......

Cập nhật các kỹ thuật gây tê vùng giảm đau trong phẫu thuật vú

Phẫu thuật cắt toàn bộ thận

Bài viết của Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Thị Hoài Nam - Trưởng đơn nguyên Giảm đau - Khoa Gây mê Phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Trong phẫu thuật vú, đau do cảm thụ/viêm là do tổn thương mô, trong khi đau do thần kinh là hậu quả của tổn thương dây thần kinh trung ương và ngoại vi, đặc biệt là các dây thần kinh liên sườn từ ngực 2 đến ngực 6. Do đó, kiểm soát đau là mục tiêu chính của kỹ thuật gây tê tại chỗ trong phẫu thuật vú.

1. Tổng quan

Phẫu thuật vú thường phổ biến ở phụ nữ. Năm 2020, ước tính có khoảng 276.480 trường hợp K vú xâm lấn mới và 80% bệnh nhân được phẫu thuật tại Mỹ. Ngoài ra phẫu thuật thẩm mỹ nâng ngực hay thu nhỏ vú cũng ngày càng tăng.

Sau phẫu thuật vú tỉ lệ đau cấp chiếm 40%, nôn và buồn nôn cũng tăng cao. Đây là nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cũng như làm tăng số bệnh nhân tái nhập viện sau mổ.

Trong phẫu thuật vú, đau do cảm thụ/viêm là do tổn thương mô, trong khi đau do thần kinh là hậu quả của tổn thương dây thần kinh trung ương và ngoại vi, đặc biệt là các dây thần kinh liên sườn từ ngực 2 đến ngực 6. Đau thần kinh thường bắt đầu ngay sau mổ và có thể dai dẳng trong nhiều tháng. 50% các trường hợp sau phẫu thuật vú có thể dẫn đến đau mạn tính, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, đặc biệt làm rối loạn giấc ngủ kéo dài. Giảm đau không đầy đủ được coi là yếu tố nguy cơ độc lập. Kiểm soát đau là mục tiêu chính của gây mê trong phẫu thuật vú. Điều trị đúng đau cấp tính sau mổ là điều cần thiết để cải thiện kết quả phẫu thuật và sự hài lòng của bệnh nhân.

Từ lâu, giảm đau đường tĩnh mạch là phương pháp chính để giảm đau sau mổ. Việc gia tăng số lượng phẫu thuật điều trị ung thư vú và thẩm mỹ hàng năm đã kích thích sự phát triển của các kỹ thuật gây mê mới nhằm cải thiện hiệu quả giảm đau và bảo đảm an toàn, ít tai biến và biến chứng hơn.

2. Xu hướng gây mê giảm đau và vai trò gây tê vùng trong điều trị đau sau phẫu thuật vú

Các hướng dẫn quốc tế khuyến cáo phương pháp giảm đau đa phương thức trong đó PCA Morphine đóng vai trò quan trọng trong giảm đau sau phẫu thuật vú. Tuy nhiên, Morphine lại có nhiều tác dụng phụ như ngứa, nôn, buồn nôn, suy hô hấp, bí tiểu, gây hiện tượng tăng đau và đau dai dẳng, có thể tiến triển thành đau mạn tính sau mổ. Ngoài ra tỉ lệ phụ thuộc và nghiện Morphine sau phẫu thuật vú xếp thứ ba sau thay khớp háng toàn phần và mổ mở cắt túi mật, do đó nó trở thành gánh nặng của xã hội và gây tử vong do dùng thuốc quá liều.Gây tê ngoài màng cứng từng được coi là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau sau mổ. Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích của tê ngoài màng cứng không nhiều như được nghĩ trước đây và các nguy cơ của phương pháp đã làm cho nó không còn là tiêu chuẩn vàng nữa.Câu hỏi được đặt ra là: “Phương pháp nào an toàn nhất và lí tưởng không chỉ đối với hiệu quả tức thì sau mổ mà còn đối với hiệu quả lâu dài là gì?”, trong đó các yếu tố quan trọng quyết định đến kết quả lâu dài là sự tái phát ung thư và sự phát triển của đau mãn tính.Xu hướng hiện nay:

  • Xu hướng chung: Gây mê giảm đau không Opioids (Free Opioid Anesthesia & Analgesia)
  • Gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm (Ultrsound-guided RAA)

Trong vài thập niên gần đây, lợi ích của gây tê thần kinh ngoại biên tỏ ra vượt trội, bao gồm cả cải thiện hiệu quả về lâm sàng, tính kinh tế và nhân văn.Lợi ích của tê thần kinh ngoại biên trong giảm đau đa phương thức bao gồm:

  • Cải thiện kiểm soát đau sau mổ và giảm sử dụng Opioids
  • Giảm thời gian nằm viện
  • Phòng ngừa tái nhập viện
  • Giảm buồn nôn và nôn sau mổ
  • Chuyển nhanh hơn sang giai đoạn 2 hồi tỉnh và/hoặc bỏ qua giai đoạn chăm sóc sau gây mê (PACU Post Anesthesia Care Unit)
  • Tập vật lý trị liệu sớm hơn
  • Cải thiện hài lòng của bệnh nhân

Kỹ thuật gây tê tại chỗ có thể được thực hiện dưới dạng một liều duy nhất (single shot) hoặc qua catheter truyền liên tục hay bolus ngắt quãng tự động (Intermittent auto bolus) trước cũng như sau mổ. Kỹ thuật gây tê vùng giảm đau có thể được thực hiện đơn lẻ hay phối hợp gây mê trong phẫu thuật vú, tùy thuộc phương pháp gây tê vùng được lựa chọn. Các phân tích gộp cho thấy cường độ đau 24-48 giờ sau mổ ở nhóm bệnh nhân có gây tê vùng phối hợp thấp hơn hẳn so với nhóm dùng morphine toàn thân đơn thuần; đồng thời lượng Morphine sử dụng cũng ít hơn so với nhóm chỉ dùng Morphine toàn thân.

Ưu điểm của kỹ thuật gây tê thần kinh thẹn là gì?
Kỹ thuật gây tê vùng giảm đau có thể được thực hiện đơn lẻ hay phối hợp gây mê trong phẫu thuật vú

Ngoài ra, các tác dụng phụ như nôn, buồn nôn, ngứa, suy hô hấp cũng ít gặp hơn ở nhóm có gây tê. Các nghiên cứu cũng cho thấy tác dụng ngăn ngừa đau mạn tính của kỹ thuật gây tê tại chỗ. Một số nhưng không phải tất cả bằng chứng lâm sàng thực nghiệm, động vật và hồi cứu chỉ ra mối liên quan giữa kỹ thuật gây mê và tái phát ung thư, nhưng chỉ những thử nghiệm lâm sàng tiền cứu, ngẫu nhiên mới có thể chứng minh mối liên hệ nhân quả. Đây là những bệnh nhân ung thư nguyên phát đang diễn ra ngẫu nhiên để nhận được kỹ thuật gây mê 'chống ung thư' (bao gồm gây tê vùng với gây mê toàn thân dựa trên propofol) hoặc gây mê toàn thân tiêu chuẩn với giảm đau opioid và kết quả đang được chờ đợi, bởi quá trình này sẽ mất thêm 3–7 năm nữa.

Nguy cơ và giới hạn của gây tê vùng:

  • Tiêm vào mạch máu, chảy máu
  • Tổn thương thần kinh
  • Ngộ độc thuốc tê toàn thân (Local Anesthetic Systematic Toxicity – LAST)
  • Nhiễm trùng chỗ tê ( thường gặp nhóm có catheter hơn)
  • Chọc vào màng phổi gây tràn khí màng phổi.

3. Cập nhật và lựa chọn các kỹ thuật gây tê tại chỗ trong phẫu thuật vú

Tùy thuộc vào loại phẫu thuật, có thể chọn kỹ thuật gây tê vùng giảm đau phù hợp với mục đích vô cảm trong mổ hay giảm đau sau mổ. Gây tê vùng có thể thực hiện độc lập hay phối hợp với an thần hoặc gây mê toàn diện.

Phân bố thần kinh vùng ngực
Hình 1. Phân bố thần kinh vùng ngực (Nguồn Philippe Macaire- Montperllier international RAA Diploma)

  • Tê ngoài màng cứng đoạn ngực

Hiện không còn là phương pháp được chọn lựa do nguy cơ nhiều hơn lợi ích như đã từng được tưởng trước đây.

  • Tê cạnh sống

Được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1905, trở thành phương pháp giảm đau sau mổ khá phổ biến trong những năm đầu thế kỷ 20. Tuy nhiên lại trầm xuống sau đó và trở lại từ năm 1979 sau khi bài báo của Eason và Wyatt được xuất bản. Kỹ thuật tê cạnh sống có thể thực hiện dựa vào mốc giải phẫu, nhưng ngày nay gây tê dưới siêu âm làm giảm các tai biến, đồng thời nâng cao tỉ lệ thành công của phương pháp. Thuốc tê được đưa vào khoang cạnh sống, tác dụng lên thần kinh tủy sống và gây phong bế vùng tương ứng cùng bên gây tê. Đây là kỹ thuật dễ thực hiện, giảm đau trong và sau mổ, ngăn ngừa cũng như điều trị đau mạn tính sau mổ, ổn định huyết động, không gây yếu liệt chi, làm giảm nguy cơ tái phát ung thư vú. Đây là phương pháp thay thế gây tê ngoài màng cứng, tiêm 1 liều hay đặt catheter truyền liên tục, có thể kết hợp với gây mê toàn diện hoặc an thần để mổ và giảm đau sau mổ. Đối với phẫu thuật đoạn nhũ có hoặc không kèm nạo hạch nách, vị trí tê từ C6-T6, trong phẫu thuật nâng ngực T1-T6.

tê cạnh sống ngực

  • Tê mặt phẳng cơ dựng sống (ESP)

Năm 2016, Mauricio Forero báo cáo 2 trường hợp đầu tiên tê mặt phẳng cơ dựng sống để điều trị thành công đau mạn tính vùng ngực. Từ đó mở ra phương pháp gây tê mới có thể kết hợp với gây mê toàn thân trong các phẫu thuật vùng ngực và bụng trên. Thuốc được bơm vào mặt phẳng gian cơ giữa cơ trám lớn và cơ dựng sống. Vị trí gây tê ESP trong phẫu thuật vú là T3. Đối với nâng ngực, ESP single shot; trường hợp đoạn nhũ có hoặc không nạo hạch nách ESP catheter duy trì thuốc tê chế độ Intermittent auto bolus.

Tê ESP T3

  • Tê thành ngực

PEC1: Phương pháp tê gian cân cơ giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé, phong bế thần kinh ngực ngoài, thích hợp với phẫu thuật trong ngày, thay thế được tê cạnh sống và tê ngoài màng cứng. Rafael Blanco thực hiện trên 50 bệnh nhân mổ tái tạo/ung thư vú và đặt túi ngực trong 2 năm.

PEC2: Phương pháp tê gian cân cơ giữa cơ ngực bé và cơ răng trước, phong bế thần kinh gian sườn 3-6, thần kinh gian sườn-cánh tay và thần kinh ngực dài. Được Rafael Blanco mô tả 2012 trên tạp chí Rev Anestesiol Reaim, kết hợp với PEC 1 giảm đau trong phẫu thuật vú.

Tê mặt phẳng cơ răng trước: Phương pháp tê gian cân cơ giữa cơ răng trước và cơ lưng rộng, phong bế thần kinh liên sườn vùng ngực, thần kinh ngực lưng và ngực dài. Được Rafael Blanco mô tả 2013 và Rakhi Khemka báo cáo năm 2016 trong phẫu thuật tái tạo vú.

Tê thành ngực (Nguồn Nysora)

  • Tê thần kinh liên sườn

Trong phẫu thuật nâng ngực, dùng 5ml Marcaine 0,25% có Adrenaline 1:400.000 cho mỗi thần kinh gian sườn từ T2-T6.

  • Tê thấm vết mổ và catheter

Tê thấm vết mổ với Anaropine trước khi rạch da hoặc sau mổ đều cho kết quả giảm đau như nhau trong phẫu thuật đoạn nhũ có nạo hạch nách.

Catheter vết mổ nhiều lỗ (Multihole catheter): Được sử dụng từ 1935 đến nay vẫn là phương pháp giảm đau sau mổ an toàn và hiệu quả qua nhiều cải thiện trong thiết kế. Thuốc được truyền liên tục qua catheter nhiều lỗ đặt dọc theo vết mổ và nối với bơm tự động Elastomeric.

Liposomal Bupivacaine: Loại Bupivacaine tác dụng kéo dài 72 giờ. Được sử dụng gây tê liều duy nhất đối với tê gian cơ bậc thang, thần kinh đùi, mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP)... Tháng 10/2011 được FDA cho phép sử dụng tê thấm vết mổ đối với cắt trĩ và cắt đốt sống cổ. Đến tháng 12/2015 được FDA chấp thuận sử dụng mở rộng hơn để tê thấm vết mổ giảm đau trong phẫu thuật ngực, bụng, chỉnh hình. Trong phẫu thuật tạo hình vú và nâng ngực, liều Liposomal Bupivacaine có thể dùng lên đến 600mg. Hiệu quả giảm đau có thể kéo dài 3-5 ngày. Lưu ý, không dùng thêm thuốc tê 96 giờ sau khi tiêm. Tuy nhiên, thuốc vẫn chưa được dùng rộng rãi do giá quá cao so với các loại thuốc tê hiện có.

Tùy vào vị trí và phương pháp phẫu thuật, có thể kết hợp các phương pháp gây tê vùng trên để đạt được hiệu quả giảm đau tốt nhất cho bệnh nhân. Các phương pháp kết hợp có thể là:

  • Pec 1 + Pec 2
  • Tê cạnh sống đoạn ngực + Pec 2
  • Tê cạnh sống đoạn ngực + Tê mặt phẳng cơ răng trước
  • ESP ngực + Pec 2
  • ESP ngực + Serratus
  • Pec + catheter vết mổ

4. Kết luận

Vai trò của kỹ thuật gây tê vùng giảm đau đa phương thức ngày càng phát triển, được khẳng định trong điều trị đau sau mổ nói chung và phẫu thuật vú nói riêng. Trong đó, việc phát triển và ứng dụng gây tê vùng ngoại biên vào thực hành lâm sàng là nhiệm vụ của gây mê hồi sức. Dưới hướng dẫn siêu âm, các kỹ thuật gây tê mặt phẳng, khoang cân cơ thành ngực tỏ ra hiệu quả trong điều trị đau sau phẫu thuật vú, phù hợp với xu hướng gây mê giảm đau không Opioid (Free Opioid Anesthesia & Analgesia) để đạt được mục tiêu cuối cùng là Bệnh viện không đau (Free Pain Hospital).

Để được tư vấn trực tiếp, Quý Khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đăng ký lịch trực tuyến TẠI ĐÂY. Tải ứng dụng độc quyền MyVinmec để đặt lịch nhanh hơn, theo dõi lịch tiện lợi hơn!

22 lượt đọc

Dịch vụ từ Vinmec

Bài viết liên quan