......

Chẩn đoán và điều trị trúng độc axit ceton do bệnh tiểu đường gây ra

Nhiễm toan ceton, có thể là biểu hiện ban đầu của đái tháo đường type 1, hoặc là kết quả của việc tăng nhu cầu insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1, trong thời gian nhiễm khuẩn. Khi glucose máu tăng cao sẽ xuất hiện glucose trong nước tiểu đưa đến tình trạng mất nước, mất các chất điện giải như natri, kali.

1. Nhiễm toan ceton là gì?

Ceton là gì? Ceton là một dạng axit được tạo ra khi cơ thể bắt đầu sử dụng chất béo thay vì sử dụng carbohydrate để tạo ra năng lượng. Khi không có đủ insulin để lấy đường từ máu vào các tế bào, cơ thể sẽ chuyển sang dùng chất béo để sản sinh năng lượng. Khi chất béo bị bẻ gãy liên kết, xeton được tạo ra và có thể tích tụ trong cơ thể. Nồng độ ceton cao là tình trạng ngộ độc của cơ thể. Tình trạng này gọi là nhiễm ceton axit.

Nhiễm toan ceton do bệnh tiểu đường có thể là biểu hiện ban đầu của đái tháo đường type 1 hoặc là kết quả của việc tăng nhu cầu insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 trong thời gian nhiễm khuẩn, chấn thương, nhồi máu cơ tim hay phẫu thuật. Đây là cấp cứu đe doạ tính mạng với tỷ lệ tử vong dưới 5%.

Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có thể bị nhiễm toan ceton trong điều kiện stress nghiêm trọng như nhiễm khuẩn mủ. Gần đây, nhiễm toan ceton đái tháo đường là một trong nhiều biến chứng nặng hay gặp trong điều trị bằng bơm insulin, xảy ra ở khoảng một trong 80 bệnh nhân trong một tháng điều trị.

Nhiều bệnh nhân theo dõi đường huyết mao mạch đều đặn bỏ qua việc đo ceton niệu. Điều này có thể là dấu hiệu khả năng thất thoát insulin hay hỏng bơm trước khi bệnh phát triển nặng. Kém phục tùng là một trong các nguyên nhân hay gặp của nhiễm toan ceton đái tháo đường, đặc biệt khi các cơn này tái phát.

2. Triệu chứng và dấu hiệu nhiễm toan ceton

Mệt mỏi
Trước khi xuất hiện tình trạng hôn mê, người bệnh sẽ gặp tình trạng rối loạn tiêu hóa kèm theo mệt mỏi rõ rệt

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Trước khi xuất hiện hôn mê nhiễm toan ceton đái tháo đường một ngày hoặc nhiều hơn thường có đa niệurối loạn tiêu hóa kèm theo với mệt mỏi rõ rệt, buồn nôn và nôn, và cuối cùng trạng thái lơ mơ tinh thần có thể tiến triển thành hôn mê. Khi kiểm tra thực thể, dấu hiệu mất nước ở bệnh nhân lơ mơ với thở nhanh sâu có mùi “hoa quả” của aceton là gợi ý quan trọng cho chẩn đoán.

Hạ huyết áp với nhịp tim nhanh cho thấy có mất nước và điện giải nghiêm trọng, thường có hạ thân nhiệt. Có thể có đau bụng và thậm chí tăng nhạy cảm khi không có bệnh ở bụng. Trái lại, viêm túi mật và viêm tụy có thể xảy ra với rất ít triệu chứng và dấu hiệu.

2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Nồng độ kali huyết tương tăng mặc dù tổng lượng kali toàn bộ cơ thể giảm do đa niệu kéo dài và nôn. Amylase thường tăng nhưng thường là amylase nước bọt cũng như amylase tụy. Vì vậy, trong hoàn cảnh này amylase huyết thanh không phải là dấu hiệu rõ ràng bị viêm tụy cấp.

Nitơ huyết có thể là chỉ số về trạng thái của thận tốt hơn creatinin huyết thanh (SMA - 6) có kết quả tăng giảm do sắc ký không đặc hiệu của cetoacid và glucose.

Tăng bạch cầu tới 25000/μl với chuyển dịch sang trái có thể xảy ra có liên quan hoặc không liên quan với nhiễm khuẩn. Tăng nhiệt độ hoặc nhiệt độ bình thường chỉ ra có nhiễm khuẩn bởi vì bệnh nhân nhiễm toan ceton đái tháo đường thường có nhiệt độ thấp nếu không bị nhiễm khuẩn

3. Biến chứng

Tình trạng rối loạn chuyển hóa chính ở bệnh nhân nhiễm toan ceton đái tháo đường là nhiễm toan ceton máutăng glucose máu. Cả hai đều do thiếu insulin liên quan đến tăng glucose máu.

3.1. Tăng glucose máu

Tăng glucose máu do tăng sản xuất glucose ở gan cũng như giảm sử dụng glucose ở các tổ chức ngoại vi, Tăng giải phóng glucose ở gan là hậu quả của tăng sản xuất glucose, là kết quả của giảm insulin cũng như liên quan với tăng glucagon máu.

Khi nồng độ mosmol/L huyết thanh tăng quá 320 - 330 mosm/L, hệ thần kinh trung ương bị ức chế và có thể gây hôn mê. Hôn mê ở bệnh nhân đái tháo đường có thẩm thấu thấp hơn cần được nghiên cứu nguyên nhân gây hôn mê khác ngoài tăng thẩm thấu.

3.2. Nhiễm toan ceton máu

Nhiễm toan ceton máu thể hiện hậu quả do thiếu insulin ở những vị trí của đa enzym. Thiếu insulin liên quan với tăng hàm lượng hormone tăng trưởng và glucagon dẫn đến tăng phân hủy lipid từ mô mỡ và tăng tạo ceton ở gan.

Chất acetic cùng với sản phẩm chuyển hóa của nó là axeton được đo bằng các chất phản ứng nitroprussid. Tuy nhiên, độ nhạy cảm với aceton kém, cần hơn 10 mmol. Nồng độ này ít khi đạt tới trong huyết tương của người nhiễm toan ceton mặc dù nồng độ để phát hiện này đã đạt được trong nước tiểu. Do vậy, trong huyết tương của bệnh nhân bị nhiễm toan ceton chỉ có acetoacetate.

4. Chẩn đoán nhiễm axit ceton do bệnh tiểu đường

Chẩn đoán trúng độc axit ceton do bệnh tiểu đường dựa vào các yếu tố sau đây:

  • Tăng glucose máu > 250 mg/dl.
  • Nhiễm toan với pH máu < 7,3.
  • Bicarbonat huyết thanh < 15 mEq/l.
  • Trong huyết thanh có ceton dương tính.

5. Điều trị nhiễm axit ceton do bệnh tiểu đường

Xét nghiệm đường máu glucose
Người bệnh sẽ được xét nghiệm Glucose máu (tại giường) 1 giờ/1 lần

Mục đích điều trị trúng độc axit ceton do bệnh tiểu đường là loại bỏ những yếu tố đe dọa đến mạng sống người bệnh. Cần xử trí ngay các bước sau: chống mất nước, bù đủ lượng insulin, phục hồi thăng bằng điện giải, điều trị rối loạn toan kiềm.

Trong thực tế, mức độ tăng glucose máu, tình trạng toan hóa, tình trạng mất nước điện giải và rối loạn tri giác, phụ thuộc vào mức độ tạo ra glucose. Các yếu tố khác như tình trạng dinh dưỡng, thời gian nhiễm toan - ceton; mức độ thiếu insulin, các loại thuốc đã sử dụng v.v.., đều có ảnh hưởng đến thực trạng và tiên lượng bệnh.

Theo dõi lâm sàng

  • Tình trạng tri giác mỗi giờ một lần.
  • Các chỉ số sinh tồn (nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở) mỗi giờ một lần.
  • Lượng nước tiểu mỗi giờ trong những giờ đầu, sau đó lượng nước tiểu 24 giờ.
  • Cân nặng (nếu có thể).
  • Monitoring điện tâm đồ.

Theo dõi cận lâm sàng

  • Xét nghiệm Glucose máu (tại giường) 1 giờ/1 lần.
  • Kali máu, pH 1 -2giờ/ 1 lần.
  • Na+, Cl-, Bicarbonat 2 - 4 giờ/1 lần.
  • Kiểm soát các chỉ số phosphat, magnesi 4 - 6 giờ/1 lần, Ure hoặc creatinin máu 4-6 giờ/1 lần. Ceton máu 2 giờ 1 lần. Thể ceton niệu: 2 - 4 giờ.
  • Calci máu: theo chỉ định của bác sĩ.
  • Hematocrit: theo chỉ định của bác sĩ.

Theo dõi điều trị

  • Lượng dịch vào-ra 1-2 giờ/1 lần. Khi tình trạng ổn định, theo dõi 4 giờ một lần.
  • Lượng insulin tiêm truyền (đơn vị/ giờ) 1 - 4 giờ/1 lần.
  • Kali (mmol/l) 1 - 4 giờ/1 lần.
  • Glucose huyết tương (mmol/l) 1 – 2 giờ một lần, khi tình trạng cải thiện 4 giờ/1 lần. Nếu không có điều kiện có thể thử glucose huyết mao mạch.
  • Bicarbonat và phosphat 1 - 4 giờ/1 lần.

6. Phòng bệnh

Tiểu đường ở trẻ em
Người bệnh tiểu đường cần nhận biết các triệu chứng và dấu hiệu sớm của nhiễm toan ceton để có thể đi kiểm tra kịp thời

Việc tuyên truyền cho bệnh nhân đái tháo đường nhận biết các triệu chứng và dấu hiệu sớm của nhiễm toan ceton có ý nghĩa lớn trong phòng ngừa nhiễm toan nghiêm trọng.

Các thể ceton niệu cần được định lượng ở bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc bệnh nhân điều trị bằng bơm insulin khi mà glucose máu tĩnh mạch cao đột ngột và dai dẳng. Khi có ceton niệu nặng và glucose niệu kéo dài qua nhiều xét nghiệm, cần bổ sung đều đặn insulin và đồ ăn lỏng như nước cà chua và nước luộc thịt chứa ít muối để phục hồi dịch và điện giải.

Bệnh nhân cần được hướng dẫn phải liên hệ với bác sĩ điều trị nếu có ceton niệu kéo dài, và đặc biệt nếu có nôn hoặc nếu đã điều chỉnh thích hợp tốc độ tiêm truyền bằng bơm insulin nhưng không điều chỉnh được sự tăng đường huyết và ceton niệu. Nếu đái tháo đường khởi phát từ tuổi thanh thiếu niên, đặc biệt ở lứa tuổi thiếu niên, các cơn nhiễm toan ceton nghiêm trọng thường biểu thị sự ít tuân theo chế độ điều trị bằng insulin và những bệnh nhân này sẽ cần sự chỉ bảo của gia đình.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ đầu ngành, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại mà còn nổi bật với dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp; không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa. Khách hàng khi chọn thực hiện các xét nghiệm tại đây có thể hoàn toàn yên tâm về độ chính xác của kết quả xét nghiệm.

Để được tư vấn trực tiếp, Quý Khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đăng ký lịch trực tuyến TẠI ĐÂY. Tải ứng dụng độc quyền MyVinmec để đặt lịch nhanh hơn, theo dõi lịch tiện lợi hơn!

243 lượt đọc

Dịch vụ từ Vinmec

Bài viết liên quan