U lao, áp-xe lao viêm rễ-tủy do lao

Bài viết được viết bởi ThS.BS Vũ Duy Dũng - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

Mười phần trăm bệnh nhân viêm màng não do lao cũng có các u lao; với một phần ba những bệnh nhân như vậy có nhiều u lao. Biểu hiện lâm sàng của u lao hệ thần kinh trung ương thay đổi theo vị trí của tổn thương nhưng thường bao gồm đau đầu, các cơn động kinh, các thiếu sót thần kinh khu trú, và phù gai thị.

Trên hình ảnh thần kinh, các u lao thường là những tổn thương choán chỗ; vì trung tâm của u lao hoại tử và dịch hóa, các đặc trưng hình ảnh thần kinh trên MRI xung T2 và FLAIR thay đổi từ giảm tín hiệu đến đồng tín hiệu rồi đến tăng tín hiệu. Các đặc trưng hình ảnh thần kinh của u lao hệ thần kinh trung ương thay đổi theo tuổi của tổn thương và không có gì là đặc hiệu cho u lao hệ thần kinh trung ương.

Trong khi ở người lớn, các u lao thường ở trên lều, thì ở trẻ em, các tổn thương thường ở dưới lều. CSF của bệnh nhân u lao thường không rõ ràng, trong khi test lao trên da là dương tính tới 85% và XQ ngực bất thường trong 30% đến 80% trường hợp.

Áp xe lao gặp trong ít hơn 10% bệnh nhân mắc bệnh lao hệ thần kinh trung ương và có khả năng đại diện cho một giai đoạn muộn hơn của u lao mà xảy ra sau khi lên tổ chức hạt; một áp xe chứa nhiều trực khuẩn hơn là một u hạt.

Các triệu chứng lâm sàng gây ra do một áp xe lao thường bao gồm sốt, đau đầu, và các thiếu sót thần kinh khu trú. Sự khác nhau giữa u lao và áp xe lao có thể khó trên hình ảnh thần kinh, nhưng một thành áp xe có xu hướng dày hơn, có thể chia nhiều ngăn, và thường ngấm thuốc mạnh. Ca lâm sàng dưới đây minh họa một biểu hiện âm thầm của áp-xe lao hệ thần kinh trung ương.

Trên xung khuếch tán (DWI), MRI có thể thấy hạn chế khuếch tán trong các u lao hoặc các ổ áp-xe với hoại tử dịch hóa nhưng, nhìn chung, dấu hiệu này không có trong các tổn thương chỉ hoại tử rắn.

Ca lâm sàng:

Nam 43 tuổi vào khám để xin tham vấn ý kiến thứ hai về chuyên khoa thần kinh. Bảy tháng trước bệnh nhân đã tới một khoa cấp cứu vì thất ngôn biểu hiện và buồn ngủ tiến triển, và MRI não thấy một khối ở thùy trán trái có tăng ngấm thuốc không đồng nhất và phù nhẹ xung quanh.

Chẩn đoán là theo dõi u thần kinh đệm, và bệnh nhân được sinh thiết, kết quả không cho ra chẩn đoán gì. Lời nói của bệnh nhân tiếp tục rối loạn nặng hơn, và 1 tháng sau bệnh nhân xuất hiện liệt nửa người phải. Đánh giá lại thì thấy một khối thùy trán trái tăng ngấm thuốc không đồng nhất kích thước 5cm x 7cm. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối tổn thương não.

Bệnh học thần kinh không thấy bằng chứng của u thần kinh đệm hay u lympho; nhuộm Gram, nhuộm methenamine-bạc, và nhuộm kháng acid không thấy vi sinh vật.

Bảy tháng sau lần khám đầu, bệnh nhân được gửi đến phòng khám thần kinh của tác giả bài viết này. Bệnh nhân sinh ra ở Hàn Quốc và đã chuyển đến Mỹ 2 năm trước. Bệnh nhân nói có bị lao phổi khoảng 10 năm trước, đã được điều trị bằng thuốc đường miệng trong 1 năm. Bệnh nhân không sốt, ớn lạnh, hoặc ho nhưng xác nhận có sụt cân nhẹ.

Khám, bệnh nhân thường khó tìm từ và không thể gọi tên một cái ống hút hoặc cái kẹp giấy. Bệnh nhân có nửa mặt dưới bên phải rủ xuống, và sức nghe giảm ở tai trái. Bệnh nhân có liệt nhẹ nửa người phải và phản xạ gân xương không cân xứng (bên phải nhạy hơn bên trái). Cảm giác với đinh ghim giảm khắp nửa người phải.

CT ngực thấy có các u hạt vôi hóa trong phổi và các hạch lympho ở trung thất, phù hợp với bệnh u hạt trước đó. Xét nghiệm một khối paraffin của nhu mô não lấy từ lần sinh thiết ban đầu được gửi lại cho phòng xét nghiệm vi sinh học phân tử để xét nghiệm PCR mycobacteria và kết quả giải trình tự DNA mycobacteria phù hợp với bệnh lao hệ thần kinh trung ương. MRI tiếp theo sau 3 tháng điều trị kháng lao phác đồ 4 thuốc thấy tăng ngấm thuốc không đồng nhất đã chuyển thành tăng ngấm thuốc hình nhẫn. Phù quanh tổn thương vẫn còn.

Sau 18 tháng điều trị kháng lao, khám thần kinh cải thiện cơ lực về bình thường ở tất cả các chi mà không có biến dạng sấp các khớp và lời nói còn khá ngập ngừng nhưng trôi chảy. MRI não tiếp tục thấy cải thiện, với ngấm thuốc nhẹ. Sau 12 tháng tiếp theo điều trị kháng lao, MRI thấy không còn ngấm thuốc và phù, mặc dù vẫn còn nhũn não (encephalomalacia) tồn dư.

Ca bệnh này chứng minh sự khó khăn của chẩn đoán áp-xe lao trên hình ảnh thần kinh, thường có khoảng trễ giữa lao phổi trước đó và sự phát triển lao hệ thần kinh trung ương, và tính hữu dụng của các xét nghiệm chẩn đoán tiên tiến, trong trường hợp này là PCR mycobacteria, để chẩn đoán u hạt do lao. Phần lớn các ca bệnh lao ở Mỹ là ở những người sinh ra bên ngoài nước Mỹ.

Viêm rễ-tủy do lao là một biến chứng ít gặp của nhiễm lao mà có thể xảy ra như là một biểu hiện đầu tiên của bệnh lao hệ thần kinh trung ương, như một sự lan rộng của nhiễm lao từ một đốt sống kế cận, hoặc như là một biến chứng của viêm màng não do lao.

Viêm rễ-tủy do lao thường gây yếu chi dưới, tiến triển từ từ, bán cấp kèm với rối loạn chức năng bàng quang, dị cảm, đau kiểu rễ, và teo cơ. Hình ảnh thần kinh của viêm rễ-tủy do lao thường thấy xóa mờ khoang dưới nhện tủy sống, mất các ranh giới của tủy sống, các rễ thần kinh kết lại với nhau, tăng ngấm thuốc trong màng cứng dạng nốt.

Mặc dù không có một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên nào về điều trị steroid cho viêm rễ-tủy do lao, hầu hết các chuyên gia khuyến cáo chỉ định đồng thời steroid với liệu pháp kháng lao.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện không những đảm bảo chất lượng chuyên môn với đội ngũ y bác sĩ, hệ thống trang thiết bị công nghệ hiện đại. Bệnh viện cung cấp dịch vụ khám, tư vấn và chữa bệnh toàn diện, chuyên nghiệp, không gian khám chữa bệnh văn minh, lịch sự, an toàn và tiệt trùng tối đa.