thành sáu phân lớp:

• Bệnh Hodgkin
• Non-Hodgkin lymphoma
• Tăng tế bào gốc X
• Rối loạn tăng sinh bạch huyết phản ứng lành tính (bao gồm rối loạn tăng sinh bạch huyết sau cấy ghép [PTLD])
• Bệnh tân sinh tế bào huyết tương
• U lympho tế bào T ở da (chủ yếu trong ghép tim, tụy và tủy xương; trường hợp đầu tiên liên quan đến ghép gan đã được báo cáo vào năm 2012)

Các dấu hiệu và triệu chứng cụ thể phụ thuộc vào một số yếu tố bao gồm các vùng cơ thể bị ảnh hưởng và loại PTLD. Những người bị ảnh hưởng thường phát triển các triệu chứng mơ hồ và có thể không đặc hiệu, có nghĩa là các triệu chứng chung cho nhiều rối loạn hoặc tình trạng khác nhau. Khi đối mặt với bệnh ung thư hạch, những triệu chứng này có thể đến và đi và đôi khi được gọi là 'triệu chứng B.'. Những triệu chứng này có thể bao gồm sốt dai dẳng, mãn tính; giảm cân ngoài ý muốn, và đổ mồ hôi nhiều, đặc biệt là vào ban đêm (đổ mồ hôi ban đêm). Một số cá nhân phát triển các hạch bạch huyết mở rộng bất thường (nổi hạch), mệt mỏi hoặc cảm giác chung về sức khỏe kém (khó chịu).

PTLD thường có thể có một sự phát triển nhanh chóng và nghiêm trọng (giai đoạn cuối). Bệnh có thể lan rộng khắp cơ thể và thường có sự tham gia của các cơ quan và mô bên ngoài các hạch bạch huyết (liên quan đến ngoại triều). Các cơ quan chính xác liên quan có thể khác nhau, nhưng thường bao gồm đường tiêu hóa, cơ quan được cấy ghép (allograft) và hệ thần kinh trung ương. Các dấu hiệu và triệu chứng cụ thể sẽ phụ thuộc vào (các) hệ cơ quan liên quan. Ví dụ, sự tham gia của hệ thần kinh trung ương có thể liên quan đến co giật và các triệu chứng tâm thần kinh. Đau đầu, buồn nôn, nôn mửa và các vấn đề về thị lực có thể xảy ra do sự gia tăng áp lực trong hộp sọ (áp lực nội sọ).

PTLD cũng có thể được gọi là khởi phát sớm hoặc khởi phát muộn. Khởi phát sớm có nghĩa là rối loạn tăng sinh bạch huyết phát triển ngay sau khi cấy ghép, thường trong vòng mười hai tháng. Khởi phát muộn có nghĩa là rối loạn tăng sinh bạch huyết phát triển sau mười hai tháng. Trong khoảng một nửa số bệnh nhân, PTLD xảy ra trong năm đầu tiên sau khi cấy ghép. PTLD khởi phát sớm có nhiều khả năng được đặc trưng bởi sự hiện diện của vi rút Epstein-Barr trong các tế bào B bị ảnh hưởng, và có thể bao gồm sự tham gia của cơ quan được hiến tặng hoặc các vị trí ngoại triều. PTLD khởi phát muộn có nhiều khả năng bị bệnh lây lan ra bên ngoài hệ thống bạch huyết (extranodal), và thường dẫn đến sự phát triển của ung thư hạch ác tính.

Nếu bác sĩ của bạn nghi ngờ PTLD, bước đầu tiên là khám sức khỏe và xét nghiệm, thường bao gồm:

• Xét nghiệm máu và X quang.
• Kiểm tra nhiễm vi rút Epstein-Barr trong máu.
• Chụp CT kiểm tra PTLD ở cổ, ngực hoặc bụng.

Nếu bạn có phàn nàn về tiêu hoá, bạn có thể được nội soi hoặc soi ruột kết.

Các xét nghiệm khác có thể giúp tìm ra mức độ của bệnh và xem liệu nó có lây lan qua hệ thống bạch huyết đến các bộ phận khác của cơ thể hay không.

• Quét đồng vị phóng xạ (PET scan) rất hữu ích để xem liệu PTLD đã lan đến gan, xương, tủy xương hoặc lá lách của bạn hay chưa.
• Bạn có thể cần phải chọc hút tủy xương (lấy một ít dịch để xét nghiệm) và sinh thiết (lấy một số mô ra để xét nghiệm) nếu lo ngại rằng PTLD đã lan đến tủy xương.
• Bác sĩ có thể tiến hành sinh thiết nếu họ tìm thấy một khối hoặc hạch bạch huyết mở rộng. Kỹ thuật viên xét nghiệm sẽ loại bỏ mô và xem xét nó dưới kính hiển vi. Tiến hành kiểm tra các lát mỏng của mô để tìm sự hiện diện, loại và sự sắp xếp của các tế bào tiền ung thư hoặc ung thư đặc trưng của căn bệnh này.

Bệnh tăng sinh bạch huyết sau cấy ghép là hướng đến các triệu chứng cụ thể rõ ràng ở mỗi cá nhân. Mục tiêu chính của việc điều trị là chữa khỏi PTLD, đồng thời bảo tồn chức năng và sức khỏe của bộ phận cấy ghép.

Các quy trình điều trị và can thiệp cụ thể có thể khác nhau, tùy thuộc vào nhiều yếu tố, chẳng hạn như loại cấy ghép; giai đoạn bệnh; loại phụ ung thư hạch cụ thể; kích thước khối u; các hệ thống cơ quan liên quan; sự hiện diện hoặc vắng mặt của các triệu chứng nhất định; tuổi và sức khỏe chung của một cá nhân; và / hoặc các yếu tố khác.

Việc giảm dần các thuốc ức chế miễn dịch có thể được khuyến nghị và có thể đủ cho những người bị PTLD sớm. Việc giảm như vậy có thể cho phép hệ thống miễn dịch phục hồi và chống lại nhiễm trùng Epstein-Barr. Tuy nhiên, không phải lúc nào cũng có thể giảm đủ liều lượng thuốc ức chế miễn dịch vì giảm bớt các loại thuốc này có thể làm tăng nguy cơ biến chứng sau ghép bao gồm bệnh ghép vật chủ hoặc thải cơ quan.

Nếu PTLD khu trú ở một khu vực cụ thể của cơ thể, phẫu thuật có thể được khuyến nghị để loại bỏ khối u và / hoặc các hạch bạch huyết xung quanh.

Có thể dùng thuốc rituximab (Rituxan®). Thuốc này có thể tiêu diệt các tế bào B nhiễm Epstein-Barr và có thể được sử dụng đơn lẻ như một tác nhân đơn lẻ (đơn trị liệu) hoặc như một phần của phác đồ điều trị bằng thuốc (hóa trị liệu miễn dịch) bao gồm các loại thuốc khác. Rituximab được phân loại là kháng thể đơn dòng hoặc liệu pháp sinh học - thuốc hoạt động giống như kháng thể, nhưng được tạo ra nhân tạo trong phòng thí nghiệm. Rituximab được khuyên dùng cho CD20 + PTLD. CD20 là một chất được tìm thấy trên bề mặt của tế bào B có thể được nhắm mục tiêu bởi rituximab. PTLD có thể tái phát sau khi điều trị thành công bằng thuốc này. Rituximab cũng là một loại liệu pháp miễn dịch vì nó nhằm mục đích nâng cao khả năng bẩm sinh của cơ thể để chống lại các tế bào ung thư bằng cách sử dụng hệ thống miễn dịch.

Bác sĩ có thể đề nghị dùng thuốc chống ung thư (hóa trị liệu). Hóa trị thường được đưa ra cùng với rituximab ở những bệnh nhân mắc bệnh CD20 + (hóa trị liệu miễn dịch). Ở những bệnh nhân không mắc bệnh CD20 +, các kết hợp thuốc hóa trị khác nhau, được gọi là phác đồ, sẽ được khuyến cáo. Khi hóa trị liệu được thực hiện, chế độ hóa trị cụ thể được sử dụng có thể khác nhau. Không có phác đồ tiêu chuẩn nào được xác định cho PTLD. Các trung tâm y tế khác nhau có thể có sở thích riêng về cách tốt để tiếp cận điều trị và phác đồ hóa trị liệu nào là tốt cho mỗi cá nhân.

Việc sử dụng bức xạ để tiêu diệt tế bào ung thư (xạ trị) cũng được cân nhắc. Điều này thường được khuyến cáo cho những người có bệnh khu trú ở một vùng của cơ thể hoặc ở những người có liên quan đến hệ thống thần kinh trung ương.

Liệu pháp kháng vi-rút, là việc sử dụng các loại thuốc có hiệu quả chống lại vi-rút, đã được thử ở những người bị PTLD. Những loại thuốc này, bao gồm acyclovir, ganciclovir và foscarnet, thường được sử dụng cùng với việc giảm liều lượng ức chế miễn dịch. Những loại thuốc này không có hiệu quả trong điều trị PTLD khi tự mình sử dụng, và hiệu quả tổng thể trong điều trị PTLD vẫn chưa được chứng minh.

Nguồn tham khảo: cincinnatichildrens.org, rarediseases.org