Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ nội trú Đặng Thị Ngoan - Bác sĩ Nhi - Sơ sinh - Khoa Nhi - Sơ sinh - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long.

Vàng da là một triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau. Một trong số đó là do sự gia tăng bilirubin gián tiếp trong máu trẻ sơ sinh, còn gọi là thể tự do.

Bilirubin là một sắc tố mật màu vàng cam, hình thành từ sự thoái giáng (phân cắt) của heme (máu huyết) trong tế bào hồng cầu. Ngoài ra cũng có định nghĩa khác cho rằng bilirubin là một chất có trong sự dị hóa - quá trình cần thiết để giải phóng các sản phẩm thải của cơ thể phát sinh từ sự phá hủy các hồng cầu già.

Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh là tình trạng tăng phá hủy hồng cầu, đồng thời giảm chức năng của men chuyển hóa bilirubin, hoặc do tăng tái hấp thu của bilirubin từ ruột. Hậu quả của tình trạng này có nguy cơ gây tổn thương não và để lại di chứng nặng nề sau này.

2.1. Bất thường trong sản xuất bilirubin

• Miễn dịch đồng loại: Bất đồng nhóm máu hệ RH, ABO, nhóm máu phụ;
• Bất thường sinh hóa hồng cầu: Thiếu G6PD, thiếu men PK, rối loạn chuyển hóa Porphyrin bẩm sinh,...
• Bất thường cấu trúc hồng cầu: Bệnh hồng cầu hình tròn di truyền, hồng cầu hình bầu dục di truyền, kết đặc nhân hồng cầu bẩm sinh,...
• Nhiễm trùng: Vi khuẩn, virus, protozoa;
• Khối máu bị biệt lập;
• Đa hồng cầu.

2.2. Bất thường trong hấp thu bilirubin của gan

Hội chứng Gilbert là một tình trạng di truyền thường gặp, trong đó các enzym cần thiết cho việc sử dụng bilirubin trở nên bất thường, làm suy giảm chức năng gan và chứng vàng da.

2.3. Bất thường trong liên hợp bilirubin

Liên quan đến men UGT xúc tác sự liên hợp của bilirubin trong gan:

• Hội chứng Crigler-Najjar type I và II;
• Hội chứng Lucey-Driscoll;
• Hẹp môn vị, tắc ruột, suy giáp...

2.4. Bất thường trong bài tiết bilirubin

Sự bài tiết bilirubin của gan bị suy giảm do tổn thương tế bào gan và làm tăng bilirubin hỗn hợp.

2.5. Bất thường trong chu trình gan - ruột

• Vàng da liên quan đến sữa mẹ: Trẻ bú mẹ không đủ hoặc thành phần sữa mẹ bị thay đổi;
• Vàng da do sữa mẹ: Xuất hiện sau 3 - 5 ngày sau sinh, có trường hợp kéo dài từ tuần thứ 2 - 6 và lên đến tháng thứ 3. Nồng độ bilirubin tối đa đạt 20 - 30mg/dl và sẽ giảm sau khi ngưng sữa mẹ từ 1- 3 ngày. Trẻ vẫn khỏe và lên cân tốt, không có bằng chứng tán huyết.

2.6. Các nguyên nhân hỗn hợp

• Một số thuốc như Streptomycin, Chloramphenicol, ... không những gây tán huyết mà còn ức chế hoạt động của men UGT;
• Các nguyên nhân thường gặp: Nhiễm trùng, sinh non, khối máu tụ do xuất huyết,...
• Các nguyên nhân hiếm gặp: Bệnh lý tại màng hồng cầu, bệnh lý nội tiết, ...

3.1. Các yếu tố nguy cơ vàng da nặng

• Vàng da trong 24 giờ đầu;
• Bất đồng nhóm máu;
• Tuổi thai < 38 tuần, nguy cơ tăng dần khi tuổi thai càng nhỏ;
• Có bệnh lý tán huyết (giảm G6PD);
• Anh / chị của trẻ đã bị vàng da và được chiếu đèn;
• Có bướu máu hoặc bướu huyết thanh;
• Bú mẹ quá nhiều hoặc bú không đủ khiến cân nặng giảm > 12% lúc sinh;
• Chủng tộc Đông Á;
• Vàng da trước khi xuất viện;
• Mẹ bị tiểu đường;
• Trẻ bị đa hồng cầu;
• Giới tính nam;
• Mẹ > 25 tuổi.

Ngược lại, các yếu tố nguy cơ giảm khi tuổi thai > 41 tuần và trẻ bú bình nhiều.

3.2. Lâm sàng

• Di chứng của vàng da sơ sinh do tăng bilirubin gián tiếp: Bệnh lý não thoáng qua với biểu hiện lâm sàng là ngủ lịm nhiều và vàng da nhân (ngộ độc thần kinh) với biểu hiện khóc thé, hôn mê,...;
• Nhiễm độc bilirubin khi TSB (Bilirubin toàn phần trong máu) > 25mg/dl ở trẻ đủ tháng đủ cân hoặc nồng độ thấp hơn ở trẻ bị bệnh, nhẹ cân hay non tháng;

Lưu ý ở trẻ sanh non thì các triệu chứng lâm sàng ít điển hình hơn.

3.3. Xét nghiệm chẩn đoán vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

• Các xét nghiệm thường quy: Công thức máu đầy đủ, bilirubin toàn phần (TSB), bilirubin gián tiếp và trực tiếp, nhóm máu mẹ con hệ ABO và RH;
• Các xét nghiệm khác: Nghiệm pháp Coombs và phết máu ngoại biên (nghi ngờ tán huyết), bilan nhiễm trùng, hoặc albumin máu khi vàng da nặng;

Trong trường hợp trẻ vàng da kém đáp ứng với chiếu đèn, chủng tộc Châu Á hay TSB ≤ 18 mg/dl thì khuyến khích nên làm G6PD.

3.4. Chẩn đoán

Ngoài phân biệt giữa vàng da sinh lý và bệnh lý, bác sĩ cũng cần chẩn đoán nguyên nhân gây vàng da là do:

• Bất đồng ABO;
• Nhiễm trùng;
• Hay tái hấp thu.

Các nguyên tắc điều trị vàng da do tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh bao gồm điều trị đặc hiệu bằng ánh sáng liệu pháp hoặc thay máu và điều trị hỗ trợ.

4.1. Ánh sáng liệu pháp

• Chỉ định

Bác sĩ sẽ chỉ định chiếu đèn đối với trẻ bị vàng da đủ tháng, đủ cân, trường hợp trẻ nhẹ cân hay sinh non thì quyết định bắt đầu chiếu đèn dựa trên chỉ số TSB và trọng lượng của trẻ.

Nhìn chung không có tiêu chuẩn ngưng chiếu đèn chính xác, bác sĩ cũng sẽ đo chỉ số TSB và dựa trên số ngày tuổi cũng như trọng lượng của trẻ để quyết định.

• Nguyên tắc

Dùng đèn ánh sáng xanh hay hệ thống đèn ánh sáng trắng hai mặt, khoảng cách từ đèn đến bệnh nhi trong giới hạn 40cm. Diện tích tiếp xúc với đèn càng nhiều thì càng có hiệu quả. Chiếu đèn liên tục và chỉ ngừng khi bú mẹ, đồng thời duy trì lượng dịch thích hợp và lượng nước tiểu đầy đủ trong quá trình chiếu đèn. Trẻ vẫn tiếp tục bú trong lúc chiếu đèn và cần truyền dịch nếu bú không đủ hay trẻ có dấu hiệu thiếu nước / giảm cân nặng.

Lưu ý, các bác sĩ không khuyến cáo phơi nắng để ngăn ngừa làm giảm bilirubin toàn phần trong máu.

• Theo dõi

Cần theo dõi nhiệt độ, cân nặng, tình trạng thiếu nước, đi tiêu, thời gian chiếu đèn, mức độ vàng da và kiểm tra TSB của trẻ sau chiếu đèn tùy vào từng trường hợp.

• Tác dụng phụ

Có nguy cơ gây hồng ban, tiêu phân lỏng, tăng thân nhiệt, mất nước, đặc biệt là hội chứng “em bé da đồng”.

4.2. Thay máu

• Chỉ định

Thay máu ngay khi có biểu hiện sớm của tình trạng ngộ độc bilirubin. Nếu không có dấu hiệu ngộ độc, chỉ định thay máu đối với trẻ bị vàng da sẽ dựa trên chỉ số TSB, số ngày tuổi và trọng lượng của trẻ.

• Kỹ thuật

Thể tích máu thay gấp đôi thể tích máu bệnh nhi. Sau đó có thể lấy đi 25% nồng độ bilirubin toàn cơ thể và làm giảm / tăng TSB khi đã có sự cân bằng nội - ngoại mạch.

• Tai biến

Có thể kể đến như: nhiễm trùng, bệnh truyền nhiễm, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, rối loạn điện giải, huyết khối tĩnh mạch, viêm ruột hoại tử, bệnh lý thải mảnh ghép, ngưng tim hoặc thậm chí đột tử.

4.3. Điều trị hỗ trợ

• Điều trị kháng sinh nếu có nhiễm trùng;
• Truyền albumin khi trẻ vàng da nặng và albumin máu < 3g/dl;
• Dùng Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIg) liều 0.5 -1g/kg nếu cần thiết;
• Chống co giật với Phenobarbital;
• Vật lý trị liệu đối với trẻ bị vàng da nhân.

Ngoài ra, để dự phòng vàng da sơ sinh do tăng bilirubin gián tiếp nặng, cần xác định các trẻ có nguy cơ tiến triển đến vàng da nặng, đồng thời theo dõi sát và điều trị bằng ánh sáng liệu pháp ngay khi có chỉ định. Phụ huynh có thể phát hiện sớm trẻ bị vàng da bằng cách quan sát màu da trẻ dưới ánh sáng mặt trời mỗi ngày. Nếu có dấu hiệu vàng da nên đưa trẻ đến cơ sở y tế khám, đặc biệt là khi vàng da lan đến tay, chân, trẻ li bì, bú yếu hoặc bỏ bú, gồng người, co giật hoặc vàng da kéo dài.