Chẩn đoán và điều trị u nấm phổi Aspergillus

Bệnh u nấm phổi Aspergillus là 1 dạng nhiễm nấm Aspergillus được đặc trưng bởi sự khu trú của nấm ở một hang trong phổi đã có từ trước, hang này thường có nguồn gốc từ bệnh lao. Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là ho ra máu. Lựa chọn điều trị tốt vẫn là phẫu thuật cắt bỏ u nấm và hang.

Aspergillus là 1 loài nấm mốc hoại sinh phổ biến, đóng vai trò thiết yếu vai trò trong việc chuyển hóa carbon và nitơ. Loại nấm này có 1 chu kỳ sinh học được đặc trưng bởi khả năng sinh sản cao, dẫn đến việc giải phóng bào tử ở số lượng lớn vào không khí và có đường kính cơ thể nhỏ (2–3 μm) giúp nấm dễ xâm nhập phế nang phổi.

Trong điều kiện miễn dịch cơ thể bình thường, mặc dù chúng ta có thể liên tục hít phải bào tử nấm Aspergillus, nhưng cơ thể vẫn có thể loại bỏ những vi sinh vật này.

Sinh bệnh học và mô bệnh học:

U nấm Aspergillus là những khối u giống như những quả bóng chứa bào tử nấm, thường bao gồm Aspergillus fumigatus, là 1 dạng không xâm lấn của nhiễm nấm Aspergillus vào phổi. Bên trong u nấm bao gồm cả các phần tử sợi, fibrin, chất nhầy, mảnh vụn vô định hình, tế bào viêm, máu và các yếu tố biểu mô. U nấm Aspergillus hiếm khi tăng về kích thước. Sự co lại hoặc biến mất tự nhiên của u đã được được báo cáo trong 7% đến 10% trường hợp và thường liên quan đến việc bội nhiễm vi khuẩn trong u. Một số trường hợp hiếm u nấm Aspergillus có thể xuất hiện ở da, não, sau phúc mạc và các xoang.

U nấm phổi Aspergillus vẫn có thể xảy ra ở những bệnh nhân có cơ chế miễn dịch bình thường nhưng có bất thường cấu trúc phổi đặc biệt là có sẵn các hốc từ trước, chẳng hạn như:

• Sau nhiễm lao phổi: Là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 25-80% các trường hợp.
• Bệnh sarcoidosis.
• Giãn phế quản do bất kỳ nguyên nhân nào.
• Nang phế quản.
• Phổi biệt lập.
• Viêm phổi do Pneumocystis đi kèm với thành phế quản mỏng.

3. Chẩn đoán bệnh u nấm phổi Aspergillus

Chẩn đoán thường được đưa ra dựa trên các đặc điểm lâm sàng, Xquang ngực cùng với bằng chứng huyết thanh học các kháng thể đối với nấm Aspergillus.

Hầu hết các trường hợp nhiễm u nấm phổi Aspergillus không có triệu chứng. Đôi khi do u nấm gây viêm mô hạt xung quanh mạch máu phổi có thể dẫn đến ho ra máu. Một số trường hợp, u nấm xâm lấn vào thành động mạch phế quản phổi có thể dẫn đến ho ra máu đe dọa tính mạng. Các triệu chứng như khó thở, sốt, mệt mỏi và sụt cân ở bệnh nhân nhiễm u nấm Aspergillus cần phải loại trừ nguyên nhân từ bệnh phổi nền hoặc bội nhiễm vi khuẩn trước khi nghi do U nấm.

Các u nấm phổi Aspergillus thường xuất hiện trong các hang lao phổi sau khi bệnh nhân đã được điều trị. Do đó, u nấm thường được tìm thấy nhiều nhất ở các phân thùy sau của các thuỳ trên và các phân thùy trên của các thuỳ dưới ở phổi. Chụp phim X quang ngực thường thấy một khối tròn rắn hình cầu hoặc hình trứng trong một hang (đường kính khoảng 3–5 cm). Vùng không khí xung quanh u nấm có hình lưỡi liềm, được gọi là dấu hiệu Monod. U nấm có thể thay đổi vị trí tùy theo tư thế khi chụp phim của bệnh nhân.

Trên phim chụp cắt lớp (CT scan) u nấm đơn giản chỉ là một khối tròn trong một hang. Dấu hiệu Monod của không khí xung quanh khối này thường xuất hiện và tính di động của khối có thể được chứng minh khi bệnh nhân thay đổi giữa tư thế nằm sấp và nằm ngửa. Đôi khi, u nấm có thể lấp đầy hoàn toàn hang, làm mất đi liềm khí xung quanh và không còn di động được nữa. Do tình trạng viêm và sự hình thành mô hạt mạch máu, các động mạch phế quản xung quanh có thể bị phì đại. Màng phổi lân cận cũng có thể bị dày lên.

Hơn một nửa số bệnh nhân bị u nấm có kết quả cấy đàm dương tính với nấm Aspergillus. Tuy nhiên, nuôi cấy không phải là một công cụ nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán. Vì vậy kết quả kết tủa kháng thể đối với Aspergillus là cần thiết để thiết lập chẩn đoán U nấm.

Ở những ca khó, sinh thiết phổi là cần thiết để kết luận chẩn đoán cuối cùng.

Chẩn đoán phân biệt:

Một số bệnh lý có những hình ảnh tương tự và cần chẩn đoán phân biệt với U nấm do Aspergillus bao gồm:

• Ung thư phổi;
• U hạt Wegener;
• Cục máu đông hình thành trong một hang có sẵn;
• Nang sán đang phân hủy;
• Áp xe phổi.

Các hướng điều trị u nấm Aspergillus hiện tại bao gồm:

• Phẫu thuật loại bỏ u nấm.
• Thuốc kháng nấm đường uống hoặc truyền.
• Với các trường hợp thông thường không có triệu chứng, bệnh nhân chỉ cần được theo dõi thận trọng cụ thể là đánh giá lâm sàng lặp lại với chụp X quang phổi định kỳ mà không cần có can thiệp phẫu thuật.

Phương pháp điều trị dứt điểm u nấm phổi Aspergillus là phẫu thuật cắt bỏ. Phẫu thuật cắt bỏ u nấm nên được thực hiện đối với bệnh nhân ho ra máu nặng, đe dọa tính mạng và có chức năng phổi còn tốt. Phẫu thuật cũng nên được xem xét đối với những bệnh nhân có tiên lượng xấu (ví dụ: Suy giảm miễn dịch mạn tính, bệnh Sarcoidosis và tăng kháng thể IgG đặc hiệu cho nấm Aspergillus). Tuy nhiên, ở nhiều bệnh nhân, phẫu thuật là chống chỉ định vì chức năng phổi giảm sút nghiêm trọng. Đồng thời nhiều biến chứng xảy ra sau cuộc mổ như là:

• Xuất huyết;
• Lỗ rò phế quản;
• Vi khuẩn bội nhiễm;
• Phù nề.

Trong trường hợp ho ra máu nặng nguy kịch, cần khẩn cấp chụp động mạch và thuyên tắc động mạch phế quản chọn lọc. Trong trường hợp sau can thiệp vẫn còn ho ra máu nhiều lần, phẫu thuật cắt bỏ tiểu thùy vẫn là tiêu chuẩn vàng.

Tiêm chất chống nấm vào thẳng các hang chứa u nấm đang là một triển vọng điều trị thay thế ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng phổi nặng hoặc những bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật loại bỏ u.

Điều trị thuốc kháng nấm không cho thấy hiệu quả do đặc tính vô mạch của u nấm Aspergillus. Tuy nhiên, một số thuốc vẫn còn sử dụng cho những bệnh nhân không thể thực hiện phẫu thuật để giảm thiểu các triệu chứng lâm sàng là voriconazole hoặc itraconazole.

• Itraconazole là một chất chống nấm dùng đường uống với khả năng chống lại Aspergillus fumigatus và thấm nhập vào mô phổi cao. Sử dụng itraconazole với liều từ 200 đến 400 mg/ngày trong 6 đến 18 tháng dẫn đến cải thiện triệu chứng và hình ảnh X quang ở gần 2/3 số bệnh nhân.
• Voriconazole đã được sử dụng thành công để điều trị aspergilloma phổi do kháng itraconazole.

Tóm lại, u nấm phổi Aspergillus vẫn diễn ra khá thường xuyên ở nước ta do tỷ lệ bệnh lao lưu hành còn cao. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên tiền sử mắc bệnh lao đã được điều trị, ho ra máu và các dấu hiệu trên phim X quang đặc trưng thường là các biểu hiện thường gặp. Để nâng cao hiệu quả điều trị căn bệnh này thì người bệnh cần thăm khám kịp thời ngay từ khi nhận thấy các dấu hiệu đầu tiên.