Hội chứng suy hô hấp cấp tính ở người lớn

05/11/2019
Ho

Hội chứng suy hô hấp cấp tính ở người lớn là biểu hiện rối loạn nghiêm trọng của sự trao đổi oxy máu, trường hợp nặng thường gặp trên các bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý tim mạch và hô hấp.

1. Suy hô hấp cấp là gì?

Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không đảm bảo chức năng trao đổi khí gây ra thiếu oxy máu, kèm theo hoặc không kèm theo tăng CO2 máu.

Thiếu oxy máu đơn thuần không có nghĩa là nhẹ hơn thiếu oxy máu có kèm theo tăng CO2 máu, có khi lại nặng hơn như trong hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn

(ARDS: adult respiratory distress syndrome).

Người cao tuổi là đối tượng dễ mắc các bệnh về đường hô hấp, trong đó có bệnh suy hô hấp ở người già.

Suy hô hấp cấp là một cấp cứu thường gặp nhất, cần phải can thiệp ngay. Trong thực tế, có thể phân chia suy hô hấp cấp ra làm 2 loại:

  • Loại nặng: Can thiệp bằng thuốc là chủ yếu, có thể giải quyết được bằng thuốc hoặc một số thủ thuật không đáng kể.
  • Loại nguy kịch: phải can thiệp ngay bằng các thủ thuật sau đó mới dùng thuốc hoặc phải sử dụng song song (đặt nội khí quản, bóp bóng, thở máy...).

2. Nguyên nhân suy hô hấp cấp tính

  • Nguyên nhân tại phổi: Nhiễm trùng phế quản – phổi, thuyên tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, hen phế quản, tắc nghẽn phế quản cấp...
  • Nguyên nhân ngoài phổi: Tắc nghẽn thanh – khí quản, tràn dịch màng phổi, chấn thương lồng ngực, tổn thương lồng ngực, tổn thương cơ hô hấp, tổn thương thần kinh trung ương.
Phổi
Suy hô hấp cấp tính có thể do nguyên nhân tại phổi

3. Triệu chứng suy hô hấp cấp tính

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Khó thở: Thiếu oxy máu kèm theo tăng hay không tăng PaCO2 cũng đều gây khó thở.

Nhịp thở: Có thể tăng, thường có co kéo cơ hô hấp phụ như trong viêm phế quản phổi. Có thể giảm, không có co kéo do liệt hô hấp nguyên nhân trung ương trong ngộ độc bacbituric. Phải chỉ định thở máy ngay vì nhịp thở sẽ chậm dần.

Biên độ hô hấp:

  • Giảm trong viêm phế quản phổi, rắn hổ cắn, bại liệt, hội chứng Guillai- Barre.
  • Tăng trong hội chứng suy hô hấp cấp, tắc mạch phổi.

Xanh tím:

  • Ở môi và đầu chi ngón. Khi Hb khử trên 5g/100 ml, SaO2 dưới 85g/l. Các đầu chi vẫn nóng, khác với shock.
  • Không có xanh tím nếu thiếu máu.
  • Không có xanh tím mà đỏ tía, vã mồ hôi nếu tăng PaCO2 nhiều như trong đợt cấp của viêm phế quản mạn. Thường có kèm theo ngón tay dùi trống.

Rối loạn tim mạch:

  • Nhịp: thường nhịp nhanh xoang hay cơn nhịp nhanh (flutter, rung nhĩ nhanh hoặc cơn nhịp nhanh bộ nối). Rung thất thường là biểu hiện cuối cùng.
  • Huyết áp tăng hoặc hạ : Giai đoạn đầu huyết áp thường tăng cao, giai đoạn sau hạ dần, phải can thiệp ngay (bóp bóng, đặt ống nội khí quản, hút đờm, thở máy).
  • Ngừng tim do thiếu oxy nặng hoặc tăng PaCO2 quá mức cần cấp cứu ngay. Có thể phục hồi nhanh nếu can thiệp trước 5 phút.

Rối loạn thần kinh và ý thức: Não tiêu thụ 1/5 số oxy toàn cơ thể. Vì vậy não chịu hậu quả sớm nhất tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 máu.

Rối loạn thần kinh: Giãy dụa, lẫn lộn, mất phản xạ gân xương.

Rối loạn ý thức: Li bì, lờ đờ, hôn mê.

3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp phổi:

Cần chụp phổi ngay tại chỗ cho tất cả bệnh nhân suy hô hấp cấp. Tuy nhiên khó có thể chụp điện cho một bệnh nhân thở nhanh, nằm trên giường hoặc một bệnh nhân hôn mê do ngộ độc bacbituric đang thở máy.

Chuẩn bị chụp phổi theo cách thức sau: cho bệnh nhân thở máy có tăng thông khí và oxy 100% hoặc bóp bóng qua mặt nạ trong 20 phút. Độ bão hoà oxy sẽ tăng lên nhanh chóng, nhịp thở sẽ chậm lại hoặc ngừng hẳn trong vài phút.

Xét nghiệm các khí trong máu:

Các xét nghiệm khí trong máu bao gồm:

  • SaO2 (độ bão hoà oxy trong máu động mạch): Bình thường bằng 95-97%. SaO2 dưới 85% là có tím.
  • PaO2 (áp lực oxy trong máu động mạch): Bình thường ở thanh niên là 95-96 mmHg, ở người trên 60 tuổi là 78mmHg. Trong suy hô hấp cấp, PaSO2 giảm xuống dưới 40 mmHg (8kPa).
  • PaCO2 (áp lực CO2 trong máu động mạch): Bình thường bằng 40mmHg, có thể lên tới 80mmHg (10,7 kPa) trong suy hô hấp cấp hay hơn nữa. PaCO2 tăng trong giảm thông khí phế nang.

Xét nghiệm các khí trong máu cho phép phân loại suy hô hấp cấp ra làm hai nhóm chính.

Nhóm I: Giảm oxy máu không có tăng CO2

  • PaPO2 giảm xuống dưới 8 kPa.
  • PaCO2 bình thường, hoặc hạ thường kèm theo: Kiềm hô hấp do tăng thông khí phế nang, hay toan chuyển hoá do tăng axit lactic.
  • Thí dụ: ARDS, shock.

Nhóm II: Giảm thông khí phế nang

  • PaO2 giảm.
  • PaCO2 tăng.
  • Thường kèm theo loại toan hô hấp hoặc toan hỗn hợp (phối hợp với tăng axit lactic máu).
  • Ví dụ: Liệt hô hấp, viêm phế quản phổi tắc nghẽn.

Nhóm I chỉ có giảm oxy máu không có nghĩa tiên lượng nhẹ hơn nhóm 2. Trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển suy hô hấp cấp, oxy chỉ khuếch tán qua vách phế nang ở vùng lành, nên thở oxy với FiO2­ = 1 nhiều khi cũng không đưa PaO2 trở lại bình thường.

4. Chẩn đoán suy hô hấp cấp tính

Chẩn đoán quyết định suy hô hấp cấp thường là dễ, đó là một chẩn đoán lâm sàng. Xác định thể loại suy hô hấp cấp có thể khó khăn hơn vì phải dựa vào xét nghiệm. Cách giải quyết tốt nhất là xác định nguyên nhân rồi từ đó tìm ra cơ chế sinh bệnh để quyết định thái độ xử trí.

Chẩn đoán phân biệt cũng rất quan trọng để tránh việc xử trí không đúng:

  • Tăng không khí ( không phải là khó thở) có trong toan chuyển hoá, ngộ độc aspirin, tổn thương thân não.
  • Nhịp thở Cheyne-Stokes hay gặp trong các trường hợp khác không phải là suy hô hấp như: suy tim, suy thận, tai biến mạch máu não. Đôi khi gặp trong ngộ độc opi (ở đây có chỉ định thở máy).
  • Xanh tím và khó thở có thể do tràn dịch màng tim gây ép tim, thiếu vitamin B1 (thường mất phản xạ gân xương).
  • Bệnh não do suy hô hấp cấp có thể nhầm với viêm não có suy hô hấp cấp. Sốt rét ác tính lại thường có biến chứng phổi làm bệnh nặng thêm.
  • Các biện pháp hồi sức hô hấp cần phải được thực hiện ngay lập tức, càng khẩn trương thì khả năng sống bệnh nhân càng nhiều.
Khám bệnh
Chẩn đoán quyết định suy hô hấp cấp thường là dễ, đó là một chẩn đoán lâm sàng

5. Điều trị suy hô hấp cấp tính

5.1. Dẫn lưu màng phổi

Dẫn lưu màng phổi có chỉ định trong các hội chứng: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất và trong tràn máu, tràn dịch màng phổi.

Thực tế lâm sàng cho thấy: dùng kim chọc hút tràn khí màng phổi không có kết quả. Phải dẫn lưu ở khoảng liên sườn 2 với ống bằng cao su hoặc chất dẻo, có đường kính 0,3 - 0,5mm, dẫn lưu kín, một chiều, vô khuẩn và có áp lực hút khoảng 20 - 35mmHg (nếu là tràn khí).

Trường hợp vỡ, rách phế quản, có tràn khí màng phổi lớn, dẫn lưu không có hiệu quả thì phải cấp tốc can thiệp phẫu thuật và đặt ống Carlens hoặc nội phế quản để mổ.

Dù là tràn khí màng phổi ở những bệnh nhân nội khoa, vẫn phải dẫn lưu màng phổi.

Nếu có tràn khí trung thất, nhiều khi với dẫn lưu màng phổi cũng đủ, nhưng cũng có khi phải dẫn lưu trung thất, đi vào khoảng giữa khí quản và xương ức. Dẫn lưu màng phổi cũng có thể có chỉ định dự phòng trên những bệnh nhân bị gãy nhiều sườn, bị mảng sườn di động, trước khi được gây mê nội khí quản hay thở máy.

Rút ống dẫn lưu trong vòng 48 giờ hoặc 72 giờ sau khi hết khí hoặc dịch.

5.2. Khai thông đường dẫn khí

Khai thông đường dẫn khí là việc đầu tiên phải làm, phải xem xét không những cho các bệnh nhân có suy hô hấp cấp mà cho tất cả các bệnh nhân cấp cứu ngay từ giây phút đầu tiên tiếp xúc. Tuỳ theo nguyên nhân và mức độ, có thể áp dụng các thủ thuật sau đây:

  • Móc miệng, họng, mũi và lau hút sạch thức ăn, đất, cát, bùn, máu...
  • Nâng hàm, đặt canuyn Mayo để nâng lưỡi, đặt đầu thật ngửa ra đằng sau - hoặc kéo lưỡi ra ngoài khi lưỡi bị tụt - điển hình trong các chấn thương hàm mặt.
  • Luồn dây polyten qua màng giáp nhãn. Trên những bệnh nhân bị tắc đờm dãi nhiều mà hút không kịp và không hết, có thể luồn một dây polyten qua màng giáp nhẫn vào khí quản vào đưa sâu xuống carena để kích thích ho tống đờm rãi ra ngoài và qua đó bơm thuốc long đờm, kháng sinh vào đường hô hấp.
  • Hút đờm dãi, máu mủ trong khí - phế quản.
  • Đặt nội khí quản, mở khí quản là các thủ thuật cơ bản nhất để khai thông đường dẫn khí.

5.3 Mở khí quản

Mở khí quản được chỉ định khi:

  • Có trở ngại ở đường hô hấp trên mà các phương pháp trên đây không giải quyết được, ví dụ co thắt thanh quản, phù nề thanh quản, viêm loét thanh quản (bạch hầu), vết thương thanh khí quản.
  • Bệnh nhân phải thở máy dài ngày.
  • Khi cần giảm khoảng chết để tăng thông khí phế nang

Kỹ thuật mở khí quản cũng làm theo kinh điển, tuy nhiên phải làm đúng kỹ thuật để tránh biến chứng sau mở như: hẹp khí quản, chảy máu và hoại tử thành khí quản.

Trong săn sóc bệnh nhân mở khí quản, cần đặc biệt chú ý:

  • Kiểm tra xem ống có bị đẩy ra trước hoặc ra sau hay sang bên làm nghẽn hô hấp và viêm loét khí quản hay không.
  • Bảo quản vô trùng tuyệt đối trong săn sóc như: Bệnh nhân được cách ly vào nơi vô trùng, các thầy thuốc săn sóc phải đội mũ, mang khẩu trang và mỗi lần hút trong ống Krishaberg hoặc Sjoberg trong đường hô hấp, phải rửa tay sát trùng và mang găng tay, dây hút cũng phải bảo đảm vô trùng.

Tuy đã chú ý các biện pháp nói trên, một số lớn bệnh nhân vẫn bị nhiễm khuẩn. Nhiều trường hợp sau ngày thứ 2 đã bị nhiễm tạp khuẩn, đến ngày thứ 5, thứ 7 đã có tụ cầu vàng (S. aureus) hoặc trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa).

5.4 Đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản có chỉ định giống mở khí quản. Có 2 phương pháp đặt nội khí quản: qua miệng và qua mũi.

  • Phương pháp đặt qua miệng dễ đặt và nhanh, nhưng phải dùng đèn soi thanh quản, bệnh nhân có thể cắn ống và khó vệ sinh răng miệng.
  • Phương pháp đặt qua mũi có thể làm mà không cần đèn soi, có thể để lâu hơn. Nhược điểm của phương pháp này là gây loét, chảy máu mũi, săn sóc khó hơn và dễ bị tắc ống hơn.

Nhờ đặt nội khí quản, một số bệnh nhân không phải mở khí quản, tránh được các biến chứng do phương pháp này gây nên, tuy nhiên dễ gây phù thanh quản. Do đó đa số các bác sĩ chủ trương mở khí quản ngay trong ngày đầu, nếu biết trước cần phải thở máy dài ngày.

5.5 Hỗ trợ hô hấp, hô hấp nhân tạo

Phương pháp này được thực hiện trên những bệnh nhân bị giảm thông khí. Trước khi làm hô hấp nhân tạo, chú ý:

  • Đặt thông dạ dày, đề phòng trào ngược.
  • Mở thông màng phổi, nếu thấy có nguy cơ tràn khí hay tràn máu màng phổi.
  • Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản với ống Sjoberg.

Có nhiều phương pháp hô hấp nhân tạo. Các phương pháp thường làm là: thổi ngạt và thở máy.

5.6. Oxy liệu pháp

Chỉ cho bệnh nhân thở khi thiếu oxy, trường hợp vừa thiếu oxy vừa ưu thán thì phải làm bệnh nhân thở tốt, tống hết CO2 thừa ra ngoài rồi mới cho thở oxy.

Các phương pháp thở oxy thường dùng là:

  • Thở oxy qua thông đặt ở mũi.
  • Thở qua mặt nạ.
  • Thở oxy trong lều hoặc lồng ấp.
  • Thở oxy cao áp.

Mỗi phương pháp có những ưu điểm nhược điểm và chỉ định riêng của nó. Ví dụ thở oxy qua mặt nạ được chỉ định trong trường hợp có phù phổi, trong các phổi ướt (wet lung) còn thở oxy cao áp thì có chỉ định trong các trường hợp thiểu oxy rất nặng mà các phương pháp không giải quyết được..

5.7 Rửa phế quản

Rửa phế quản là một thủ thuật hiệu quả. Tuy nhiên cần phải chuẩn bị tốt bệnh nhân (thở oxy 100% ít nhất 20 phút trước). Bơm qua ống nội khí quản 200ml nước cất, luồn ống thông hút mềm, ít ra là hai cỡ (to và nhỏ) hút theo nhiều tư thế.

Thỉnh thoảng cho bệnh nhân thở oxy hoặc bếp bóng. Thời gian: không kéo dài quá 4 phút. Cần chú ý theo dõi mạch, huyết áp và tình trạng toàn thân. Có thể rửa phế quản nhiều lần trong ngày.

Rửa phế quản kết hợp với tẩm quất vùng ngực, ho hỗ trợ là các biện pháp tích cực làm cho long đờm.

5.8 Chống nhiễm toan

Chống nhiễm toan bằng cách truyền nhỏ giọt các dung dịch kiềm ví dụ như natri bicacbonat. Sau thở, bệnh nhân có toan hô hấp đơn thuần hoặc toan hỗn hợp. Rối loạn kiềm toan sẽ dẫn tới rối loạn tuần hoàn, rối loạn bài tiết ở thận... do đó việc sử dụng các dung dịch kiềm rất có lợi.

5.9 Các thuốc kích thích hô hấp

Các thuốc kích thích hô hấp như niketanmit, lobelin, diamox, micoren... kích thích trung tâm hô hấp, làm cho bệnh nhân thở sâu, thở nhanh hơn, nhưng cũng làm tăng nhu cầu oxy của bệnh nhân, chỉ được chỉ định sau khi đường hô hấp của bệnh nhân được thông suốt và bệnh nhân phải được thở oxy. Các thuốc này có tác dụng tốt trên những bệnh nhân bị suy thở mạn, có đợt suy thở cấp. Trường hợp các trung tâm hô hấp bị ức chế bởi các thuốc bachituric, mocphin, dolargan thì có thể dùng các thuốc đối kháng như bemegride, nalocphin.

Giá trị của thuốc trong hồi sức hô hấp, nếu có tác dụng thì chỉ là hỗ trợ. Quan trọng nhất vẫn là các thủ thuật được tiến hành kịp thời, thích hợp, có trình tự nhất định.

5.10 Sử dụng các kháng sinh có hoạt lực mạnh

Suy thở và nhiễm trùng đường hô hấp thường gắn liền với nhau. Suy thở gây nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn gây suy thở. Tốt nhất là dùng các kháng sinh nhóm cephalosporin kết hợp với nhóm aminosit hoặc nhóm quinolon thế hệ 2.

Tóm lại, suy hô hấp cấp ở người lớn là biểu hiện của rối loạn sự trao đổi oxy máu, cần được can thiệp cấp cứu càng sớm càng tốt. Do đó khi có biểu hiện khó thở hay bất kỳ dấu hiệu nào khác cần đến ngay cơ sở y tế để được cấp cứu kịp thời.

XEM THÊM: