Hướng dẫn cách khám bệnh nhân hôn mê

Ưu tiên hàng đầu trước mọi bệnh nhân là phải đảm bảo hô hấp cho người bệnh, đường thở phải thông thoáng. Cần bật miệng và quan sát bên trong nhằm xác định khả năng bệnh nhân hôn mê do ngạt thở vì hóc dị vật, tắc đàm nhớt, thức ăn ở người cao tuổi, vận động hạn chế. Lúc này, cần phải gắp bỏ dị vật, hút sạch đàm nhớt và đặt nội khí quản để bóp bóng trợ thở.

Điều kế tiếp là phải đảm bảo tuần hoàn hiệu quả bằng cách bắt mạch, đo huyết áp. Nếu khả năng tuần hoàn bị ức chế như mất mạch, tụt huyết áp thì cần bù dịch, dùng thuốc vận mạch song song với ấn tim ngoài lồng ngực để tái lập vòng tuần hoàn nhân tạo cho người bệnh.

Ngoài ra, cần thử đường huyết tại chỗ ở bệnh nhân có điều trị thuốc đái tháo đường hay bệnh nhân già yếu, ăn uống kém để bù glucose tĩnh mạch nếu có hạ đường huyết. Song song đó, cần kiểm tra tổng quát, tìm kiếm chấn thương và nguồn chảy máu để cố định, cầm máu, hạn chế gây sang chấn thêm trong quá trình hồi sức và di chuyển.

Đồng thời, cần có một nhân viên y tế khác thăm hỏi tiền sử và bệnh sử từ thân nhân người bệnh hay người chứng kiến xảy ra tình huống mất ý thức. Khi các dữ kiện về bệnh cảnh thu thập được càng nhiều, những chẩn đoán phân biệt càng được thu hẹp, khả năng điều trị đúng hướng và tỷ lệ thành công sẽ tăng lên.

Trong thực tế lâm sàng, có rất nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá mức độ hôn mê, từ cách thức phân loại theo định tính cho đến việc áp dụng các thang điểm đánh giá tri giác trong từng bệnh cảnh khác nhau.

Cách phân loại mức độ rối loạn mất ý thức định tính: từ ngủ gà, lơ mơ, hôn mê thực sự và trạng thái thực vật.

Cách phân loại mức độ hôn mê thành ba giai đoạn I, II và III: từ lúc bệnh nhân vẫn còn có khả năng đáp ứng bằng lời nói, phát âm, cử động cho đến khi bệnh nhân hoàn toàn không còn bất kỳ khả năng đáp ứng nào với kích thích trên thính giác hay gây đau đớn.

Thang điểm Glasgow đánh giá hôn mê: cho phép đánh giá chi tiết trên nhiều phương diện là mắt, lời nói và vận động, hạn chế được khuyết điểm là phụ thuộc vào cảm giác chủ quan của người khám. Thang điểm này có điểm tối đa là 15 và điểm thấp nhất có thể là 3. Kết quả chung của thang điểm Glasgow giúp phân loại mức độ trong hôn mê do chấn thương não, điểm càng thấp tiên lượng càng nặng.

Ngoài ra, còn một số thang điểm khác cũng giúp phân loại mức độ hôn mê trong cách khía cạnh chuyên biệt như thang điểm hôn mê cho trẻ em, thang điểm Liege có thêm điểm về các phản xạ thân não, thang điểm đánh giá hôn mê theo tầng cấu trúc của thần kinh trung ương...

Kiểu thở hay chu kỳ hô hấp của bệnh nhân giúp cung cấp thêm thông tin về mức độ tổn thương và nguyên nhân gây ra hôn mê:

• Thở kiểu Cheyne-stokes: là kiểu thở với tần số nhanh dần sau đó sẽ chậm dần và có một khoảng ngưng thở cho đến khi khởi kích lại chu kỳ thở mới là bắt đầu nhanh dần. Nguyên nhân thường là do tổn thương cả hai bên bán cầu.
• Thở tăng thông khí kiểu thần kinh trung ương: là kiểu thở vừa nhanh về tần số và vừa sâu về biên độ. Nguyên nhân là do tổn thương thân não phần giữa trung não và cầu não.

Trong trường hợp tổn thương cầu não, bệnh nhân thở với thời kỳ hít vào kéo dài, sau đó ngưng thở trong một thời gian ngắn trước khi thở ra.

Thở thất điều: là thở kiểu biên độ và tần số không đều. Nguyên nhân là tổn thương xảy ra tại hành não và thường thấy ở bệnh nhân đang hấp hối.

Hôn mê với tăng thông khí: do các rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường, bệnh não gan, tăng ure huyết, ngộ độc salicylate...

Hôn mê do giảm thông khí: do quá liều thuốc an thần hay trong các trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Việc khám các dây thần kinh sọ là các thăm khám khách quan, được dựa trên sự toàn vẹn của các cung phản xạ này.

Khám đồng tử: quan sát kích thước, so sánh hai bên và đánh giá đáp ứng với kích thích với ánh sáng. Đây là yếu tố quan trọng giúp phân biệt giữa hai nhóm nguyên nhân gây hôn mê là do các rối loạn chuyển hóa hay các tổn thương trong cấu trúc.

Theo đó, trong trường hợp bệnh nhân hôn mê sâu khi các chức năng của đồng tử vẫn còn thì khả năng là do chuyển hóa và tiên lượng vẫn khá hơn các trường hợp bệnh nhân chỉ rối loạn tri giác nhẹ nhưng đã xuất hiện giãn đồng tử một bên.

• Phản xạ giác mạc: Đường vào là dây thần kinh sọ số V và đường ra là dây VII. Phản xạ còn là khi chạm vào giác mạc và bệnh nhân vẫn còn đáp ứng bằng cách chớp mắt.
• Phản xạ vận nhãn, phản xạ mắt búp bê: quan sát cách di chuyển của nhãn cầu trong lúc kết hợp với xoay đầu.
• Phản xạ nôn: dùng để đánh giá chức năng của dây thần kinh sọ IX và X. Tuy nhiên, không khuyến khích thực hiện vì bệnh nhân rối loạn tri giác không còn khả năng bảo vệ đường thở và có nguy cơ hít sặc.

Vì bệnh nhân hôn mê sẽ giảm hay mất khả năng thực hiện theo y lệnh, việc khám khả năng vận động chủ yếu là quan sát xem bệnh nhân có các cử động tự nhiên trước các kích thích bằng lời nói hay kích thích đau hay không, có đối xứng hai bên hay có các cử động có mục đích hay không.

Bên cạnh đó, việc đánh giá trương lực cơ cũng cần thiết. Bệnh nhân thường giảm trương lực cơ trong các trường hợp hôn mê do rối loạn chuyển hóa và tăng trương lực cơ nếu tổn thương thần kinh thực thể.

Ngoài ra, bác sĩ cũng cần tìm kiếm các cử động bất thường như gồng cứng mất vỏ hay duỗi cứng mất não, các cơn co giật cơ.

Việc khám tổng quát trên các hệ cơ quan nhằm có một sự đánh giá toàn diện, tránh bỏ sót các dấu hiệu gợi ý đến nguyên nhân gây ra hôn mê. Việc thăm khám tổng quát bao gồm:

Tìm những dấu hiệu gợi ý chấn thương đầu, đụng dập, chảy máu, vết trầy xước...

Màu da tím tái gợi ý hôn mê do suy hô hấp, trụy tuần hoàn; màu da đỏ tươi gợi ý hôn mê do ngộ độc khí cacbonic. Màu da nhợt nhạt, niêm nhạt gợi ý khả năng thiếu máu cấp tính mức độ nặng do tai nạn, chấn thương nội tạng.

Tìm các dấu hiệu của suy gan như vàng da vàng mắt, gan to, báng bụng, phù chân.

Hơi thở có mùi trái cây gợi ý bệnh nhân hôn mê sau ngộ độc rượu, nhiễm ceton trong bệnh cảnh đái tháo đường.

Vết cắn ở môi, lưỡi có thể là do cơn co giật trong trạng thái động kinh.

Tìm dấu màng não

Những xét nghiệm cần được thực hiện nhanh chóng bao gồm thử đường huyết mao mạch tại chỗ, công thức máu, điện giải đồ có cả ion magne và calci, chức năng gan, chức năng thận, chức năng tuyến giáp, hormone tuyến thượng thận và các loại độc chất nghi ngờ. Đồng thời, các loại độc chất cũng có thể tìm trong xét nghiệm nước tiểu.

Nếu bệnh nhân có tiền căn sử dụng thuốc loạn thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật thì cần định lượng các thuốc này trong máu hay trong nước tiểu.

Một công cụ hình ảnh học khảo sát sọ não giúp tìm nhanh chóng các tổn thương cấu trúc bên trong như đột quỵ nhồi máu hay xuất huyết não, đụng dập não hay máu tụ gây chèn ép, thoát vị não. Đồng thời, nên thực hiện một xét nghiệm chọc dịch não tủy nếu không thể loại trừ được khả năng xuất huyết dưới nhện trên phim chụp cắt lớp vi tính hay bệnh nhân nghi ngờ viêm não, viêm màng não.

Đo điện não đồ cũng giúp phân biệt các trường hợp trạng thái động kinh không gây co giật hay yêu cầu cần xác định tình trạng chết não.

Tóm lại, khám bệnh nhân hôn mê không chỉ đơn thuần là một kỹ năng y khoa mà còn là một “nghệ thuật”, phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm và độ nhạy cảm của người bác sĩ. Tuy nhiên, trong các tình huống cấp cứu, tính mạng của người bệnh là mục tiêu quan trọng và sau đó, việc thăm khám xác định nguyên nhân hôn mê, cách điều trị phù hợp sẽ giúp cải thiện dự hậu lâu dài.