The role of flexible bronchoscopy using NBI light source in screening for precancerous and cancerous bronchial lesions in high-risk subjects

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phế quản là bệnh do tổn thương ác tính xuất phát từ khí quản phế quản, tiểu phế quản, các tuyến của phế quản và các phế nang.

Ung thư phế quản mỗi năm có trên một triệu người mắc trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, theo thống kê của Trung tâm ghi nhận ung thư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2002 cả nước có khoảng 68.000 trường hợp ung thư phổi. Đến nay con số này ước lượng xấp xỉ 100.000 người, không kể những trường hợp phát hiện muộn tại các cơ sở y tế địa phương, khi đến được các Trung tâm y tế chuyên sâu thì đã muộn, không còn khả năng chữa trị.

Người ta thấy, có 90% số trường hợp bị ung thư phổi liên quan đến thuốc lá. Hút thuốc là nguyên nhân và là yếu tố liên quan trực tiếp đến ung thư phổi. Người ta chỉ thống kê những trường hợp chính người bị bệnh có hút thuốc, chưa kể đến những trường hợp không hút nhưng trong gia đình có người hút, người bệnh gián tiếp chịu đựng khó thuốc do người khác hút nhả khói ra. Những người chịu gián tiếp của khói thuốc hay gọi là hút thuốc thụ động.

Ở Việt Nam, cùng với hút thuốc lào, thuốc lá thì ô nhiễm môi trường (không khí, nước, đất), sử dụng các hóa chất độc hại, làm việc trong những môi trường có nguy cơ cao: bụi hóa chất, phóng xạ, amian, chì, đồng, niken cũng tham gia vào đội ngũ những tác nhân gây ung thư phổi.

Một câu hỏi được đặt ra: thế thì người hút thuốc lá bao lâu, số lượng bao nhiêu thì khả năng bị ung thư phổi. Theo một thống kê đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc ung thư phổi liên quan đến số lượng thuốc hút trong một ngày và số năm hút thuốc. Ngoài ra, sử dụng những thức ăn có chứa caroten cao, môi trường sống ô nhiễm làm cho thời gian mắc ung thư có thể ngắn hơn.

Ung thư phổi ập đến khi được phát hiện không phải là người bệnh mới mắc, bệnh mới xuất hiện mà đã có từ những năm trước. Theo y văn thế giới, có thể bệnh đã âm thầm từ hàng chục năm về trước. Tại sao vậy, đối với người người dân ở các nước ý thức bảo vệ sức khỏe, màng lưới tầm soát ung thư của nước họ khá tốt nên khi có những dấu hiệu không bình thường, người ta đã đi khám và truy tìm bệnh. Nhưng ở ta, có nhiều trường hợp bệnh biểu hiện lúc đầu chỉ là triệu chứng của viêm đường hô hấp, có khi người bệnh cho là bị cảm cúm, viêm phế quản thông thường chỉ cần dùng vài viên kháng sinh, thuốc điều trị ho, bệnh tạm ổn rồi lại tiếp tục làm việc. Đến khi, thuốc không còn hiệu nghiệm, người ta đến bệnh viện thì mọi biểu hiện của bệnh đã quá rõ ràng và ở giai đoạn nặng, không còn can thiệp được nữa dù người bệnh và gia đình khẩn thiết được chữa trị.

Để phát hiện được ung thư phổi ở giai đoạn có thể còn can thiệp được ngĩa là còn phẫu thuật được, tiếp đến là hóa trị liệu và xạ trị cần phát hiện bệnh ở giai đoạn tiền ung hoặc mới chỉ bị tổn thương còn khu trú, tại chỗ, chưa lan xa. Ở giai đoạn này nếu được phát hiện sẽ là thời điểm "vàng" cho không những người bệnh mà cho cả các thầy thuốc.

Để tầm soát ung thư phổi, y học thế giới đã có nhiều nghiên cứu, bằng nhiều phương pháp hiện đại những không ít tốn kém.

Với điều kiện Việt Nam hiện nay, chúng ta có thể làm được với trình độ của các thầy thuốc với điều kiện máy móc hiện có được trang bị ở những trung tâm những bệnh viện lớn. Những kỹ thuật tầm soát ung thư phổi bao gồm:
- Chụp cắt lớp vi tính phổi, lớp mỏng với độ phân giải cao
- Định lượng các chất chỉ thị ung thư
- Nội soi phế quản với nguồn sáng đặc biệt với dải tần hẹp (NBI) nhằm phát hiện tổn thương nghi ngờ, sinh thiết lấy mẫu xét nghiệm mô bệnh học, tế bào học chẩn đoán.

II. MỤC ĐÍCH
Chúng tôi muốn trình bày những ưu việt của hệ thống nội soi với nguồn sáng với dải tần hẹp (NBI) thực hiện soi phế quản tầm soát ung thư phổi cho những đối tượng có nguy cơ cao:
- Hút thuốc trên 30 năm
- Có dấu hiệu nghi ngờ: ho máu ít một, vào sáng sớm, kéo dài
- Đã có ung thư, được chữa trị ở một cơ quan khác trong cơ thể, cần tầm soát xem ung thư đã lan đến phổi chưa
- Những đối tượng hút thuốc lào, gầy nhanh, ho khan kéo dài có thể có ho máu
- Những đối tượng có gầy sút cân nhanh kèm đau ngực mặc dù dùng thuốc giảm đau những thuyên giảm ít hoặc không thuyên giảm
- Những đối tượng nghi viêm phổi nhưng điều trị kháng sinh liều cao, kéo dài những tổn thương mờ ở phổi vẫn tồn tại

III. PHƯƠNG TIỆN TẦM SOÁT TIỀN UNG THƯ PHỔI

Những trường hợp hút thuốc lá, thuốc lào lâu năm, tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ cao có thể gây ung thư phổi mong muốn tầm soát ung thư cần được tiến hành theo các bước sau:

Song song với khám lâm sàng, một hệ thống các xét nghiệm tầm soát ung thư được tiến hành với mọi trường hợp có yêu cầu tầm soát:
1. Chụp CT ngực lớp mỏng, phân giải cao
2. Làm xét nghiệm định lượng các dấu ấn ung thư
3. Nội soi phế quản với nguồn sáng đặc biệt, sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học những chỗ nghi ngờ mà dưới nội soi với nguồn sáng đặc biệt này đã định vị

IV. CÁC PHƯƠNG PHÁP TÂM SOÁT UNG THƯ PHỔI QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN

Kỹ thuật nội soi phế quản nhờ vào một phương tiện đó là máy nội soi phế quản. Đây là phương phát thăm khám hữu hiệu cây phế quản từ khí quản đến các phế quản nhỏ. Qua ống nội soi người ta đựa các dụng cụ vào để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm. Với các phương tiện sẵn có người ta không những xem xét phát hiện các tổn thương trong lòng khí phế quản mà còn lấy được bệnh phẩm ra ngoài thành phế quản, ở nhu mô phổi, tiếp cận tới các tổn thương ở gần rìa phổi với sự hỗ trợ của các phương tiện như màn huỳnh quang tăng sáng, CT ngực.

Riêng phần phát hiện các tổn thương trong lòng khí phế quản, để phát hiện các tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư mới chỉ khu trú tại chỗ chưa lan tràn người ta sử dụng máy soi có nguồn ánh áng huỳnh quang (Autofluorescence) và nguồn ánh sáng với dải hẹp (NBI).

4.1. Nội soi với autofluorescence
Theo nhiều tác giả khi trình bày về nội soi phế quản với nguồn sáng kích thích tự phát huỳnh quang của các tế bào tiền ung hay ung thư đều chung nhận xét như bài viết của ông bac sỹ Homasson JP, nguyên Giám đốc Trung tâm bệnh phổi Chevilly Larue (Paris) đăng trong tạp chí Rev.pneumo.clin.
Chúng tôi xin lược trích bài viết này :

Tổ chức phế quản được phát sáng trong một số ánh sáng có bước sóng dài có phát ra một lượng huỳnh quang yếu. Độ phát huỳnh quang của tổ chức bệnh phát huỳnh quang khác với tổ chức lành. Kỹ thuật được sử dụng để chẩn đoán những tổn thương tiền ung thư. Trong bệnh lý phế quản những nghiên cứu đầu tiên đã thực hiện với hệ thống LIFE (Lung imaging fluorescent endoscope, hệ thống SAFE 1000 PENTAX và D-LIGHT) cho phép sử dụng một trong những nguồn tạo ra như loại laser helium-cadimium. Những tác nhân nhậy cảm với ánh sáng là hematoporphyrin.

Vấn đề áp dụng kỹ thuật huỳnh quang trong chuyên ngành hô hấp rất mới vào những năm 80 của thế kỷ XX. Kỹ thuật nội soi phế quản co huỳnh quang có thể được thực hiện có hoặc không có laser đi kèm hoặc được tiêm chất kích thích huỳnh quang chất nhậy cảm ánh sáng. Tự phảt huỳnh quang của tổ chức thì rất yếu. Những nghiên cứu đầu tiên dựa trên ưu thế bắt huỳnh quang của các tế bào ung thư đối với một chất nhậy cảm ánh sáng được đưa vào qua đường tính mạch, nhanh chóng cố định có chọn lọc vào tổ chức bị ung thư hoặc tiền ung thư. Nó là vấn đề cơ bản nhưng không loại trừ những dẫn chất của hêmatoporphirin. Giá thành và tác dụng phụ của nó bị hạn chế phát triển hệ thống này.

Những hạn chế nổi bật của hệ thống nội soi tự huỳnh quang hoặc huỳnh quang kích thích phát huỳnh quang của các tế bào ác tính hoặc loạn sản tiền ung thư thường được nhiều tác giả đề cập là da của người bệnh dễ nhậy cảm với ánh sáng (nếu tiêm chất hematoporphirin) người bệnh phải kiêng ra nắng trong vòng 2 tuần vì nếu không thường bị xạm da. Chính vì hiệu quả cũng còn nhiều bàn cãi, tác dụng phụ và những phiền phức của kỹ thuật, giá cả thiết bị cao nên không thể áp dụng ở một số nước đang phát triển. Từ năm 2002, người ta đã tìm ra một phương pháp nội soi có sử dụng an sáng với dải tần hẹp (Narrow Band Imaging).

4.2.Nội soi phế quản với hệ thống ánh sáng dải tần hẹp (NBI)

Vấn đề sử dụng nội soi có nguồn NBI lần đầu được chế tạo với Hãng OLYMPUS (Nhật bản) từ 2002. Người ta đã sử dụng ống soi với nguồn sáng này đầu tiên trong chuyên khoa nội soi đường tiêu hóa để phát hiện các tổn thương tiền ung và ung thư của thực quản. Với tính năng của nguồn sáng ,các mạch máu ở nơi tổn thương tiền ung hay ung thư tại chỗ được làm rõ do khả năng thấm sâu xuống dưới niêm mạc. Nhiều công trình nghiên cứu của Nhật bản và nhiều nước trên thế giới đã nêu lên được ưu việt của hệ thống soi có sử dụng NBI trong việc phát hiện tổn thương giai đoạn sớm của ung thư đường tiêu hóa.

Với những tiến bộ trong lĩnh vực nội soi chẩn đoán của cơ quan tiêu hóa, hệ thông nội soi có sử dụng NBI đã được áp dụng để tầm soát ung thư phổi-phế quản với những đối tượng có nguy cơ cao( hút thuốc lá lâu năm) từ những năm 2000.

Nguyên lý của phương pháp nội soi với nguồn NBI xin được tóm tắt như sau:
Từ ánh sáng của nguồn sáng đèn Xenon của máy nội soi, ánh sáng được chuyển qua một đĩa lọc tạo ra 3 nguồn snags có màu xanh nước biển, xanh dwowngvaf màu đỏ. Tùy theo loại ống soi, người ta lọc và chỉ giữ lại một màu (xanh dương hoặc xanh lá cây có bước sóng 430 nanomet và qua hệ thông khuếch đại củà máy. Với bước sóng ngắn như vậy có thể xuống sâu dưới niêm mạc, hệ thống mạch máu và được thu lại bới bộ phận xử lý hình ảnh. Dựa vào hình ảnh thu được người làm nội soi có thể nhận biết dược vùng nghi ngờ tổn thương và quyết định sinh thiết niêm mạc tại chỗ nghi ngờ để làm xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán.

Nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả Hoa Kỳ, Đức, Slovakia, Anh Quốc, Nhật Bản đều cho nhận xét: với nội soi phế quản có sử dụng nguồn NBI có thể cho phép chẩn đoán tổn thương phế quản giai đoạn loạn sản tế bào, giai đoạn tiền ung thư và ung thư mới chỉ phát triển tại chỗ mà với ánh sáng của nguồn sáng thông thường không phát hiện được.
Với nguồn sáng NBI khi soi phế quản còn giúp cho các thầy thuốc ngoại khoa định vị được giới hạn cắt phổi-phế quản an toàn, tránh tái phát ung thư tại mỏm cắt.

Ngoài ra, với nội soi phế quản có nguồn NBI còn mở ra một triển vọng mới cho điều trị ung thư phế quản giai đoạn tiền ung thư nhờ phối hợp với kỹ thuật điện đông cao tần, cắt đốt tổn thương ung thư ở giai đoạn mới bắt đầu của bệnh hiệu quả.
Hình 1- Hình ảnh nội soi dưới ánh sáng thông thường.
Trong ảnh chỉ thấy niêm mạc phế quản đỏ và nề.
Hình 2: Nội soi với nguồn sáng NBI có so sánh với nguồn sáng thông thường
Hình ảnh cho thấy với NBI có thể quan sát được hệ thông mạch máu nhỏ tại vùng niêm mạc nghi ngờ có tổn thương tiền ung thư.
Hình 3: So sánh giữa nội soi phế quản huỳnh quang và nội soi phế quản với NBI
Với ánh sáng huỳnh quang chỉ phát hiện được hình ảnh mất huỳnh quang nơi tổn thương (ảnh trên).

Nội soi với NBI có thể nhận biết được tăng sinh mạch máu nhỏ ở dưới niêm mạc nơi tổn thương rõ hơn so với nội soi huỳnh quang (ảnh dưới)
Hình 4: Hình ảnh nội soi phế quản với NBI có so sánh với kết quả giải phẫu bệnh ở một trường hợp loạn sản biểu bì niêm mạc phế quản.
Hình ảnh này cho thấy với nội soi phế quản có sử dung NBI có thể nhận biết các tổn thương mạch máu ở sâu (lớp dưới niêm mạc phế quản).
Hình 5:
Cho thấy dưới ánh sáng của NBI có thể phát hiện được hình ảnh nghi ngờ ung thư
Sinh thiết tổn thương cho kết quả mô học là loạn sản tế bào vảy ở niêm mạc phế quản.
Nhân chủ đề tầm soát ung thư phổi ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao, chúng tôi có một trường hợp ung thư phế quản được chẩn doán xác định và đã điều trị hóa trị liệu. Bệnh nhân đã đến khoa Hô hấp Bệnh viện VINMEC khám và tiến hành nội soi với nguồn sang có NBI, chúng tôi trình bày trường hợp này để độc giả tham khảo.
(a) (b) Hình 6: tổn thương ung thư dưới ánh sáng NBI( a) và ánh sáng thường (b)
Khối ung thư : mũi tên chỉ.
Bệnh án:
Bệnh nhân nam 68 tuổi ở Hà Nội Được chẩn đoán ung thư phổi loại tế bào nhỏ tháng 11/2009 tại một bệnh viện của Hà Nội. Bệnh nhân đã trải qua 2 đợt hóa trị liệu năm 2009 và 2010. Sau khi điều trị bệnh nhân vẫn cảm thấy bình thường. Gần đây, xuất hiện mệt nhiều, ăn kém. Gia đình phân vân liệu có chẩn đoán lẫn với một bệnh nào khác (theo người nhà sưu tầm tài liệu và được biết nếu là ung thư tế bào nhỏ thì thời gian sống thêm không quá 6 tháng kể từ khi chẩn đoán). Nhưng đến nay đã hơn hai năm rưỡi. Chính vì vậy người nhà và bệnh nhân đã đến bệnh viện VINMEC, khoa Hô hấp khám và xin nội soi phế quản. Chúng tôi đã tiến hành soi phế quản có sử dụng nguồn sáng thông thường và phối hợp nguồn NBI (như hình ảnh trên). Chúng tôi đã sinh thiết vào chỗ gợi ý của NBI (mũi tên chỉ). Kết quả chẩn đoán: ung thư biểu mô tế bào nhỏ, trùng hợp với kết quả mà bệnh nhân được chẩn đoán trước đây

Nhận xét:
Qua kết quả nội soi của bênh nhân trên đây cho chúng tôi nhận xét ban đầu gợi ý của nội soi với nguồn NBI tin cậy, có giá trị trong chẩn đoán ung thư phổi.

V.KẾT LUẬN
Ung thư phổi-phế quản là bệnh có xu hướng ngày càng tăng,tỷ lệ tử vong cao. Nguyên nhân liên quan đến bệnh 90% do hút thuốc lá (thuốc lào).
Phát hiện bệnh ở giai đoạn còn can thiệp được là việc làm cần thiết đối với mọi người có yếu tố nguy cơ cao (hút thuốc có thời gian trên 30 năm).
Khám lâm sàng tỷ mỷ, xét nghiệm định lượng các chất chỉ thị u cùng với chụp cắt lớp vi tính ngực, nội soi phế quản dưới nguồn sáng NBI tin cậy trong chẩn đoán ung thư ở giai đoạn tiền ung và ung thư sớm mới chỉ khu trú tại chỗ chưa lan tràn.

VI.KHUYẾN CÁO

Qua nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam, khi có những biểu hiện ho, khó thở, gày sút nhanh, có thể ho máu hoặc đang điều trị ung thư ở các bộ phận khác ngoài phổi nên đi tầm soát xem có ung thư phổi để kịp thời phát hiện và điều trị kịp thời tránh những hậu quả đáng tiếc khi bệnh quá muộn.

Nội soi phế quản có sử dụng nguồn NBI sẽ giúp cho thày thuốc tầm soát hiệu quả, có phương án điều trị sớm.