Hemodynamic patterns in septic shock

The article is professionally consulted by Master, Doctor Tong Van Hoan - Emergency Medicine Doctor - Emergency Resuscitation Department - Vinmec Danang International General Hospital. Doctor with 10 years of experience in the field of Emergency Resuscitation.

Septic shock is the most severe course of an infectious process that begins with local infection, systemic inflammatory response syndrome (SIRS), bacterial infection syndrome (sepsis), and sepsis syndrome. severe (severe sepsis) and eventually septic shock.
Characteristics of hemodynamic disorders in septic shock: Mainly includes 4 main disorders: circulatory volume depletion, systemic vasodilation, myocardial dysfunction and blood distribution disorders.
The rate of septic shock accounts for 40 to 60%.
Bacteria entering the body cause systemic inflammatory responses that release inflammatory cytokines, there is an imbalance between inflammatory factors and anti-inflammatory factors (anti-inflammatory factors are weaker than inflammatory factors). ) leads to secondary organ damage and multi-organ failure spiral.

Bacterial or fungal infections enter the bloodstream from:
Skin, soft tissue, musculoskeletal. Gastrointestinal tract such as enteritis, biliary tract infection, liver abscess. Respiratory tract: pneumonia, lung abscess, bronchitis, empyema... Urinary system: pyelonephritis, pyelonephritis... Nervous system: purulent meningitis, abscess brain ... Some other infections : such as acute and subacute endocarditis ...

3.1. Clinical signs of systemic inflammatory response such as: defined when 2 or more of the following criteria are present.
Fever > 380 C or hypothermia < 360 C. Tachycardia > 90 beats/min. Rapid breathing, frequency > 20 breaths/min. Increased white blood cell count above 10000/ml, or decreased white blood cell count <4000/ml, or immature leukocyte count >10%. Manifestations of severe infection:
Systemic inflammatory response syndrome. There is an infection. Organ dysfunction such as hyperlactatemia ≥ 2 or oliguria (urine volume < 0.5 ml/kg/hour). Signs of organ failure:
Kidney: oliguria; urine output gradually decreased and < 0.5 ml/kg/hour or anuria. Blood pressure: hypotension associated with severe infection is SBP < 90 mmHg, or SBP < 70 mmHg, or SBP decrease > 40 mmHg from normal. 3.2. Laboratory tests to confirm infection such as:
Increased white blood cell count (over 10000/ml), increased neutrophil count higher than normal value, or immature leukocyte count > ten%. Blood sedimentation increased. CRP increases above 0.5 mg/dl. Procalcitonin increased > 0.125 ng/ml. Microbiological testing to determine the cause of infection: blood cultures grow bacteria, viruses, parasites, fungi.
Decreased tissue perfusion: increased blood pressure (≥ 2 mmol/L).
Subclinical signs of dysfunction, organ failure such as:
Kidney failure: increased urea and creatinine. Respiratory failure: PaO2/FiO2 ratio < 300, severe cases < 200. Liver failure: increased ALT, AST, blood bilirubin, decreased prothrombin ratio... Decreased platelet count, coagulation disorder , disseminated intravascular coagulation... Metabolic acidosis, hyperkalemia, hyperglycemia.

4.1. Diagnosis is confirmed when the following criteria are met. Manifestations of severe infection. Organ dysfunction progressing to organ failure unresponsive to fluid resuscitation and vasopressor therapy. 4.2. Differential diagnosis Hypovolemic shock: dehydration or blood loss, low central venous pressure, shock that responds well to fluid or blood replacement. Cardiogenic shock of many causes; from the pericardium, myocardium with many agents such as acute cardiac tamponade, myocarditis, myocardial infarction..., with a marked reduction in cardiac output. Anaphylaxis: often associated with allergens with manifestations of hypersensitivity. 4.3. Diagnosis of the cause Perform a thorough physical examination of the organs to identify the source of infection. Coordinating diagnostic imaging measures such as ultrasound, x-ray, computed tomography... Cultures suspected of infection such as; pus, sputum secretions, fluid, pleural effusion, pericardium, cerebrospinal fluid, blood and urine or pus or fluid draining the abscess .... 4.4. Level diagnosis Progression of multiple organ failure is a major prognostic factor. Gradual elevation of blood lactate and hypotension unresponsive to vasopressors are severe manifestations of shock.

5.1. Nguyên tắc xử trí Nhanh chóng, tích cực và mục tiêu cần đạt trong vòng 6 giờ đầu:
Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT): 11 - 16 cmH2O Duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg. Duy trì ScvO2 ≥ 70% hoặc SvO2 ≥ 65%. Thế tích nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ. 5.2. Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn để duy trì tính mạng cho người bệnh bằng các biện pháp:
Làm nghiệm pháp truyền dịch: truyền 1000 - 2000 ml dung dịch natriclorua 0,9% hoặc ringerlactat trong vòng 1 đến 2 giờ đầu ở những người bệnh tụt huyết áp do nhiễm khuẩn đảm bảo huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg. Đảm bảo hô hấp cho người bệnh bằng các biện pháp oxy liệu pháp (thở oxy kính, mặt nạ đơn giản, mặt nạ có túi hít lại), thở hệ thống áp lực dương liên tục (CPAP) có kết nối oxy hỗ trợ sao cho duy trì được SpO2 ≥ 92%. Sử dụng thuốc vận mạch (nếu cần) như noradrenalin hoặc adrenalin đưỡng truyền tĩnh mạch liên tục liều khởi đầu 0,05 mcg/kg/phút để đảm bảo huyết áp khi đã đánh giá tụt huyết áp của người bệnh không do thiếu dịch.
5.3. Xử trí tại bệnh viện a) Bồi phụ thể tích dịch
Truyền dịch sớm và nhanh ngay khi có tụt huyết áp nhằm mục đích bù đủ thể tích dịch lòng mạch, tuy nhiên cũng tránh gây phù phổi cấp huyết động do thừa dịch. Bù 1000 ml dịch tinh thể (natri clorua 0,9% hoặc ringer lactat) hoặc 500 ml dung dịch cao phân tử gelatin trong 30 phút, sau đó chỉnh theo đáp ứng và đánh giá lâm sàng.
Làm nghiệm pháp truyền dịch cho đến khi đạt mức áp lực tĩnh mạch trung tâm mong muốn, duy trì áp lực trung tâm 8-12 cmH2O, nếu người bệnh đang thở máy duy trì CVP 12 – 15 cmH2O. Loại dịch: dịch tinh thể NaCl 0,9%, hoặc ringerlactat, nếu đã truyền nhiều dung dịch tinh thể nên truyền thêm dung dịch keo gelatin hoặc albumin để hạn chế thoát mạch. Đường truyền: nếu là đường ngoại vi phải đủ lớn hoặc đặt 2-3 đường truyền, nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm để bù dịch. b) Dùng vận mạch
Chỉ sử dụng thuốc vận mạch khi đã đánh giá đã bù đủ dịch. Noradrenalin là thuốc sử dụng đầu tay với liều khởi đầu 0,05 μg/kg/phút, tăng dẫn liều 0,05mcg/kg/phút mỗi 5 – 10 phút đạt huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg. Có thể sử dụng dopamin nếu không có nhịp nhanh hoặc loạn nhịp hoặc adrenalin với liều dopamin khởi đầu 5 mcg/kg/giờ tăng dần 3-5 μg/kg/giờ mỗi 5-10 phút đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 20 μg/kg/giờ, với adrenalin bắt đầu liều 0,05 μg/kg/giờ, tăng dần 0,05 – 0,1 μg/kg/phút đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 5 μg/kg/giờ. Thuốc tăng co bóp cơ tim: dobutamin không sử dụng thường quy cho những người bệnh nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, chỉ sử dụng cho người bệnh có rối loạn chức năng thất trái thông qua đánh giá siêu âm tim hoặc ống thông động mạch phổi. Trường hợp có chỉ định, dùng dobutamin với liều khởi đầu 3 μg/kg/phút sau đó theo dõi và tăng dần mỗi lần 5 μg/kg/phút, không vượt quá 20 μg/kg/phút.
c) Chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn và dùng kháng sinh
Áp dụng các biện pháp lâm sàng kết hợp xét nghiệm vi sinh và chẩn đoán hình ảnh để xác định ổ nhiễm khuẩn và cấy máu trước khi dùng kháng sinh. Giải quyết ổ nhiễm khuẩn bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật dẫn lưu nếu có chỉ định trên cơ sở cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ cho bệnh nhân. Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tôt, tốt nhất trong giờ đầu ngay sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn, lưu ý dùng kháng sinh sau khi đã cấy máu. Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và xuống thang trên cơ sở dựa theo các dữ liệu nhạy cảm và đề kháng kháng sinh. Sau khi có kết quả vi khuẩn và độ nhạy cảm cần lựa chọn kháng sinh nhạy cảm có phổ hẹp và ngấm tốt vào mô cơ quan bị nhiễm khuẩn.
- Phối hợp kháng sinh trong các trường hợp:
Nếu người bệnh có giảm bạch cầu phải phối hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn (vi khuẩn gram âm, gram dương hay vi khuẩn nội bào ...). Nếu nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacte baumanni cần phối hợp với các kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh (Carbapenem kết hợp Colistin). Nếu nghi ngờ do cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột như: vancomycine, cubicin... - Lưu ý ở các người bệnh có suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thanh thải creatinin, liều đầu tiên dùng như bình thường không cần chỉnh liều, chỉ chỉnh liều từ các liều sau.
d) Dùng corticoide
Chỉ dùng khi sốc kém đáp ứng với vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ (không dùng thường quy) với thuốc được lựa chọn hydrocortison liều 50mg mỗi 6 giờ tiêm tĩnh mạch. Giảm liều và ngừng khi người bệnh thoát sốc và cắt được thuốc co mạch. Lưu ý có thể làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng hơn nếu liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm không phù hợp và gây tăng đường máu. e) Kiểm soát đường máu
Kiểm soát đường máu mao mạch bằng insulin qua đường tiêm bắp ngắt quãng hoặc đường truyền tĩnh mạch, nếu đường máu mao mạch ≥ 11 mmol/l, mục tiêu duy trì đường máu từ 7 - 9 mmol/l.
f) Điều trị dự phòng các biến chứng
- Dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng một trong hai biện pháp sau:
Heparin trọng lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da, giảm liều khi người bệnh có suy thận hoặc fraxiparin. Sử dụng bao thay đổi áp lực định kỳ 2 tay và 2 chân. Thời gian dự phòng cho đến khi bệnh nhân hết các yếu tố nguy cơ.
- Xuất huyết tiêu hóa : dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày như sucalfate 2 gói/ngày chia 2 uống hoặc bơm qua dạ dày ... hoặc các thuốc ức chế bơm proton như omeprazole liều 20 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch/ngày, pantoprazole, esomeprazole liều 20-40mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc các thuốc kháng H2 như ranitidin ..., lưu ý đường dùng trong từng trường hợp cụ thể và tương tác thuốc. Thời gian sử dụng khi hết các yếu tố nguy cơ và bệnh đã ăn lại theo đường miệng.
g) Thở máy
- Mục tiêu: SpO2> 92% hoặc PaO2> 60 mmHg và pH > 7,15.
- Các biện pháp:
Thở máy không xâm nhập với CPAP hoặc BiPAP nếu người bệnh tỉnh và hợp tác (xem bài thở máy không xâm nhập). Thở máy xâm nhập có sử dụng PEEP (nếu không có chống chỉ định dùng PEEP) khi thở máy không xâm nhập thất bại hoặc người bệnh không hợp tác (xem kỹ thuật thở máy cho người bệnhARDS). h) Lọc máu liên tục
Lọc máu liên tục sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và lưu ý phải kiểm soát được ổ nhiễm khuẩn. Chỉ lọc máu khi đã nâng được huyết áp tâm thu > 90 mmHg (xem quy trình kỹ thuật lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn). Ngừng lọc máu liên tục khi cắt được các thuốc co mạch ít nhất 12 giờ và huyết áp ổn định và chuyển lọc máu ngắt quãng nếu còn chỉ định. i) Hướng dẫn truyền máu và các chế phẩm máu
Không truyền plasma tươi đông lạnh để điều chỉnh các bất thường trên xét nghiệm khi không có nguy cơ chảy máu trên lâm sàng cũng như không có kế hoạch làm thủ thuật. Chỉ truyền khối hồng cầu khi hemoglobin < 7g/l ở các bệnh nhân trẻ, với các bệnh nhân có nguy cơ giảm oxy máu như cao tuổi, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não ... nên suy trì nồng độ hemoglobin 7 – 9 g/l. Truyền khối tiểu cầu (KTC) khi số lượng tiểu cầu (SLTC) < 10.000/ml ngay khi lâm sàng không có nguy cơ chảy máu. Truyền KTC khi SLTC < 20000/ml kết hợp có nguy cơ chảy máu trên lâm sàng. Đưa SLTC lên trên 50000/ml nếu có kế hoạch làm thủ thuật hoặc phẫu thuật.

Prognosis of severe septic shock when one of the following two factors is present:
Progression of multiple organ failure. Lactate increases gradually and hypotension does not respond to vasopressors. Vinmec International General Hospital is the address for emergency examination and treatment of many complicated diseases. In particular, Vinmec has performed many emergency dialysis cases continuously to save patients with septic shock and provide optimal treatment results. As one of the leading prestigious hospitals in the country, trusted by a large number of patients for medical examination and treatment. Not only the prestige of the physical system, modern equipment: 6 ultrasound rooms, 4 DR X-ray rooms (1 full-axis scanner, 1 brightener, 1 synthesizer and 1 mammography machine) photos), 2 DR mobile X-ray machines, 2 multi-row CT scanner rooms (1 128 arrays and 1 16 arrays), 2 Magnetic Resonance imaging rooms (1 3 Tesla machine and 1 1.5 Tesla machine) ), a 2-level interventional angiography room and a room for measuring bone mineral density.... Vinmec is also the place to gather a team of experienced doctors and nurses who will greatly assist in the diagnosis and treatment. early detection of abnormal signs of the patient's body. In particular, with a space designed according to 5-star hotel standards, Vinmec ensures to bring patients the most comfort, friendliness and peace of mind.