Các phương pháp điều trị teo đường mật

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ nội trú Lê Thanh Tuấn - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang. Bác sĩ có nhiều kinh nghiệm trong khám, điều trị, phẫu thuật các bệnh lý ổ bụng.

Teo đường mật là bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng dòng chảy của mật từ gan xuống tá tràng (ruột non) bị cản trở, có thể dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm như áp xe gan, xơ gan, suy gan hay thậm chí là tử vong. Điều trị teo đường mật bẩm sinh bằng phẫu thuật là phương pháp giúp trị bệnh hiệu quả, giảm nguy cơ biến chứng.

• Mục tiêu: Giải phóng mật khỏi gan, loại bỏ tình trạng ứ mật, ngăn chặn hoặc làm chậm quá trình suy gan;
• Nguyên tắc: Phẫu thuật càng sớm càng tốt. Với các trường hợp teo đường mật loại I (teo ống mật chủ), loại II (teo ống gan chung) thì thực hiện phẫu thuật nối đường mật còn lại ở ngoài gan với hỗng tràng Roux-en-Y. Với trường hợp teo ống mật loại III (teo ống mật vùng rốn gan) thì thực hiện phẫu thuật Kasai. Người bệnh teo ống mật bị suy gan giai đoạn cuối có thể được thực hiện ghép gan.

• Tuổi tác: Là yếu tố quan trọng, thực hiện phẫu thuật ở độ tuổi càng nhỏ thì tiên lượng càng tốt. Lứa tuổi thực hiện phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao là trẻ dưới 1 tháng tuổi hoặc trong vòng 2 tháng tuổi. Trẻ trên 2 tuổi mới thực hiện phẫu thuật có tỷ lệ thất bại khá cao;
• Loại teo đường mật: Trường hợp teo hoàn toàn đường mật ngoài gan có tiên lượng xấu, còn teo một phần đường mật ngoài gan thì có tiên lượng tốt hơn;
• Viêm đường mật sau mổ: Xảy ra sớm hoặc muộn sau mổ. Bệnh nhân cần phát hiện sớm để điều trị hiệu quả và khi mổ bác sĩ nên đặt thêm van chống trào ngược;
• Kinh nghiệm của bác sĩ với loại kỹ thuật mổ cũng ảnh hưởng tới sự thành công của phương pháp phẫu thuật được sử dụng.

Trong điều trị teo đường mật ở trẻ sơ sinh, bác sĩ sẽ chỉ định thực hiện phẫu thuật nhằm làm thông tắc ống mật, loại bỏ tình trạng ứ mật trong gan. Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng rộng rãi hiện nay gồm:

3.1 Phẫu thuật nối ống gan chung - hỗng tràng

Phương pháp này được áp dụng cho các thể teo ống mật chủ hoặc teo ống gan chung có thể chữa được. Khi thực hiện phẫu tích vào rốn gan, bác sĩ sẽ phát hiện một cấu trúc dạng nang, khi cắt ngang thấy có dịch mật chảy ra ngoài. Nang này sẽ không được cắt bỏ mà được sử dụng để nối với ruột, tạo đường chảy của mật từ gan xuống ruột non.

3.2 Phẫu thuật Kasai

Phương pháp mổ Kasai (mở thông nối ruột - tĩnh mạch cửa gan) được đặt theo tên của một bác sĩ người Nhật Bản đã phát triển kỹ thuật này. Phẫu thuật Kasai có thể thực hiện mổ mở hoặc mổ nội soi. Phương pháp này được điều trị cho các trường hợp teo ống mật vùng rốn gan (chiếm 88% các ca teo ống mật). Khi thực hiện phẫu thuật Kasai, các ống mật sẽ được lấy đi, một đoạn ruột được mang đến thế chỗ ống mật nối với rốn gan, giúp thoát mật được sản xuất từ gan. Kết quả là dòng chảy của mật từ các ống mật nhỏ đổ thẳng vào ruột, bỏ qua các ống mật lớn hoàn toàn.

3.3 Ghép gan

Nếu thủ thuật Kasai thất bại, trẻ cần được ghép gan trong khoảng 1 - 2 năm đầu đời để tránh mắc xơ gan. Bên cạnh đó, dù phẫu thuật Kasai thành công bước đầu thì cũng có thể không khôi phục hoàn toàn chức năng và sự phát triển của gan một cách bình thường. Trẻ bị hẹp đường mật có thể tiến triển từ từ tới xơ gan và các biến chứng liên quan, đòi hỏi cần ghép gan ở thời điểm muộn hơn. Cụ thể, những bé sinh ra bị hẹp đường mật bào thai cần ghép gan và ghép sớm hơn những trẻ dạng hẹp đường mật sơ sinh. Các ống mật có thể càng bị ảnh hưởng nghiêm trọng hơn trong thời gian trẻ chờ được ghép gan.Từ khi ghép gan được chỉ định cho bệnh nhi teo đường mật, tỷ lệ bệnh nhi sống sau 10 năm lên tới trên 90%. Vấn đề lớn chính là thiếu nguồn gan ghép, đặc biệt là với những bệnh nhi quá nhỏ tuổi. Vì vậy, trẻ thường được ghép bằng một nửa gan của bố hoặc mẹ. Đặc biệt, vì mô gan khỏe mạnh có thể phát triển nhanh chóng nên gan của trẻ và của người hiến đều sẽ phát triển hoàn toàn theo thời gian.

• Nhịn ăn, cung cấp dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch tới khi trẻ thải phân vàng hoặc xanh sau mổ. Tùy tính chất và màu phân để điều chỉnh chế độ ăn hằng ngày của trẻ;
• Ăn đường miệng sau 4 - 7 ngày khi bệnh nhi đã đại tiện phân vàng, không sốt;
• Dùng kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng đường mật sớm ngay sau mổ và trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật với Cotrimoxazol liều dự phòng;
• Dùng thuốc Ursodeoxycholic (UDCA) liều 15 - 30mg/kg/24h trong 18 - 24 tháng hoặc tới khi trẻ hết ứ mật;
• Bổ sung các vitamin tan trong dầu như A, D, E, K cho trẻ hằng ngày;
• Bổ sung canxi, sắt trong chế độ ăn của trẻ;

• Sử dụng sữa có đạm thủy phân, có các chuỗi acid béo chuỗi ngắn và trung bình;
• Xét nghiệm cận lâm sàng 1 tuần và 1 tháng sau mổ (gồm các xét nghiệm Protid, Albumin, Bilirubin, GPT, GOT, ALP, CCT),...
• Tái khám sau phẫu thuật: Trong 6 tháng đầu sau mổ nên tái khám mỗi tháng một lần; 6 tháng tiếp theo khám lại 3 tháng/lần và sang năm thứ 2 khám định kỳ 3 - 6 tháng/lần.

• Biến chứng sớm: Bục miệng nối, chảy dịch ổ bụng nhiều và kéo dài, rối loạn điện giải, hạ Natri máu, người nhà bệnh nhân nên đưa người bệnh đến bệnh viện ngay hoặc báo cho bác sĩ để kịp thời điều trị;
• Viêm đường mật: Gặp ở 40-60%, thường bắt nguồn từ tình trạng nhiễm trùng ngược dòng sau phẫu thuật nối mật - ruột. Biểu hiện của biến chứng này là bệnh nhi sốt, giảm lưu lượng mật chảy ra, nồng độ bilirubin trong máu tăng. Bệnh nhi bị viêm đường mật cần phải điều trị bằng dịch truyền và kháng sinh phổ rộng, nhạy cảm với vi khuẩn Gram âm, truyền qua đường tĩnh mạch. Thông thường, sau 6 - 9 tháng sau mổ, khi tình trạng dòng chảy và lưu lượng mật tiết ra đã đạt mức bình thường, biến chứng viêm đường mật sẽ giảm thiểu;
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Vào thời điểm phẫu thuật, hầu hết bệnh nhi đều có xơ gan với mức độ nặng - nhẹ khác nhau. Gan bị xơ khiến máu chảy qua gan chậm lại, chịu áp lực cao - còn gọi là tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tình trạng này xuất hiện sau mổ với tần suất khoảng 34 - 76%, ảnh hưởng lên những dòng máu xung quanh gan. Biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa là xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản gặp ở 20 - 60% bệnh nhi sau mổ. Bệnh nhi cần được kiểm tra định kỳ bằng siêu âm Doppler gan và hệ tĩnh mạch cửa, đánh giá số lượng tiểu cầu. Khi có triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh nhi cần được nội soi thực quản dạ dày 6 tháng - 1 năm/lần nhằm đánh giá và điều trị dự phòng xuất huyết tiêu hóa. Điều trị dự phòng tiên phát xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa bằng thuốc (propranolol), can thiệp nội soi (thắt búi tĩnh mạch, tiêm xơ) tùy thuộc vào mức độ giãn tĩnh mạch. Trong quá trình điều trị cần lưu ý kiểm tra điện tâm đồ, siêu âm tim, đường máu, theo dõi tĩnh mạch hằng ngày và định kỳ khi khám lại. Nếu các phương pháp điều trị bảo tồn thất bại, bệnh nhi có thể được chỉ định phẫu thuật nối cửa - chủ;
• Suy dinh dưỡng: Cần tư vấn, điều chỉnh chế độ ăn nhằm phục hồi dinh dưỡng cho bệnh nhi;
• Ngứa: Bệnh nhi teo đường mật bị xơ gan cũng thường bị ngứa do ứ mật trong máu và kích thích các dây thần kinh trong da. Bác sĩ có thể cho bệnh nhi sử dụng thuốc trị ngứa resin hay kháng histamin, giảm cảm giác ngứa da;
• Suy gan: Nếu suy gan không hồi phục được, bệnh nhi teo đường mật sau phẫu thuật có thể được chỉ định ghép gan.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị mang lại hiệu quả tốt nhất cho trẻ bị teo đường mật bẩm sinh. Để việc điều trị đạt hiệu quả cao, ít biến chứng, phụ huynh cần tuân thủ đúng lời khuyên của bác sĩ trong việc thăm khám và chăm sóc trẻ.