Phát hiện và xử trí sớm xuất huyết dưới màng nhện bằng phương pháp chẩn đoán nào

Bài viết được thực hiện bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Tôn Nữ Trà My - Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Cấu tạo màng não gồm màng cứng, màng nhện và màng mềm. Trong đó màng nhện là lớp thứ hai trong cấu tạo của màng não, ở giữa màng cứng và màng mềm. Khoang dưới nhện là một khoang chứa đầy dịch não tủy, nằm giữa màng nhện và màng mềm.

Xuất huyết não dưới màng nhện là tình trạng chảy máu vào khoang dưới nhện. Tình trạng này có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, hậu quả là làm tăng áp lực ảnh hưởng tới các tế bào não.

Các nguyên nhân gây xuất huyết não dưới màng nhện gồm:

• Chấn thương: Những chấn thương vùng đầu có thể dẫn tới vỡ mạch máu não gây xuất huyết dưới nhện.
• Vỡ phình mạch máu não: Đây là nguyên nhân chính chiếm tới 80% trường hợp xuất huyết dưới nhện không phải do chấn thương gây ra. Bình thường thành động mạch được cấu tạo bởi lớp cơ có khả năng chun giãn cao để đảm bảo có thể đẩy máu đi nuôi dưỡng cơ thể mà không bị vỡ. Vi nguyên nhân nào đó, thành mạch máu não bị suy yếu không chịu được áp lực của dòng máu tạo thành những túi phồng. Túi phồng này có hình như những quả nho ở các đoạn của mạch máu, chúng có thể bị áp lực và vỡ bất kỳ khi nào. Đặc biệt nguy cơ cao hơn sau một chấn thương não.

Dị dạng mạch máu não: Do sự phát triển bất thường của động mạch và tĩnh mạch não có thể xuất hiện ở các vị trí trong não và thường gặp ở nam giới hơn. Mặc dù tổn thương này xuất hiện từ khi mới sinh ra, nhưng chảy máu hoặc những biến chứng khác lại phổ biến nhất ở lứa tuổi 10-30, đôi khi ở tuổi 50.

Để chẩn đoán cần dựa vào một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng:

Các dấu hiệu lâm sàng:

• Đối với nguyên nhân do phình mạch máu có thể có một số dấu hiệu báo trước khi vỡ phình mạch như: Đau đầu mạn tính, giảm thị lực, sụp mi, giãn đồng tử...
• Do có một lượng máu tràn ra ở khoang dưới nhện khi xảy ra tình trạng xuất huyết gây tăng áp lực nội sọ với những biểu hiện lâm sàng như: Đau đầu đột ngột, mức độ đau dữ dội, buồn nôn và nôn, cứng gáy, rối loạn ý thức, có thể bị yếu liệt vận động tay chân, rối loạn cảm giác, co giật. Với trường hợp xuất huyết nặng bệnh nhân đột ngột đau đầu dữ dội, sau đó có thể hôn mê.
• Những dấu hiệu của xuất huyết dưới màng nhện có thể gặp sau khi gắng sức, chấn thương vùng đầu.
• Có thể liên quan tới yếu tố gia đình có người bị dị dạng mạch máu hoặc vỡ phình mạch.

Cận lâm sàng: Các biện pháp cận lâm sàng được sử dụng để chẩn đoán sớm xuất huyết dưới nhện gồm

• Chụp Cắt lớp vi tính là lựa chọn ưu tiên sử dụng đầu tiên nếu dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ di phình mạch não vỡ. Trên phim chụp CT thấy hình ảnh tăng đậm khoang dưới nhện, thấy rõ nhất trong vòng 3 ngày đầu và mức độ tăng đậm giảm dần theo thời gian. Có tỷ lệ chính xác cao nếu nghi ngờ xuất huyết dưới nhện, chụp sớm độ nhạy cao và giảm dần theo thời gian.
• Cộng hưởng từ: Tốt hơn trong đánh giá những bệnh nhân phình mạch lớn, các tổn thương mạch máu, xuất huyết dưới nhện giai đoạn bán cấp. Tuy nhiên những phình mạch quá nhỏ không phát hiện được trên phim cộng hưởng từ. Được chỉ định ở những bệnh nhân không thể chụp CT hoặc chụp mạch máu. Có thể xảy ra dương tính hoặc âm tính giả.
• Chụp mạch não: Đây được coi là kỹ thuật hình ảnh chuẩn để phát hiện các phình mạch não, các dị dạng mạch não và các dò động tĩnh mạch não. Khi chụp mạch có thể biết: Có bao nhiêu túi phình mạch máu não, vị trí túi phình nào gây xuất huyết, kích thước, vị trí và hình dạng các túi phình; cho phép đánh giá lựa chọn phương pháp điều trị. Phương pháp có tỷ lệ chính xác cao, âm tính giả rất thấp.
• Chọc dò cột sốt thắt lưng: Được chỉ định khi: CT bình thường nhưng biểu hiện lâm sàng nghi ngờ xuất huyết dưới nhện; Không có các chống chỉ định chọc dò như tăng áp lực nội sọ, não úng thủy...Khi làm mục đích là tìm hồng cầu trong dịch não tủy, thường âm tình nếu làm sớm trước 2 giờ kể từ khi xuất huyết. Tốt nhất nên làm sau 12h kể từ khi xuất huyết.

3.1 Nguyên tắc điều trị

• Phải đảm bảo chức năng hô hấp và tuần hoàn của người bệnh.
• Chống tăng áp lực nội sọ, ngăn ngừa các di chứng thần kinh.
• Giải quyết các vấn đề về rối loạn điện giải và các rối loạn thăng bằng kiềm toan.
• Kiểm soát tốt huyết áp, tránh hiện tượng co thắt mạch não thứ phát.
• Phòng ngừa nguy cơ chảy máu tái phát.

3.2 Điều trị nội khoa

• Người bệnh được nằm nghỉ ngơi hoàn toàn, tránh những động tác hay tư thế gây tăng áp lực nội sọ. Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn bằng máy monitor.
• Nếu bệnh nhân có rối loạn hô hấp cần được sử dụng liệu pháp oxy, máy thở tùy từng trường hợp.
• Truyền dịch với mục đích: Nâng khối lượng tuần hoàn, nâng huyết áp.
• Các loại thuốc điều trị triệu chứng: Chống co giật, chống nôn, giảm đau, thuốc điều chỉnh huyết áp, điều trị rối loạn nhịp tim, các thuốc có tác dụng nhuận tràng tránh tình trạng táo bón.
• Chế độ dinh dưỡng đảm bảo cung cấp đủ năng lượng cần thiết, ăn lỏng tránh táo bón.

3.3 Điều trị ngoại khoa

Mục đích của điều trị ngoại khoa nhằm điều trị nguyên nhân, ngăn ngừa tái phát và ngăn ngừa nguy cơ biến chứng nguy hiểm

Đối với trường hợp vỡ phình mạch:

• Phẫu thuật mổ mở để tìm túi phình và kẹp ngang cổ túi bằng kẹp kim loại. Phẫu thuật sớm nhằm tránh biến chứng và tái phát.
• Trong một số trường hợp phẫu thuật được thay thế bằng phương pháp can thiệp, sử dụng các ống thông đi trong lòng mạch, để nút phình động mạch não bằng lò xo kim loại(coils).

Trường hợp dị dạng mạch não: Phẫu thuật cắt bỏ dị dạng mạch máu hoặc can thiệp qua da.

3.4 Các biện pháp ngăn ngừa tái phát

Nếu không phẫu thuật do có chống chỉ định thì có nguy cơ tái phát cao hơn, để phòng tái phát xuất huyết dưới màng nhện cần:

• Không làm việc quá sức trong giai đoạn phục hồi
• Cần được nằm nghỉ ngơi nhiều, tránh tâm lý căng thẳng, ho
• Chế độ dinh dưỡng hoặc dùng thuốc tránh táo bón
• Sử dụng thuốc an thần nếu cần thiết khi bệnh nhân ở trạng thái kích thích
• Duy trì huyết áp ổn định

Xuất huyết dưới màng nhện là một cấp cứu cần được chẩn đoán và xử lý sớm. Bệnh có nguy cơ tử vong cao và để lại nhiều thương tật, vì vậy biết và xử lý trước khi xuất hiện tình trạng xuất huyết bằng cách khám sức khỏe định kỳ là rất cần thiết.