Chẩn đoán và điều trị lao màng bụng

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Vũ Văn Quân - Phó trưởng khoa ngoại - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng

Lao màng bụng có thể ảnh hưởng tới sức khỏe sinh sản của phụ nữ hoặc thậm chí dẫn tới tử vong. Vì vậy, bệnh nhân cần đi thăm khám ngay khi có triệu chứng của bệnh để được chẩn đoán xác định và có phương hướng điều trị kịp thời, hiệu quả.

1.1 Chẩn đoán lâm sàng

Dựa trên triệu chứng bệnh và quá trình thăm khám lâm sàng cho các thể lao màng bụng, bác sĩ có thể chẩn đoán bệnh nhân có mắc lao bệnh hay không. Cụ thể là:

Lao màng bụng thể cổ trướng tự do:

• Sốt nhẹ, khoảng 37 - 38 độ C, thường sốt về chiều và đêm, ăn uống kém, gầy sút và mệt mỏi;
• Đau bụng âm ỉ kéo dài hoặc đau từng cơn, vị trí đau không rõ ràng, bụng trướng, rối loạn tiêu hóa;
• Hội chứng cổ trướng tự do: Bụng bè ngang, rốn lồi ở tư thế nằm; da bụng căng, nhẵn bóng; không có tuần hoàn bàng hệ; gan lách không to; gõ đục vùng thấp, vùng đục thay đổi theo tư thế bệnh nhân; gan lách không to;
• Khi có cổ trướng, cần thăm khám lâm sàng toàn diện để phát hiện tổn thương lao ở các cơ quan khác: Tràn dịch màng phổi (lồng ngực bên tràn dịch có hội chứng 3 giảm, lồng ngực vồng lên, khoang gian sườn giãn rộng); tràn dịch ngoài màng tim (diện đục của tim rộng hơn bình thường, tiếng tim mờ, có thể có hội chứng suy tim phải với biểu hiện gan to, tĩnh mạch cổ nổi).

Lao màng bụng thể loét bã đậu:

Là giai đoạn tiếp theo của thể cổ trướng tự do, triệu chứng rầm rộ hơn so với giai đoạn trước. Cụ thể là:

• Sốt liên tục kéo dài, có những đợt sốt 39 - 40 độ 9C;
• Thể trạng suy sụp, mệt mỏi, mạch nhanh, nhỏ và huyết áp hạ;
• Đau bụng từng cơn, đôi khi đau bụng dữ dội;
• Buồn nôn và nôn ói, rối loạn tiêu hóa kéo dài (tiêu chảy xen kẽ những đợt táo bón);
• Đại tiện phân có lẫn máu;
• Nữ giới có thể có rối loạn kinh nguyệt: Thống kinh, rong kinh hoặc vô kinh;
• Bụng trướng to, hình bầu dục, trục lớn của bụng dọc theo cơ thể, bụng trướng nhưng không đối xứng; không có tuần hoàn bàng hệ;
• Khi thăm khám bụng sẽ thấy vùng cứng xen kẽ với vùng mềm; ấn tay vào vùng cứng có tiếng óc ách do không khí trong các quai ruột chuyển động; có thể sờ thấy đám cứng vùng hố chậu (đám quánh phúc mạc), khi ấn tay vào thành bụng rồi bỏ tay đột ngột bệnh nhân sẽ có cảm giác tăng đau; khi gõ sẽ thấy vùng đục xen kẽ với vùng trong; có thể thấy lỗ rò mủ hoặc rò phân ra ngoài thành bụng.

Lao màng bụng thể xơ dính:

Là giai đoạn tiếp theo của thể lao màng bụng cổ trướng hoặc thể loét bã đậu. Có những triệu chứng lâm sàng sau:

• Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính, triệu chứng mệt mỏi, sốt,... thuyên giảm so với 2 thể trên;
• Đau bụng khu trú, táo bón, biến chứng cơ học ở cơ quan tiêu hóa như xoắn ruột, bán tắc hoặc tắc ruột hoàn toàn;
• Bụng không trướng mà nhỏ lại do xơ tiến triển làm bụng nhỏ dần so với bình thường, bụng lõm lòng thuyền do xơ dính co kéo các cơ thành bụng;
• Khi thăm khám sẽ thấy bụng cứng, lõm, có những đám cứng hoặc dải nằm ngang như những sợi thừng do mạc nối lớn xơ dính lại (dấu hiệu thừng phúc mạc), khó xác định được các tạng trong ổ bụng.

1.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

• Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm lao màng bụng (phát hiện dịch màng bụng và các hạch mạc treo), chụp ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT lao màng bụng) chỉ áp dụng cho những trường hợp đặc biệt khó phân biệt với các bệnh khác;
• Xét nghiệm dịch ổ bụng: Dịch màng bụng màu vàng chanh (có thể lần đầu dịch có màu hồng đục, những lần sau dịch chuyển sang màu vàng chanh); Protein trên 30g/l, phản ứng Rivalta dương tính; lympho bào tăng; nhuộm soi trực tiếp hoặc thuần nhất dịch màng bụng, tỷ lệ AFB dương tính là 5%, nuôi cấy tỷ lệ AFB dương tính là 20 - 40%; có thể áp dụng các kỹ thuật xét nghiệm mới như ELISA, PCR,... cho các trường hợp khó chẩn đoán;
• Soi ổ bụng, sinh thiết màng bụng: Phát hiện màng bụng xung huyết, có những hạt lao, nốt lao màu trắng nhạt hoặc vàng đục, nằm rải rác hoặc tụ lại thành đám trên 2 lá màng bụng, có những đám dính màng bụng; trên tiêu bản sinh thiết thấy tổn thương đặc hiệu là nang lao;
• Phản ứng Mantoux: Thường dương tính mạnh;
• Xét nghiệm máu: Tăng tốc độ lắng máu, số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ bạch cầu lympho tăng;
• Xét nghiệm tìm tổn thương lao ở nơi khác: Những bệnh nhân có triệu chứng ho và khạc đờm nghi lao phổi sẽ được xét nghiệm đờm và chụp X-quang phổi.

Lưu ý chẩn đoán phân biệt:

• Lao màng bụng cấp tính: Chẩn đoán phân biệt với viêm màng bụng cấp tính, xoắn ruột, tắc ruột, viêm ruột thừa;
• Lao màng bụng mạn tính: Lao màng bụng cổ trướng tự do cần phân biệt với xơ gan cổ trướng, cổ trướng trong các bệnh ung thư (gan, dạ dày, đại tràng, buồng trứng,...) hội chứng Demons Meigs, viêm dính ngoài màng tim gây suy tim phải. Lao màng bụng thể loét bã đậu cần được phân biệt với các khối dính cả hạch trong bệnh lymphosarcom, ung thư nguyên phát hoặc di căn trong ổ bụng. Còn lao màng bụng thể xơ dính hiếm gặp và không khó khăn trong chẩn đoán.

2.1 Nguyên tắc điều trị

• Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn nên cần phải phối hợp sử dụng. Với loại vi khuẩn lao nhạy cảm với thuốc thì phối hợp tối thiểu 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và tối thiểu 2 loại thuốc trong giai đoạn duy trì. Với bệnh lao đa kháng, cần phối hợp tối thiểu 5 loại thuốc có hiệu lực, bao gồm Pyrazinamid và 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực;
• Dùng thuốc đúng liều: Mỗi thuốc chống lao có một nồng độ nhất định, nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến nên bệnh nhân cần sử dụng thuốc đúng liều theo chỉ định của bác sĩ;
• Dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào một thời điểm nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hiệu quả hấp thu thuốc tối đa;
• Dùng thuốc đủ thời gian theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 - 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Còn giai đoạn duy trì kéo dài 4 - 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương, tránh tái phát.

2.2 Cách điều trị lao màng bụng cụ thể

Phương pháp điều trị cho người bị lao màng bụng gồm điều trị căn nguyên, điều trị triệu chứng và chăm sóc bệnh nhân. Tùy từng thể bệnh, phương pháp điều trị sẽ có những đặc điểm khác nhau, chủ yếu vẫn là điều trị nội khoa với nguyên tắc và phác đồ như trong điều trị lao phổi. Điều trị ngoại khoa chỉ được chỉ định kết hợp với dùng thuốc chống lao khi có biến chứng như tắc ruột. Phương pháp điều trị cụ thể cho từng thể bệnh là:

Thể cổ trướng tự do:

• Dùng thuốc trị lao: Các trường hợp bệnh nhẹ và trung bình có thể áp dụng công thức 2RHZS/6HE; các trường hợp bệnh nặng có thể dùng công thức đa hoá trị liệu: 2RHZSE/1RHZE/5R3H3E3;
• Điều trị hỗ trợ, chọc tháo dịch cổ trướng mỗi lần khoảng 1000ml và liệu pháp corticoid kết hợp với các thuốc chống lao;
• Thời gian: dùng thuốc từ 8 - 12 tuần, liều lượng trong 1 - 2 tuần đầu là 0,5 - 0,8 mg/kg cân nặng, giảm liều dần sau từng tuần theo chỉ định của bác sĩ;
• Các thuốc điều trị triệu chứng: Chống nôn, tiêu chảy, táo bón.

Thể loét bã đậu, xơ dính:

• Dùng thuốc trị lao: Các trường hợp bệnh nhẹ và trung bình có thể áp dụng công thức 2RHZS/6HE; các trường hợp bệnh nặng có thể dùng công thức đa hoá trị liệu: 2RHZSE/1RHZE/5R3H3E3;
• Điều trị hỗ trợ, chọc tháo dịch cổ trướng mỗi lần khoảng 1000ml, không dùng corticoid vì có nguy cơ thủng ruột, rò ruột và rò thành bụng;
• Thời gian sử dụng thuốc chống lao có thể dài hơn thể cổ trướng tự do;
• Nghỉ ngơi tĩnh dưỡng;
• Khi có biến chứng tắc ruột, ổ áp xe lạnh phải kết hợp với điều trị ngoại khoa.

Lao màng bụng phối hợp:

Với bệnh nhân bị lao màng bụng phối hợp với lao phổi, lao toàn thân, lao màng não,... thì thời gian điều trị tấn công và duy trì dài hơn, cần phối hợp 4 - 5 loại thuốc chống lao, dùng corticoid liều cao và kéo dài hơn theo chỉ định của bác sĩ.

Khi được chẩn đoán xác định lao màng bụng, bệnh nhân cần tuân thủ đúng hướng dẫn của bác sĩ trong việc điều trị bệnh để sớm khỏi bệnh, tránh được những biến chứng khó lường.