Xử trí cơn đau cấp ngực

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Nguyễn Văn Dương - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Đau ngực là triệu chứng thường gặp làm cho bệnh nhân có cảm giác lo lắng và bắt buộc phải đi khám bệnh. Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân đau ngực cấp tiềm ẩn nguy cơ các bệnh lý nguy hiểm và thậm chí có thể dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện và chữa trị kịp thời.

Cơn đau thắt ngực cấp tính do bệnh lý mạch vành gây nên thường có cảm giác bóp nghẹt, căng ép đè lên ngực, mặc dù có thể cơn đau không điển hinhg như chỉ là cảm giác khó chịu ở ngực trái (thường gặp ở người lớn tuổi hoặc phụ nữ). Đau ngực cảm giác như xé rách lồng ngực, lan từ trước ngực ra sau lưng hoặc từ sau ra trước nghĩ tới phình tách động mạch chủ. Đau ngực như dao đâm thường do nguyên nhân phổi hoặc màng phổi hoặc hệ cơ xương. Đau kiểu rát bỏng, khó tiêu nghĩ tới nguyên nhân đường tiêu hóa.

Cơn đau có liên quan tới hoạt động thể lực nghĩ tới thiếu máu cục bộ cơ tim, cơn đau tăng dần khi nghỉ nghĩ tới nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp. Cơn đau đột ngột xuất hiện có thể nghĩ tới phình tách động mạch chủ (ĐMC), nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi. Cơn đau rát bỏng xuất hiện sau ăn nghĩ tới bệnh lý tiêu hóa.

Thời gian xuất hiện cơn đau: đau nhanh vài giây rồi tự hết hoặc cơn đau nhẹ kéo dài nhiều ngày ít khi do nguyên nhân nguy hiểm. Những cơn đau xuất hiện đột ngột hoặc xuất hiện khi gắng sức và kéo dài trên 15 phút gợi ý những nguyên nhân nguy hiểm như nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ.

Các triệu chứng phổi hợp : đau ngực kèm theo nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, ngất và khó thở thường là bệnh lý tim mạch nguy hiểm. Đau dữ dội kèm ho ra máu có thể là nhồi máu phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi hoặc lao.

• Nhồi máu cơ tim và cơn đau thắt ngực không ổn định

Nhồi máu cơ tim xuất hiện khi động mạch cung cấp máu cho tim (động mạch vành) bị tắc nghẽn. Bệnh nhân có thể có tiền sử đau ngực trước đó hoặc đã được chẩn đoán cơn đau thắt ngực trước đó.

Đặc điểm đau ngực thường đau vùng trước tim bên trái, đau cảm giác nặng ngực hoặc bóp nghẹn, cơn đau điển hình có thể lan lên cổ, vai hoặc mặt trong cánh tay. Cơn đau thường kéo dài trên 20 phút. Cơn đau có thể xuất hiện tự nhiên hoặc sau khi gắng sức như đi lại, leo cầu thang, xúc động mạnh... nếu bệnh nhân đã có chẩn đoán từ trước bệnh nhân có thể đỡ đau sau khi ngậm một viên nitroglycerin, nếu ngậm nitroglycerin không đỡ bệnh nhân có thể đã bị nhồi máu cơ tim thực sự. Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp cần nhập viện xác định chẩn đoán và điều trị sớm nhất có thể.

• Bóc tách động mạch chủ

Động mạch chủ là động mạch chính xuất phát từ tim đưa máu đi khắp cơ thể, bóc tách động mạch chủ là khi lớp áo của động mạch chủ bị rách và bóc tách theo các động mạch dẫn đến thiếu máu các cơ quan hoặc vỡ khối phình động mạch chủ gây sốc mất máu.

Đặc điểm của bóc tách động mạch chủ bệnh nhân thường đau ngực rất dữ dội, đau lan ra sau lưng, có thể có biểu hiện thiếu máu và nếu đo huyết áp có thể thấy chỉ số huyết áp của hai tay khác nhau.

Bóc tách động mạch chủ lên là 1 cấp cứu tim mạch cần được chẩn đoán và xử trí ngay lập tức vì đe dọa tính mạng người bệnh.

• Tắc mạch phổi

Là tắc nghẽn một trong những mạch máu chính cung cấp máu cho phổi. Đây là nguyên nhân gây đau ngực có thể ảnh hưởng đến tính mạng.

Các triệu chứng thường đa dạng có thể có đau ngực, khó thở nhiều, tụt huyết áp, ho ra máu. Cần nghĩ đến tắc mạch phổi khi các triệu chứng này có thể xảy ra đột ngột đặc biệt ở những bệnh nhân nằm lâu tại chỗ, bệnh nhân cơ bệnh ung thư hoặc bệnh nhân có sưng đau một chân kèm theo.

• Chèn ép tim cấp

Đây là tình trạng có dịch màng ngoài tim (màng ngoài tim là một túi tạo quanh tim) làm ép vào tim làm tim không co bóp được. Bệnh nhân thường có cảm giác đau liên tục, cảm giác như bóp nghẹt ngực, có thể có trụy mạch, tím tái...

Các xét nghiệm quan trọng nhất: điện tâm đồ, men tim , siêu âm tim và Xquang tim phổi thẳng.

• Điện tâm đồ:

+ Nên ghi điện tâm đồ cho tất cả các bệnh nhân đau ngực.

+ Chẩn đoán ngay xem có biểu hiện điện tim của hội chứng mạch vành cấp (đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim), các biểu hiện loạn nhịp hay không.

+ Tràn dịch màng ngoài tim thường có biểu hiện điện thế thấp hoặc biến đổi điện thế theo hô hấp (QRS alternance).

+ Nhồi máu phổi lớn thường có biểu hiện tâm phế cấp (S1Q3T3: S sâu DI, Q sâu Dlll, T sâu Dlll).

• Men tim:

+ Tăng chỉ số CK, CK MB, tỉ lệ CKMB/CK > 10%.

+ Troponin đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong loại trừ hội chứng vành cấp, đặc hiệu cho tổn thương cơ tim. Chú ý troponin phải ngoài 4 giờ sau khi bắt đầu đau mới tăng.

+ Ngoài ra, còn có myoglobin, LDH hoặc GOT/GPT tuy nhiên giá trị và độ đặc hiệu không cao trong NMCT.

Các xét nghiệm khác:

– Chụp Xquang tim phổi thẳng: có tác dụng loại trừ tràn khí màng phổi hoặc nghi ngờ phình tách ĐMC (trung thất rộng), suy tim, phù phổi, tổn thương xương. Hoặc đôi khi thoát vị hoành. Tràn khí trung thất.

– Chụp CT ngực khi nghi ngờ phình tách động mạch chủ hoặc tổn thương trong lồng ngực hoặc CT đa dãy đánh giá mạch vành.

– Siêu âm tim : Đánh giá chức năng tim, biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cũng như xác định có chèn ép tim hay không. Trong 1 số trường hợp siêu âm tim có thể thấy được huyết khối trong động mạch phổi.

Tất cả các bệnh nhân đau ngực phải được ưu tiên phân loại (triage) ngay, bác sĩ nên tới khám trong vòng < 5 phút sau khi bệnh nhân tới viện.

Cơn đau có bất kì một trong các đặc điểm sau phải được ưu tiên cấp cứu:

+ Có bệnh lý tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch rõ ràng.

+ Cơn đau có tính chất nội tạng.

+ Có dấu hiệu thực vật (vã mồ hôi, nôn, buồn nôn).

+ Khó thở.

+ Bất thường về mạch và huyết áp.

Nhanh chóng đánh giá và ổn định các chức năng sống. Thăm khám chi tiết (bệnh sử, tiền sử, khám chi tiết) thực hiện sau hoặc song song với việc ổn định được chức năng sống.

+ Mắc monitor theo dõi điện tim.

+ Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo, phải xem trong vòng 10 phút.

+ Thở oxy.

+ Giảm đau.

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch.

+ Lấy máu làm xét nghiệm troponin, CKMB, đường máu, điện giải đồ, chức năng thận.

+ Cân nhắc cho:

• Aspirin.
• Nitroglycerin.
• Giảm đau: morphin.

+ Chú ý:

• Nếu có nhồi máu cơ tim thất phải không nên dùng các thuốc morphin hay giãn mạch như nitroglycerin.
• Cho thuốc giảm đau sớm, sử dụng thang điểm đau 0-10 điểm. Yêu cầu bệnh nhân tự xác định mức độ đau từ 0 (không đau) tới 10 (đau dữ dội nhất).
• Theo dõi Sp02, điện tim, đo huyết áp nhiều lần.

Bên cạnh đó, tùy thuộc vào nguyên nhân sau khi có kết quả cận lâm sàng để điều trị theo một số hướng sau:

+ Với hội chứng vành cấp:

• Thở oxy.
• Cho giảm đau: nên dùng nhóm morphin nếu không có chống chỉ định.
• Đặt đường truyền tĩnh mạch: lấy máu làm các xét nghiệm.
• Mắc monitor theo dõi điện tim đề phòng loạn nhịp.
• Tiến hành phác đồ MONAC gồm có morphin, oxy, nitroglycerin, aspirin, clopidogrel.
• Hội chẩn chuyên khoa tim mạch xét can thiệp cấp cứu.

+ Phình tách động mạch chủ:

• Giảm đau.
• Kiểm soát huyết áp và nhịp tim.
• Mổ cấp cứu nếu phình tách động mạch chủ ngực đoạn lên.

+ Tắc động mạch phổi:

• Thở oxy.
• Cho chống đông sớm: heparin sau đó là kháng vitamin K.
• Xét chỉ định dùng tiêu sợi huyết.
• Phẫu thuật nếu có rối loạn huyết động.

+ Tràn khí màng phổi áp lực: chọc và mờ màng phổi cấp cứu.

+ Cơn đau dạ dày – thực quản: cho thuốc kháng acid và bọc niêm mạc dạ dày.

+ Viêm tụy: đặt ống thông dạ dày, nhịn ăn, giảm đau.