Phục hồi chức năng cho bệnh nhân nứt đốt sống

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Thị Thanh Bình - Bác sĩ Phục hồi chức năng - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Nứt đốt sống hay gai đôi đốt sống là một khuyết tật bẩm sinh xảy ra khi cột sống và tủy sống không hình thành đúng cách. Nó thuộc phạm trù rộng hơn của khuyết tật ống thần kinh.

Bệnh nhân nứt đốt sống gặp nhiều vấn đề về suy thoái chức năng thần kinh, vì vậy phục hồi chức năng nứt đốt sống đóng vai trò quan trọng góp phần giúp bệnh nhân hòa nhập với cộng đồng, tránh được các biến chứng có thể xảy ra.

Ống thần kinh là cấu trúc phôi thai cuối cùng phát triển thành não và tủy sống của em bé và các mô bao bọc chúng. Ở trẻ sơ sinh bị tật nứt đốt sống, một phần của ống thần kinh không phát triển hoặc đóng đúng cách, gây ra các khiếm khuyết ở tủy sống và trong xương cột sống.

Nứt đốt sống có thể từ nhẹ đến nặng, tùy thuộc vào loại khiếm khuyết, kích thước, vị trí và biến chứng. Điều trị nứt cột sống bằng phẫu thuật là cần thiết, tuy không phải lúc nào cũng giải quyết được hoàn toàn vấn đề.

Nhìn chung, nứt đốt sống có ba dạng chính (từ nhẹ tới nặng):

• Nứt đốt sống ẩn: Xuất hiện khoảng hở ở một hoặc nhiều đốt sống (xương) trên cột sống mà không gây tác hại rõ ràng tới tủy sống;
• Thoát vị màng não: Màng não - phần bao bọc bảo vệ xung quanh tủy sống - đẩy ra ngoài qua khoảng hở trên đốt sống trong một túi bao gọi là thoát vị màng não. Phần tủy sống vẫn không bị ảnh hưởng gì, điều này có thể được sửa chữa mà không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng rất ít tới đường thần kinh;
• Thoát vị tủy - màng tủy: Đây là dạng nghiêm trọng nhất của nứt đốt sống, trong đó một phần của chính tủy sống hở ra qua lưng. Trong một số trường hợp, các túi được da bao bọc; trong những trường hợp khác, mô và dây thần kinh hở ra.

Các mục tiêu khác nhau vào từng giai đoạn phát triển:

• Khi mới sinh, chăm sóc tập trung hơn vào việc bảo toàn các chức năng và dự phòng biến chứng, trong khi trẻ lớn lên, các biện pháp để đạt được sự độc lập trở nên quan trọng hơn;
• Mới sinh (0 - 3 tháng tuổi): Phẫu thuật đóng lỗ thoát vị ở cột sống và kiểm soát tình trạng não úng thủy. Đánh giá cơ bản về các mặt phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình, tiết niệu và phục hồi chức năng;
• Trẻ nhỏ (3 - 18 tháng tuổi): Áp lực nội sọ bình thường và chức năng hệ thần kinh trung ương được duy trì, chức năng nhận thức tốt được bảo tồn. Cơ và xương được duy trì về chức năng để phát triển tốt. Kiểm soát nhiễm trùng đường tiết niệu;
• Tuổi tập đi (18 tháng tuổi - 3 tuổi): Tiếp tục chăm sóc giải quyết các vấn đề đại tiểu tiện, tối ưu khả năng di chuyển, đề phòng dị ứng cao su latex, thực hiện chương trình can thiệp sớm;
• Tuổi trước khi đến trường: Tiếp tục chăm sóc, xác định chương trình trước khi đến trường thích hợp, trẻ tiếp tục phát triển tổng thể;
• Tuổi đến trường: Phục hồi chức năng để trẻ độc lập trong xử lý đại tiểu tiện, sử dụng nẹp, chăm sóc da. Trẻ có bạn và gắn kết trong các hoạt động giải trí, xác định và điều trị dậy thì sớm;
• Thanh niên: Độc lập trong việc tự chăm sóc, tiếp nhận đầy đủ các dịch vụ việc làm/giáo dục, là người quản lý trong dự phòng các biến chứng, hiểu biết về việc sử dụng acid folic. Ý thức được các vấn đề tình dục;
• Người lớn: Tìm việc làm, nhận được các dịch vụ hỗ trợ, nhận các thông tin về sinh sản, chuyển tiếp qua sự chăm sóc đặc biệt.

Suy thoái chức năng thần kinh là một biến chứng tiềm ẩn của tật nứt đốt sống, có thể gây ảnh hưởng bất lợi đến khả năng độc lập của người bệnh, từ đó dẫn đến các vấn đề như: loét do tỳ đè, bàng quang thần kinh, ruột thần kinh... Việc phục hồi chức năng khác nhau ở từng trường hợp.

3.1 Loét do tỳ đè

Người bệnh bị tật nứt đốt sống rất dễ bị các tổn thương da mạn tính như vết thương ở mông và chi dưới. Loét do tì đè là nguyên nhân phổ biến nhất của tổn thương da, hậu quả của ngồi hoặc mang nẹp kéo dài. Vì đa số trẻ bị tật nứt đốt sống có chức năng co thắt hậu môn và niệu đạo không hoàn chỉnh nên gặp nhiều khó khăn đối với vấn đề viêm da nổi ban khi mang bỉm kéo dài. Trong suốt cuộc đời của người bệnh bị tật nứt đốt sống, một trong những vấn đề quan trọng cần quan tâm là dự phòng loét do tỳ đè.

Biện pháp dự phòng thường được áp dụng là:

• Giữ trẻ càng khô và sạch càng tốt, nhưng thường không đạt yêu cầu do tình trạng tiểu không tự chủ. Trẻ mất cảm giác ở phần dưới của cơ thể nên không có biểu hiện báo hiệu người bệnh cần thay đổi tư thế hoặc giảm áp lực lên một bộ phận của cơ thể.
• Để dự phòng loét, thực hiện thủ thuật chỉnh hình và mang dụng cụ chỉnh hình hợp lý nên được xem xét. Khi trẻ biết đi, áp lực dồn lên các điểm tì đè ở bàn chân có thể dẫn đến loét do tì đè hoặc do chai chân. Nếu dụng cụ chỉnh hình được khuyến cáo sử dụng, phải kiểm tra thường xuyên các điểm tì đè, đặc biệt phải kiểm tra vào thời điểm bắt đầu sử dụng hoặc khi dụng cụ mới được làm.
• Theo dõi loét: Vết thương do tì đè có thể gặp ở trẻ lớn bị gù cột sống hoặc vẹo cột sống ngồi xe lăn nhiều và chỗ ngồi mất thăng bằng. Bố mẹ hoặc người chăm sóc phải được hướng dẫn theo dõi những vùng này ít nhất hai lần mỗi ngày.
• Thay đổi tư thế: Trong trường hợp nổi ban đỏ, trẻ cần nằm sấp cho đến khi vết đỏ ở da biến mất. Dạy cho trẻ thường xuyên thay đổi tư thế ngồi. Sử dụng nệm lót đặc biệt và ghế ngồi xe lăn được chỉnh sửa cũng có thể giúp ích nhiều trong phòng tránh loét.
• Trong suốt các năm đi học, trẻ nên học cách tự theo dõi tình trạng da của mình. Trước khi vào bồn tắm, cần dùng tay kiểm tra nhiệt độ nước. Sau khi tắm xong, ít nhất là mỗi tối, các vùng tì đè như như bàn chân và mông cần được chụp lại bằng điện thoại để kiểm tra.

Khi loét do tì đè xuất hiện, xử lí đầu tiên là giữ cho vùng loét không chịu áp lực, sạch sẽ và khô ráo. Đối với loét mức độ II, chỉ cần xử trí như trên là đủ. Tuy nhiên, khi tổn thương da dày và lớn, chúng sẽ rất chậm lành và thường cần phẫu thuật tạo hình như tạo vạt da. Loét do tì đè có thể gây viêm tủy xương, một biến chứng rất khó xử lý thành công.

3.2 Bàng quang thần kinh

Bàng quang ở trẻ bị tật nứt đốt sống có biểu hiện rối loạn chức năng cơ vòng với các mức độ khác nhau, gọi là bàng quang thần kinh. Tuy nhiên, có khả năng cao xảy ra sự tiến triển tổn thương thần kinh theo thời gian.

Lúc sinh, đa số người bệnh có đường tiểu trên bình thường, nhưng gần 60% trong số đó sẽ bị suy giảm chức năng đường tiểu trên do nhiễm trùng, bàng quang thay đổi và trào ngược.

Nền tảng cho việc xử lý tốt rối loạn chức năng bàng quang cơ thắt là phát hiện sớm, đặt thông tiểu và áp dụng liệu pháp chủ động. Trong tiên lượng lâu dài người bệnh bị mất đồng vận bàng quang - cơ thắt, quan trọng là biện pháp xử lý phải bắt đầu trước khi hậu quả của rối loạn chức năng bàng quang trở nên rõ ràng.

3.3 Ruột thần kinh

Trong bệnh lý ống sống đóng không kín, khi thần kinh bị tổn thương sẽ dẫn đến các vấn đề của ruột bị ảnh hưởng như: đại tiện không tự chủ, táo bón, rối loạn tiêu hoá... Mục tiêu điều trị là làm cho ruột được sạch phân đều đặn, kiểm soát đại tiện một cách chủ động bằng cách thiết lập chương trình chăm sóc ruột, nhằm đáp ứng các nhu cầu của mỗi trẻ. Cụ thể:

• Khuyến cáo nên thực hiện chế độ ăn đầy đủ dưỡng chất, có chứa một lượng ít chất xơ và uống đủ nước để giữ cân bằng dịch.
• Khi trẻ bắt đầu điều chỉnh hành vi, tập sử dụng nhà vệ sinh là rất quan trọng. Thông thường viên đặt trực tràng được sử dụng để giúp trẻ đi đại tiện, tuy nhiên một số bố mẹ và trẻ cảm thấy thoải mái hơn khi dùng ngón tay để kích thích khi đi đại tiện thay vì sử dụng đặt thuốc ở trực tràng.

Khi trẻ lớn lên sẽ được hướng dẫn rửa hậu môn. Do trương lực cơ thắt hậu môn kém nên trẻ gặp khó khăn trong việc giữ phân, sử dụng bóng hoặc nón có thể giúp để bịt kín phần thấp trực tràng khi dung dịch thụt tháo với nước máy ấm được cho vào. Sự bơm rửa qua hậu môn là biện pháp điều trị quan trọng nhất đối với tình trạng ruột thần kinh hiện nay. Bơm rửa thường xuyên giúp giảm nguy cơ dò phân và có tác dụng tích cực lên trương lực cơ thắt và thể tích trực tràng.

3.4. Tình trạng cơ xương khớp ở người bệnh bị tật nứt đốt sống

• Những dị dạng bẩm sinh điển hình ở người bệnh bị tật nứt đốt sống là gù, trật khớp háng bẩm sinh, co rút gấp khớp háng và dị dạng bàn chân như bàn chân vẹo, bàn chân lõm gót và bàn chân xương sên thẳng đứng.
• Dị dạng mắc phải trong quá trình phát triển bao gồm vẹo cột sống, ưỡn quá mức cột sống thắt lưng, co rút gấp háng và gối, dị dạng xoay ngoài gối, dị dạng xoay khớp háng và xương chày, dị dạng cổ và bàn chân như bàn chân ngựa, bàn chân cong vẹo vào và bàn chân phẳng vẹo ra.

Điều trị:

Chiến lược điều trị nên tính toán đến sự phát triển của cột sống. Chúng ta cũng nên cân nhắc việc trì hoãn phẫu thuật chỉnh hình, có thể dẫn đến sự chỉnh sửa không được hài lòng. Vì biến dạng cột sống luôn luôn tiến triển, dị dạng cột sống kết hợp vấn đề rối loạn dinh dưỡng da và mô mềm có thể dẫn đến các vấn đề thứ phát, ví dụ như loét do tì đè. Thậm chí vẹo cột sống nhẹ có thể ảnh hưởng sự cân bằng và làm giảm khả năng đi và ngồi của trẻ. Khi đường vẹo tiến triển, khung chậu chéo có thể xuất hiện, theo sau là loét do tì đè.

Những lý do chính của phẫu thuật là dự phòng dị dạng tiến triển thêm, tạo ra cột sống vững và cân bằng, dự phòng biến chứng thứ phát (ví dụ loét do tì đè, rối loạn chức năng phổi) và cải thiện thăng bằng khi ngồi. Không nên chỉ định phẫu thuật vì mục đích cải thiện khả năng đi bộ, và cần ý thức rằng khả năng đi lại tối thiểu có thể mất đi sau khi phẫu thuật chỉnh sửa cột sống.

3.5. Dị dạng khớp háng

• Theo dõi tình trạng khớp háng để đề phòng trật và trượt khớp háng. Cần duy trì tư thế ngồi thoải mái, tránh đau và dự phòng các vấn đề thứ phát như khung chậu chéo, co rút, vẹo cột sống, và loét do đè ép.
• Vì vậy, phòng tránh co rút khớp háng là biện pháp can thiệp mấu chốt. Các mục tiêu điều trị hiện tại được dựa trên các kết quả nghiên cứu về chức năng, tập trung vào duy trì phạm vi cử động của khớp háng bằng giải phóng sự co rút.

3.6. Dị dạng bàn chân

Vì các cơ ở chân được tủy sống tầng thấp chi phối, khoảng 95% người bệnh bị tật nứt đốt sống sẽ bị dị dạng bàn chân, có thể là bàn chân lõm gót, bàn chân ngựa, bàn chân vẹo vào, bàn chân vẹo ra, bàn chân cong kết hợp các dị dạng. Một số trường hợp dị dạng nhẹ và không cần phẫu thuật. Những trường hợp bị nặng hơn thì cần được phẫu thuật

Can thiệp sớm bằng vật lý trị liệu như bó bột, mang nẹp hoặc phẫu thuật có thể giúp phòng tránh các biến dạng xương cố định. Điều trị đầu tiên đối với tất cả các dị dạng bao gồm các bài tập kéo giãn bị động hoặc nắn bóp và sau đó mang nẹp. Dị dạng như co rút bàn chân ngựa, bàn chân ngựa vẹo vào nhẹ, hoặc dị dạng gót tư thế có thể đáp ứng với nắn bóp thụ động đơn thuần.

Chỉ những trường hợp bàn chân vẹo cứng không hoàn toàn mới nên bó bột giữa các lần nắn bóp thụ động, và sau đó phải được theo dõi bởi nhà trị liệu có kinh nghiệm, vì loét do tì đè có thể xảy ra.

Cho dù được can thiệp sớm, tái phát vẫn thường xảy ra, lúc này phẫu thuật giải phóng co rút, chuyển gân, và chỉnh hình xương thường là cần thiết. Không nên phẫu thuật làm cứng ở bàn chân (dưới xương sên hoặc làm cứng ba vị trí) vì có nguy cơ cao bị loét bàn chân cho dù dị dạng đã được chỉnh sửa.

Phẫu thuật chỉnh sửa các dị dạng nặng như bàn chân vẹo hoặc bàn chân xương sên thẳng đứng, trong trường hợp cần làm, nên đợi đến khi trẻ phát triển đến giai đoạn có thể đứng thẳng. Để giảm thiểu khả năng tái phát dị dạng, nên mang dụng cụ chỉnh hình đúng kích cỡ ngay lập tức, động viên trẻ đứng và đi với dụng cụ chỉnh hình.

3.7. Tâm lý, học tập và giao tiếp

Nhiều người bị tật nứt đốt sống/não úng thủy gặp khó khăn trong vấn đề học tập. Những khó khăn này càng được xác định sớm bao nhiêu thì chiến lược giải quyết được đưa vào thực hiện càng sớm bấy nhiêu. Hiểu được trẻ học như thế nào sẽ giúp các chuyên gia tham gia vào việc lập kế hoạch giáo dục và chăm sóc sức khỏe của trẻ.