Suy thận cấp được chẩn đoán và điều trị thế nào?

Bài viết được viết bởi bác sĩ Y học hạt nhân - Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City.

Suy thận cấp là hội chứng gây ra bởi nhiều nguyên nhân, có thể là nguyên nhân ngoài thận hoặc tại thận, làm suy sụp và mất chức năng tạm thời, cấp tính của cả hai thận, do ngừng hoặc suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận.

Suy thận cấp là tình trạng thận đột ngột bị suy giảm chức năng, mất khả năng loại bỏ chất thải ra khỏi cơ thể, không cân bằng nước và điện giải. Suy thận cấp là bệnh chủ yếu do tuổi tác gây ra, càng lớn tuổi càng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.

Suy thận cấp có thể diễn ra rất nhanh, chỉ sau vài giờ hoặc vài ngày. Suy thận cấp có thể dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Nếu chẩn đoán sớm, điều trị đúng, suy thận cấp có thể được chữa khỏi hoàn toàn, chức năng thận có thể được phục hồi trở lại như bình thường.

Nếu phát hiện và điều trị muộn, bệnh nhân xuất hiện các biến chứng trong suy thận cấp sẽ làm tiên lượng người bệnh xấu đi nhiều. Theo báo cáo của Hội Lọc máu và Ghép thận Châu Âu (EDTA) thì tỉ lệ tử vong chỉ 8% nếu chỉ tổn thương thận đơn độc, nhưng tỉ lệ tử vong tăng lên 65 - 76% nếu thêm một hoặc nhiều hơn các cơ quan khác bị tổn thương (Bullock và Kindle 1985) đặc biệt là tổn thương phổi, người bệnh phải hô hấp bằng máy, biến chứng tim mạch, biến chứng nhiễm khuẩn huyết.

2.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định suy thận cấp căn cứ vào các yếu tố sau:

• Tìm được nguyên nhân có thể gây suy thận cấp (tuy nhiên đôi khi không tìm được nguyên nhân).
• Có tình trạng vô niệu hoặc thiểu niệu xảy ra ở mức độ cấp tính.
• Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 42.5 μmol trong vòng 24 - 48 giờ so với creatinin nền, nếu creatinin nền của người bệnh < 221 μmol/l. Hoặc: Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 20% trong vòng 24 - 48 giờ so với creatinin nền, nếu creatinin nền của người bệnh > 221 μmol/l.
• Mức lọc cầu thận giảm < 60ml/ph, xảy ra sau tình trạng vô niệu.
• Kali máu thường tăng.
• Có thể có toan máu chuyển hoá.
• Bệnh diễn biến qua 4 giai đoạn.

2.2 Chẩn đoán bệnh suy thận cấp theo thể lâm sàng

• Thể vô niệu: thường dễ chẩn đoán, dựa vào các yếu tố nêu trên.
• Thể suy thận cấp có bảo tồn nước tiểu: chẩn đoán dựa vào nồng độ ure và creatinin trong máu tăng, mức lọc cầu thận giảm, xảy ra đột ngột sau khi có nguyên nhân gây bệnh tác động, trước đó các thông số này vẫn trong giới hạn bình thường.

• Nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thận cấp nếu có (tuỳ từng nhóm nguyên nhân mà có biện pháp điều trị phù hợp).
• Điều chỉnh các rối loạn tuần hoàn, trong đó quan trọng nhất là phục hồi lại lượng máu và dịch, duy trì huyết áp tâm thu 100 - 120mmHg.
• Phục hồi lại dòng nước tiểu
• Điều chỉnh các rối loạn nội môi do suy thận cấp gây ra
• Điều trị triệu chứng phù hợp với từng giai đoạn của bệnh.
• Chỉ định lọc máu ngoài thận khi cần thiết.
• Chú ý chế độ dinh dưỡng, cân bằng nước điện giải phù hợp với từng giai đoạn của bệnh.

4.1. Giai đoạn tấn công của các tác nhân gây bệnh

Cố gắng điều trị loại bỏ nguyên nhân gây bệnh: bù đủ nước khi có mất nước, loại bỏ tắc nghẽn đường tiểu, rửa dạ dày khi bệnh nhân uống mật cá trắm trong 6 giờ đầu...

Theo dõi sát tình trạng thiểu niệu, vô niệu để có chẩn đoán suy thận cấp sớm nhất.

4.2. Giai đoạn thiểu niệu, vô niệu

4.2.1 Giữ cân bằng nước, điện giải

Bù nước ở người bệnh vô niệu hoặc thiểu niệu đã có phù, đảm bảo cân bằng theo chiều âm (-): nghĩa là nước vào ít hơn nước ra. Sử dụng lợi tiểu quai Furosemid dò liều, liều khởi đầu có thể 40 – 80 mg, liều tối đa 1000 mg.

Khi thấy người bệnh có thể tiểu được không cần đến thuốc, phải dừng ngay lợi tiểu vì sau đó người bệnh có thể tiểu rất nhiều (> 10 lít). Thời gian tác dụng của Furosemid đường tiêm kéo dài 4 giờ.

Không dùng lợi tiểu nếu suy thận cấp do nguyên nhân sau thận (do tắc nghẽn đường tiểu ở niệu quản, bàng quang, niệu đạo...).

Trường hợp suy thận cấp do nguyên nhân trước thận (sốc mất máu, sốc mất nước, sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, hội chứng thận hư, xơ gan mất bù...): cần bù đủ thể tích tuần hoàn càng sớm càng tốt, không sử dụng lợi tiểu nếu chưa bù đủ khối lượng tuần hoàn.

4.2.2 Điều trị tăng Kali máu

Tăng kali máu luôn là nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh suy thận cấp:

Hạn chế đưa K+ vào: không ăn rau quả có nhiều Kali, không sử dụng thuốc, dịch truyền có K+.

Loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn.

Thuốc

• Calci gluconate hoặc clorua: tiêm tĩnh mạch ngay khi nồng độ K+ máu cao: ≥ 6,5 mmol/l hoặc khi có những biểu hiện tim mạch rõ (mạch chậm, loạn nhịp, phức bộ QRs giãn rộng), liều trung bình 1g, tiêm tĩnh mạch chậm trong ít nhất 5 phút. Nhắc lại liều sau 30 phút khi cần.
• Glucose kết hợp Insulin giúp dẫn Kali vào trong tế bào, bắt đầu tác dụng sau khoảng 30 phút. Lượng đưa vào khoảng 200 – 250 ml dung dịch glucose 20% có thể giảm được 0.5 mmol/l Kali. Liều insulin sử dụng: 1 UI insulin actrapid/25ml Glucose 20%.
• Truyền hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Natribicarbonat khi có toan máu để hạn chế Kali đi từ trong tế bào ra ngoài tế bào.
• Resin trao đổi ion qua niêm mạc ruột: Resincalcio, Resinsodio, Kayexalate cứ mỗi 15g uống phối hợp với sorbitol có thể giảm 0.5 mmol/l. Thuốc phát huy tác dụng sau 1 giờ. Nếu người bệnh không uống được có thể thụt thuốc qua hậu môn (100ml dịch đẳng trương).
• Lợi tiểu thải nước và Kali.
• Lọc máu cấp: khi điều trị tăng kali máu bằng nội khoa không kết quả và K+ ≥6,5 mmol/l.

4.2.3 Điều trị các rối loạn điện giải khác nếu có

4.2.4 Hạn chế tăng N-phi protein máu

• Chế độ ăn giảm đạm.
• Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn.

4.2.5 Điều trị chống toan máu nếu có.

4.2.6 Điều trị các triệu chứng và biến chứng khác nếu có.

Điều trị tăng huyết áp, suy tim.

4.2.7 Chỉ định lọc máu cấp

• Chỉ định lọc máu cấp cứu nếu không đáp ứng các biện pháp điều trị nội khoa tăng kali máu (K+ máu > 6.5 mmol/l).
• Khi có biểu hiện toan máu chuyển hoá rõ pH< 7.2 (thường khi ure > 30 mmol/l, creatinin > 600 μmol/l).
• Thừa dịch nặng gây phù phổi cấp hoặc dọa phù phổi cấp

4.3 Giai đoạn tiểu được trở lại

Chủ yếu là cân bằng nước điện giải. Cần đo chính xác lượng nước tiểu 24 giờ và theo dõi sát điện giải máu để kịp thời điều chỉnh.

• Khi tiểu > 3 lít/24h: nên bù dịch bằng đường truyền tĩnh mạch, lượng dịch bù tuỳ thuộc vào lượng nước tiểu, chú ý bù đủ cả điện giải.
• Khi tiểu < 3 lít/24h: không có rối loạn điện giải nặng thì chỉ cần cho uống Oresol.

Sau khoảng 5 ngày nếu người bệnh vẫn tiểu nhiều cũng nên hạn chế lượng dịch truyền và uống, vì thận đã bắt đầu phục hồi chức năng cô đặc. Theo dõi sát nước tiểu 24h để có biện pháp bù dịch thích hợp

4.4. Giai đoạn phục hồi chức năng

• Vẫn cần chú ý công tác điều dưỡng: chế độ ăn cần tăng bổ sung đạm khi ure máu đã về mức bình thường.
• Theo dõi định kỳ theo chỉ dẫn thầy thuốc.
• Tiếp tục điều trị nguyên nhân nếu có. Chú ý các nguyên nhân có thể dẫn đến suy thận mạn tính (bệnh lý cầu thận, bệnh lý kẽ thận...).

Xạ hình thận được áp dụng tại Đơn nguyên Y học hạt nhân thuộc Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. Đây là kỹ thuật đánh giá chức năng thận tiên tiến nhất, sử dụng thiết bị ghi có độ chính xác cao kết hợp các chất đánh dấu phóng xạ.

Phương pháp xạ hình thận cho hình ảnh có chất lượng tốt, đây là kỹ thuật không thể thiếu trong việc thăm dò chức năng thận, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ở thận và đường tiết niệu, trong đó có bệnh suy thận cấp tính.

Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch đồng vị phóng xạ, sau đó các chuyên gia xạ hình thận sẽ ghi lại hình ảnh động học và đồ thị hoạt độ phóng xạ theo thời gian của từng quả thận, tiếp đến sẽ phân tích đồ thị và hình ảnh, từ đó đánh giá được chức năng của riêng từng thận cho bệnh nhân một cách chính xác nhất.

Xạ hình thận được áp dụng trong các trường hợp như:

• Đánh giá chức năng của 2 thận hoặc đánh giá riêng từng quả thận.
• Đánh giá chức năng thận trước và sau khi phẫu thuật ghép thận.
• Đánh giá và theo dõi tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu (nguyên nhân sau thận dẫn đến suy thận cấp tính)
• Chẩn đoán, theo dõi và đánh giá các bệnh lý thận: suy thận cấp, tăng huyết áp do thận, viêm đài bể thận, bệnh viêm cầu thận, hoại tử ống thận...
• Khi nghi ngờ 1 bên thận có bệnh lý bẩm sinh.
• Xác định các chấn thương thận.