Phẫu thuật nội soi điều trị rò dịch não tủy nền sọ

Rò dịch não tủy nền sọ là tình trạng hiếm gặp và khó can thiệp xử trí phẫu thuật. Tuy nhiên, cho đến thời đại gần đây, với sự tiến bộ của kỹ thuật nội soi, tình trạng này có thể được thực hiện một cách ít xâm lấn hơn nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị, đồng thời quá trình hậu phẫu cũng đã trở nên đơn giản hơn. Từ đó, đời sống của bệnh nhân cũng được cải thiện rõ rệt, giảm thiểu đáng kể các nguy cơ liên quan đến rò dịch não tủy có thể gây ra.

Rò rỉ dịch não tủy là tình trạng chảy dịch não tủy ra ngoài khoang màng não tủy một cách bất thường. Các nguyên nhân gây bệnh có thể là do chấn thương, tai nạn hay sau phẫu thuật, do khối u của hốc mũi, hoặc có thể là bẩm sinh. Rò dịch não tủy dù vì bất cứ nguyên nhân nào cũng đều là tình trạng rất hiếm gặp và khó điều trị. Bên cạnh đó, các trường hợp rò dịch não tủy nền sọ còn có thể liên quan khác nhau với chứng thoát vị não và thoát vị màng não đi kèm, càng làm phức tạp thêm việc xử trí, đặc biệt là khi có thoát vị màng não lớn.

Trước đây, việc điều trị rò dịch não tủy nền sọ thường cần phải phẫu thuật mở với tạo vạt xương xoang trán. Tuy nhiên, kể từ khi các kỹ thuật và công cụ nội soi ra đời và không ngừng phát triển, phẫu thuật nội soi điều trị rò dịch não tủy nền sọ giúp quá trình can thiệp trở nên ít xâm lấn hơn, cho phép quá trình hậu phẫu đơn giản hơn.

Quá trình trước khi phẫu thuật nội soi rò dịch não tủy bao gồm thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng, nội soi mũi và đánh giá X quang hộp sọ.

Nội soi kiểm tra: Kiểm tra nội soi đôi khi có thể phát hiện ra một khối u màng não lớn. Đồng thời, nội soi mũi còn có thể xác định bất kỳ biến thể giải phẫu cục bộ nào có thể gây trở ngại cho thao tác phẫu thuật như lệch vách ngăn hoặc gai vách ngăn, khớp thần kinh,...

Đánh giá hình ảnh: Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ não xoang có độ phân giải cao là điều cần thiết để chẩn đoán và xác định vị trí rò rỉ dịch não tủy cũng như định hướng cho phác đồ can thiệp.

Phẫu thuật nội soi rò dịch não tủy được thực hiện dưới gây mê toàn thân và bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa.

Toàn bộ quá trình can thiệp có thể được thực hiện bởi một bác sĩ phẫu thuật hoặc bởi hai bác sĩ phẫu thuật bằng kỹ thuật 3 hoặc 4 tay. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất cụ thể sẽ phụ thuộc vào vị trí và kích thước của rò rỉ dịch não tủy cũng như trang thiết bị hiện có và kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Trong đó, kiến thức kỹ lưỡng về giải phẫu xoang trán, kỹ năng tiếp cận vùng nền sọ qua ngã nội soi là điều cần thiết để có thể tiếp cận hoàn toàn với khiếm khuyết mắc phải.

Dụng cụ nội soi, bao gồm ống kính thu hình dẫn truyền vào một màn hình cho phép quan sát toàn bộ phẫu trường từ bên ngoài và các thiết bị can thiệp, được đưa vào lỗ mũi và tiếp cận nền sọ. Bằng cách cẩn trọng tránh sang chấn trên hành khứu cũng như tất cả các tế bào thần kinh trước xung quanh xoang trán, mảnh xương sàn được bộc lộ và phải được mở ra để tiếp cận với lỗ rò rỉ dịch não tủy. Nếu các dụng cụ không thể chạm tới vị trí khuyết tật sau khi đã mở hoàn toàn hốc xoang thì phải tiến hành phẫu thuật cắt xoang sàng. Mức độ của lỗ thông xoang phải thích nghi với loại rò rỉ dịch não tủy và không phải lúc nào cũng cần thiết phải cắt xoang quá rộng mới có thể can thiệp. Chính ưu điểm của nội soi đã khắc phục được hạn chế tầm nhìn phẫu trường trong những hoàn cảnh này.

Khi khiếm khuyết hoặc màng não đã lộ ra và các phẫu thuật viên quan sát thấy trên màn hình, một dải niêm mạc khỏe mạnh 5mm sẽ được loại bỏ xung quanh khiếm khuyết để đảm bảo mảnh ghép bám dính tốt hơn và thúc đẩy quá trình tạo xương xung quanh khiếm khuyết. Đồng thời, một mảnh màng não được kéo ra và thắt chặt vào màng cứng. Nếu cần, phẫu thuật viên có thể cắt bỏ màng não dư thừa. Từ đó, vị trí khiếm khuyết gây rò dịch não tủy nền sọ sẽ được bít chặt. Trong trường hợp rò rỉ dịch não tủy tự phát, thành xương xung quanh ổ khuyết thường rất mỏng và phải được xử lý hết sức thận trọng để tránh tình trạng mở rộng thêm ổ khuyết xương một cách vô ý.

Cuối cùng, phẫu thuật viên sẽ cắt bỏ tỉ mỉ niêm mạc dư thừa xung quanh lỗ khuyết, đóng lại nền sọ đã can thiệp theo từng lớp nhưng vẫn đảm bảo sự thông thoáng cho các xoang. Các dụng cụ nội soi sẽ được rút ra và người bệnh sẽ được theo dõi tiếp tục cho đến khi hồi tỉnh.

Dù chưa đạt được sự nhất trí nào về nhu cầu sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật nội soi rò dịch não tủy, tuy nhiên, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật đều sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch có hoạt tính trên cầu khuẩn Gram dương trong 24 đến 48 giờ sau can thiệp nhằm dự phòng nhiễm trùng do cuộc mổ nói chung cũng như nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương – một biến chứng của rò dịch não tủy nói riêng. Bên cạnh đó, thuốc giảm đau và thuốc nhuận tràng cũng được kê đơn.

Thời gian nghỉ ngơi nghiêm ngặt trên giường sau phẫu thuật nội soi rò dịch não tủy được khuyến cáo thay đổi đáng kể giữa từng trường hợp cũng như quá trình can thiệp, thường dao động từ 1 ngày đến 2 tuần, và chủ yếu phụ thuộc vào nguy cơ tái phát rò dịch não tủy. Sau khi về nhà, bệnh nhân cần được hướng dẫn và dặn dò thường xuyên thực hiện các động tác thông tắc các hốc mũi để tránh tình trạng đóng vảy kéo dài và các nốt tụ dịch. Đồng thời, người bệnh phải tránh mang vác nặng và xì mũi hay các hành động có nguy cơ làm tăng áp lực nền sọ.

Các biến chứng của can thiệp nội soi sửa chữa rò rỉ dịch não tủy đã được ghi nhận qua các nghiên cứu là viêm màng não, áp xe não, tụ máu dưới màng cứng, rối loạn khứu giác và đau đầu.

Trong đó, các biến chứng cấp tính đặc trưng cho phẫu thuật nội soi có tiếp cận nền sọ là chấn thương động mạch mũi trước có thể gây chảy máu mũi ngay lập tức hoặc muộn sau phẫu thuật, hoặc thậm chí tụ máu cần giải áp khẩn cấp. Một đặc điểm cụ thể của đường vào nền sọ qua lỗ mũi là đôi khi rất hẹp, dẫn đến nguy cơ cao bị tắc hẹp hậu phẫu trung hạn hoặc dài hạn và do đó người bệnh sẽ bị đau đầu, viêm xoang mạn tính.

Tóm lại, phẫu thuật nội soi rò dịch não tủy nhờ vào các tiến bộ của nội soi đã đạt được nhiều kết quả vượt trội so với mổ hở như trước kia để điều trị chứng rò dịch não tủy nói chung. Dù vậy, so với can thiệp nội soi khác, do phẫu trường rò dịch não tủy nền sọ đôi khi gặp nhiều hạn chế, sự thành công của cuộc mổ không chỉ phụ thuộc vào đánh giá hình ảnh học tiền phẫu mà còn phụ thuộc vào kiến thức giải phẫu, tay nghề phẫu thuật viên cũng như cách chăm sóc hậu phẫu về sau.

Nếu có nhu cầu tư vấn và thăm khám tại các Bệnh viện Vinmec thuộc hệ thống Y tế trên toàn quốc, Quý khách vui lòng đặt lịch trên website (vinmec.com) để được phục vụ.