Chảy máu ồ ạt nguy hiểm thế nào?

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Tung Hoành - Bác sĩ Tim mạch can thiệp - Khoa Hồi sức - Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Xuất huyết bất thường có nhiều hình thái, dấu hiệu và mức độ khác nhau. Người bệnh có thể xuất huyết nhẹ như chảy máu cam không rõ nguyên nhân, rối loạn kinh nguyệt (rong kinh, rong huyết, hành kinh kéo dài) hoặc chảy máu kéo dài sau vết thương nhỏ, do đánh răng hoặc sử dụng chỉ nha khoa... cho đến chảy máu ồ ạt trong các chấn thương nặng.

Một số xuất huyết có thể liên quan đến các tổn thương da không rõ nguyên nhân như xuất hiện các nốt, chấm, ban xuất huyết (chảy máu dưới da hoặc dưới niêm mạc), bầm tím các vị trí hoặc giãn tĩnh mạch.

Một số bệnh nhân nhập viện có thể gặp xuất huyết đột ngột từ vị trí tiêm truyền và đôi khi là xuất huyết trầm trọng như xuất huyết tiêu hóa, đường tiết niệu hoặc nhiều vị trí.

Tuy nhiên, một số trường hợpxuất huyết nhưng không biểu hiện ra ngoài và chỉ vô tình phát hiện khi kết quả xét nghiệm máu bất thường, bao gồm việc mất nhiều máu gây giảm hemoglobin máu hoặc rối loạn đông máu.

Xuất huyết nặng hay chảy máu ồ ạt được định nghĩa là xuất huyết có thể gây tử vong, ở những vị trí nguy hiểm (như nội sọ, nội nhãn, trong ống sống, sau phúc mạc, nội khớp, màng ngoài tim, trong cơ), xét nghiệm Hemoglobin giảm trên 2g/dl hoặc người bệnh cần phải truyền ít nhất 2 đơn vị máu.

Chảy máu ồ ạt có thể do nhiều nguyên nhân, cơ chế khác nhau nhưng nhìn chung đều là hậu quả của các vấn đề sau:

• Rối loạn chức năng tiểu cầu: Rối loạn có thể là giảm lượng hoặc chức năng tiểu cầu hoặc kết hợp cả hai;
• Rối loạn đông máu: Có thể là di truyền hoặc mắc phải. Trong đó hay gặp ở những người bệnh có sử dụng thuốc kháng đông máu liên tục hoặc có bệnh lý gan (gây giảm sản xuất các yếu tố đông cầm máu);
• Rối loạn chức năng của thành mạch máu.

Trong quá trình khai thác bệnh sử, bác sĩ sẽ xác định vị trí, số lượng và thời gian chảy máu, đồng thời tìm hiểu các nguyên nhân có thể gây chảy máu. Ví dụ người bệnh phát hiện bản thân hay có các vết bầm tím trên da, khi đó bác sĩ cần xác định xem họ có bị chảy máu cam, chảy máu chân răng (đặc biệt là khi đánh răng), tiêu tiểu có máu hay ho ra máu...

Sau đó, bác sĩ sẽ khai thác về tiền sử bệnh lý trước đây, trong đó đặc biệt quan tâm đến các bệnh lý gây rối loạn chức năng tiểu cầu hoặc đông máu, bao gồm:

• Nhiễm khuẩn nặng, các bệnh lý ung thư, xơ gan, nhiễm HIV, mang thai;
• Tiền sử từng bị xuất huyết, chảy máu ồ ạt và cần phải truyền máu;
• Tiền sử gia đình có người từng bị chảy máu, mất nhiều máu trước đây;
• Tiền sử sử dụng thuốc, đặc biệt là thuốc kháng đông máu (như heparin, warfarin, ức chế thrombin hoặc yếu tố Xa), aspirin và các loại NSAID.

Sau khi hỏi bệnh, bác sĩ sẽ tiến hành thăm khám toàn diện để phát hiện các triệu chứng thực thể:

• Các triệu chứng gợi ý mất nhiều máu như tăng nhịp tim, hạ huyết áp, da xanh, niêm nhạt hoặc dấu hiệu nhiễm trùng nặng;
• Xác định các dấu hiệu xuất huyết như xuất huyết dưới da, dưới niêm mạc (vùng mũi, miệng, âm đạo), xuất huyết tiêu hóa (tiêu phân đen, nôn ói ra máu, thăm trực tràng có máu), xuất huyết trong các mô sâu (đau khi vận động, sưng phù, tụ máu trong cơ), xuất huyết não (người bệnh lơ mơ, có dấu hiệu thần kinh định vị);
• Các dấu hiệu gợi ý bệnh lý gan (bao gồm cổ chướng, lách to, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vàng da).

Nhìn chung, bác sĩ cần quan tâm những biểu hiện quan trọng sau đây ở người bệnh chảy máu ồ ạt:

• Dấu hiệu mất nhiều máu gây giảm thể tích tuần hoàn hoặc choáng;
• Phụ nữ mang thai, phụ nữ vừa sinh con;
• Dấu hiệu nhiễm trùng nặng hoặc nhiễm trùng huyết.

Một số hình thái chảy máu ồ ạt đặc biệt là:

• Xuất huyết, chảy máu ồ ạt bất thường ở bệnh nhân có sử dụng thuốc kháng đông máu warfarin dễ xảy ra hơn nếu người bệnh tự ý tăng liều lượng thuốc hoặc dùng kèm một hoạt chất khác có khả năng cản trở bất hoạt warfarin.
• Người bệnh có giãn các mạch máu ở mặt, môi, niêm mạc mũi miệng hoặc trên các đầu ngón tay, ngón chân; kết hợp tiền sử gia đình chảy máu ồ ạt có thể gợi ý đến bệnh lý giãn mạch xuất huyết di truyền.
• Xuất huyết dưới da, dưới niêm mạc phần lớn do rối loạn chức năng tiểu cầu (cả số lượng và chất lượng) hoặc rối loạn chức năng mạch máu.
• Xuất huyết, chảy máu ồ ạt trong các mô sâu (như màng hoạt dịch, trong cơ, sau phúc mạc) thường liên quan đến các rối loạn đông máu.
• Người bệnh xuất huyết và có tiền sử gia đình chảy máu ồ ạt gợi ý các nguyên nhân như rối loạn đông máu có tính di truyền (như bệnh hemophilia), rối loạn chất lượng tiểu cầu, giãn mạch xuất huyết di truyền. Tuy nhiên, trường hợp không có tiền sử gia đình thì cũng không loại trừ được xuất huyết có liên quan đến yếu tố di truyền hay không.
• Chảy máu ồ ạt bất thường trên bệnh nhân đang mang thai hoặc mới sinh, đang choáng hoặc nhiễm trùng nặng cần nghĩ nhiều đến tình trạng đông máu nội mạch rải rác (DIC).
• Tiêu phân có máu, giảm số lượng tiểu cầu, sốt và có triệu chứng đường tiêu hóa là những dấu hiệu của hội chứng tán huyết tăng ure máu (HUS), thường nguyên nhân do nhiễm Escherichia coli O157.
• Bệnh nhân nghiện rượu hoặc có bệnh lý gan trước đó và chảy máu ồ ạt thường do tình trạng rối loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu.
• Bệnh nhân có tiền sử lạm dụng ma túy hoặc quan hệ tình dục không an toàn có thể gợi ý nhiễm HIV.

Các xét nghiệm cận lâm sàng cần thực hiện khi bệnh nhân chảy máu ồ ạt, bao gồm:

• Công thức máu toàn bộ, trong đó chú ý chỉ số Hemoglobin và số lượng tiểu cầu;
• Tiêu bản máu ngoại vi;
• Xét nghiệm đông máu: thời gian Prothrombin (PT), thời gian thromboplastin một phần (PTT);
• Thời gian máu chảy;
• Thời gian máu đông.

Nếu các xét nghiệm trên cho kết quả bất thường, bác sĩ sẽ chỉ định thực hiện thêm một số xét nghiệm đặc hiệu khác.

Ý nghĩa của các xét nghiệm đông máu:

• Thời gian prothrombin (PT) đại diện cho con đường đông máu ngoại sinh và con đường chung (liên quan đến các yếu tố đông máu số V, VII, X, prothrombin, và fibrinogen). PT được phản ánh qua chỉ số INR (hay tỷ lệ PT của người bệnh so với giá trị chứng của phòng thí nghiệm). Giá trị bình thường của PT phụ thuộc vào từng phòng xét nghiệm, nhưng nhìn chung là từ 10 đến 13 giây. Ngược lại, bất thường là khi chỉ số INR lớn hơn 1.5 hoặc PT kéo dài hơn 3 giây so với trị số bình thường của từng phòng thí nghiệm. Giá trị của chỉ số INR là phát hiện các bất thường đông máu mắc phải (như thiếu vitamin K, bệnh lý gan, DIC) và hiện nay nó còn được dùng để theo dõi đáp ứng điều trị ở người bệnh sử dụng thuốc kháng vitamin K đường uống, warfarin;
• Thời gian thromboplastin một phần (PTT) thể hiện con đường đông máu nội sinh và con đường chung (liên quan các yếu tố prekallikrein, kininogen trọng lượng phân tử cao, yếu tố đông máu XII, XI, IX, VIII, X, và V, prothrombin, fibrinogen). PTT là chỉ số đại diện cho tất cả các yếu tố đông máu trừ yếu tố VII (được xác định bằng PT) và XIII. Giá trị PTT bình thường là từ 28 đến 34 giây. Các nguyên nhân gây kéo dài PTT bao gồm tồn tại các tự kháng thể chống lại yếu tố VIII hoặc tự kháng thể chống lại các phức hợp protein-phospholipid);
• Lưu ý: Chỉ số PT và PTT sẽ không kéo dài nếu các yếu tố đông máu còn khoảng 70%. Do đó, để xác nguyên nhân là do thiếu hụt yếu tố đông máu hay có sự hiện diện của các chất ức chế, xét nghiệm trên cần thực hiện lại sau khi trộn huyết tương người bệnh với huyết tương bình thường (tỷ lệ 1:1). Hỗn hợp huyết tương này có chứa ít nhất 50% tất cả các yếu tố đông máu, nên khi kết quả vẫn bất thường đồng nghĩa huyết tương người bệnh tồn tại chất kháng đông máu.

Trường hợp người bệnh giảm số lượng tiểu cầu, xét nghiệm tiêu bản máu ngoại vi thường sẽ giúp xác định nguyên nhân:

• Nếu tiêu bản máu ngoại vi cho kết quả bình thường, người bệnh cần làm xét nghiệm kiểm tra có nhiễm HIV không. Khi xét nghiệm HIV vẫn âm tính và loại trừ trường hợp đang mang thai và không dùng thuốc đặc biệt, khả năng rất cao nguyên nhân gây chảy máu ồ ạt là do xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn;
• Nếu tiêu bản máu ngoại vi có biểu hiện tán huyết (mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản, đồng thời giảm Hb), khả năng cao là bệnh lý ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) hoặc hội chứng tan máu tăng urê huyết (HUS).

Giải thích một số kết quả xét nghiệm trên bệnh nhân có tình trạng chảy máu ồ ạt:

• PTT kéo dài, số lượng tiểu cầu và PT bình thường: Gợi ý bệnh lý hemophilia (A hoặc B). Khi đó người bệnh cần định lượng yếu tố đông máu số VIII và số IX;
• PT kéo dài, số lượng tiểu cầu và PTT bình thường: Gợi ý tình trạng thiếu hụt yếu tố đông máu số VII. Nguyên nhân thiếu yếu tố VII bẩm sinh rất hiếm gặp, tuy nhiên yếu tố này có thời gian bán thải ngắn nên thường số lượng của chúng sẽ giảm xuống mức thấp nhanh hơn các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K khác khi người bệnh sử dụng thuốc kháng đông máu warfarin;
• PT và PTT kéo dài kết hợp giảm số lượng tiểu cầu: Gợi ý tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), đặc biệt khi liên quan đến tai biến sản khoa, nhiễm trùng huyết, ung thư hoặc choáng. Xét nghiệm xác định chẩn đoán DIC là định lượng D-dimers cho kết quả tăng cao và giảm fibrinogen trong các xét nghiệm liên tiếp;
• PT hoặc PTT kéo dài, số lượng tiểu cầu bình thường: Trường hợp này hay gặp trên bệnh nhân tiền sử bệnh lý gan, do thiếu vitamin K hoặc đang điều trị kháng đông máu (warfarin, heparin không phân đoạn, chất ức chế thrombin hoặc Xa đường uống).

Bên cạnh các xét nghiệm máu, một số biện pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được chỉ định để phát hiện chảy máu ồ ạt nhưng kín đáo. Điển hình nhất là chụp CT sọ não khi có dấu hiệu gợi ý xuất huyết nội sọ như người bệnh đau đầu dữ dội, suy giảm ý thức, có dấu thần kinh khu trú hoặc sau chấn thương đầu. Chụp CT bụng cần thiết ở bệnh nhân đau bụng dữ dội hoặc có những dấu hiệu gợi ý xuất huyết trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc.

Chảy máu ồ ạt không kiểm soát có thể là dấu hiệu gợi ý nhiều bệnh lý nguy hiểm. Vì thế, trong trường hợp người bệnh xuất hiện dấu hiệu này, người thân cần sớm đưa đến các trung tâm y tế chuyên khoa để chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.