Chẩn đoán và điều trị suy thận cấp do tiêu cơ vân

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Hùng - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Bệnh tiêu cơ vân tình trạng tổn thương các sợi cơ vân do các cơ chế như:

• Chấn thương trực tiếp lên các tế bào cơ vân
• Thiếu máu nuôi cơ vân cấp tính
• Tình trạng nhiễm độc cũng ảnh hưởng đến cơ vân.

Khi các tế bào cơ vân bị tổn thương, phá vỡ sẽ dẫn đến giải phóng hàng loạt các chất vào hệ tuần hoàn như kali, axit uric, myoglobin, axit lactic, enzyme creatine kinase (CK)... và dẫn đến các biến chứng như:

• Rối loạn nước và điện giải
• Toan chuyển hóa
• Sốc giảm thể tích
• Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và đông máu rải rác trong lòng mạch
• Đặc biệt nhất chính là tình trạng suy thận cấp do tiêu cơ vân thường sẽ xuất hiện sớm, tiến triển nhanh.

Suy thận cấp tiêu cơ vân có cơ chế bệnh sinh rất phức tạp, là sự kết hợp của nhiều yếu tố:

• Giảm thể tích: Quá trình tiêu cơ vân làm nước ngoài tế bào bị kéo vào trong tế bào và dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn, bên cạnh đó chức năng co bóp của cơ tim cũng giảm theo do nhiễm độc làm quá trình lọc tại thận bị ngưng trệ.
• Các chất thải ra từ cơ vân bị tổn thương như axit uric, myoglobin sẽ lắng đọng ở ống thận, cản trở quá trình lọc của thận và gây suy thận cấp.
• Tình trạng giảm tưới máu của cơ thế cũng ảnh hưởng đến sự hoạt động của tế bào ống thận, góp phần gây nên bệnh cảnh suy thận cấp do tiêu cơ vân.

• Nếu nguyên nhân gây nên tiêu cơ vân là do chấn thương trực tiếp các tế bào cơ vân kèm theo tình trạng sốc chấn thương thì khả năng suy thận cấp tiêu cơ vân sẽ cao hơn
• Nước tiểu màu đỏ nâu sau đó chuyển sang màu đen, báo hiệu tình trạng các ống thận bị tổn thương do sự lắng đọng các chất độc của quá trình tiêu cơ vân và sự xuất hiện của hemoglobin và myoglobin trong nước tiểu.
• Bệnh nhân có tình trạng tụt huyết áp, huyết áp tâm thu <90 mmHg sẽ làm giảm máu nuôi đến thận, giảm áp lực lọc tại cầu thận và dẫn đến suy thận cấp do tiêu cơ vân.
• Men Creatine Kinase >15.000 đơn vị/mL
• Tình trạng suy hô hấp cấp.
• Thời gian bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tỉ lệ thuận với nguy cơ suy thận cấp tiêu cơ vân, nhất là điều trị chậm trễ (> 12 giờ).

• Ure, creatinin máu tăng cao giúp chẩn đoán tình trạng suy thận.
• Men Creatine Kinase tăng cao điển hình >10.000 đơn vị/mL, đặc biệt là >15.000 đơn vị/mL thì khả năng ảnh hưởng đến chức năng thận cao hơn
• Acid uric, AST, ALT tăng cao
• Khí máu động mạch gợi ý tình trạng suy hô hấp và toan chuyển hóa máu
• Điện giải đồ: giảm natri, calci và tăng kali và phospho. Kali trong máu càng cao thì nguy cơ dẫn đến loạn nhịp tim càng cao.
• Các xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh tiêu cơ vân
• Chẩn đoán hình ảnh: phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra bệnh tiêu cơ vân cấp.

Điều trị chung

• Việc đầu tiên cần làm là đảm bảo trình tự cấp cứu theo nguyên tắc ABC: A (Airway): đảm bảo thông thoáng đường thở, B (Breathing): đảm bảo quá trình suy hô hấp, C (Circulation): đảm bảo tuần hoàn trong cơ thể.
• Bước tiếp theo cần đánh giá mức độ của bệnh tiêu cơ vân, các biện pháp xử trí tạm thời, lưu ý đến tình trạng nguy hiểm đến sự sống bệnh nhân như chấn thương cột sống cổ, chấn thương sọ não...
• Tìm nguyên nhân gây bệnh tiêu cơ vân để giải quyết, đồng thời điều trị các biến chứng xảy ra nếu có.

Điều trị suy thận cấp tiêu cơ vân

Sử dụng dung dịch nước muối sinh lý NaCl 0.9% hoặc dung dịch cao phân tử (đôi khi là truyền máu nếu mất máu nhiều) để duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8 - 12 cmH2O.

Duy trì huyết áp tâm thu trên 90 mmHg bằng các loại thuốc vận mạch như dobutamin, dopamin, noradrenalin... kết hợp với việc truyền dịch để bồi hoàn thể tích lòng mạch. Khi đó, có 2 trường hợp có thể xảy ra:

• Nếu tình trạng thiểu niệu vẫn còn, thể tích nước tiểu vẫn dưới 30ml/giờ thì cần sử dụng thuốc lợi tiểu quai Furosemide qua đường tĩnh mạch cho đến khi thể tích nước tiểu 200ml/giờ, duy trì đến khi giải quyết được tình trạng tiêu cơ vân. Ngược lại, nếu thuốc lợi tiểu không đáp ứng thì cần chỉ định lọc máu cấp cứu để thải các chất độc ra khỏi cơ thể bệnh nhân, chờ đến khi chức năng thận phục hồi.
• Nếu thể tích nước tiểu bệnh nhân >50 ml/giờ thì sử dụng Mannitol 20% 200ml truyền qua đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Nếu nước tiểu vẫn không tăng thêm thì ngưng Mannitol và chuyển sang sử dụng lợi tiểu quai Furosemide như tình huống trên. Ngược lại, nếu bệnh nhân có đáp ứng, thể tích nước tiểu trên 200ml/giờ thì tiếp tục điều trị cho đến khi giải quyết được các yếu tố nguy cơ của suy thận cấp do tiêu cơ vân.

Bệnh nhân mắc hội chứng tiêu cơ vân cấp có nguy cơ cao bị biến chứng suy thận cấp nếu gặp các triệu chứng như: nước tiểu có màu đỏ nâu, sốc chấn thương, huyết áp tâm thu đo được nhỏ hơn 90 mmHg, có biểu hiện suy hô hấp cấp hoặc bệnh nhân được chẩn đoán mắc tiêu cơ vân cấp và được tiến hành điều trị muộn hơn 12 giờ sau khi có những triệu chứng mắc bệnh đầu tiên.

Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tiêu cơ vân cấp