Huyết khối động mạch thận và tắc mạch thận

Huyết khối động mạch thận và tắc mạch thận là biến cố mạch máu xảy ra tại thận. Tương tự như các bệnh lý tắc nghẽn huyết khối động mạch tại các cơ quan khác, huyết khối dẫn đến tắc động mạch thận hoàn toàn sẽ gây mất chức năng thận, diễn tiến không hồi phục nếu chẩn đoán muộn và can thiệp sai ngay từ đầu.

Huyết khối động mạch thận là một bệnh lý hiếm gặp, có thể bị bỏ qua khi đánh giá suy giảm chức năng thận. Đây là tình trạng hình thành cục máu đông ở 1 hoặc cả 2 động mạch cung cấp máu cho thận. Hệ quả của huyết khối động mạch thận là dẫn đến giảm tưới máu thận và có thể dẫn đến tổn thương hoặc suy thận.

Huyết khối động mạch thận gây tắc mạch thận có thể cấp tính hoặc mãn tính. Tắc mạch thận cấp tính thường là 1 bên trong khi tắc mạch thận mãn tính có thể xảy ra ở cả 2 bên.

Về dịch tễ học, mặc dù huyết khối động mạch thận thường gặp nhất ở nhóm từ 30 đến 50 nhưng thực tế vẫn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Bên cạnh đó, không có sự khác biệt về giới tính hoặc khuynh hướng động mạch bên phải hay bên trái.

Tiên lượng của huyết khối động mạch thận và tắc mạch thận được đánh giá bằng kích thước của huyết khối, thời gian tồn tại và số lượng ổ nhồi máu. Trong trường hợp nhồi máu, 8% bệnh nhân sẽ có chức năng thận ngày càng xấu đi, dẫn đến cần phải điều trị bằng lọc máu. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân sẽ hồi phục chức năng thận nhanh chóng sau khi sự tưới máu của thận được cải thiện.

• Tổn thương nội mô tiềm ẩn tiến triển dẫn đến huyết khối động mạch thận và tắc mạch thận. Những người có tiền sử xơ vữa động mạch, chấn thương do va đập mạnh hoặc đặt stent động mạch thận đều được coi là có nguy cơ gia tăng khả năng mắc phải tình trạng này.
• Tuy nhiên, nguyên nhân phổ biến nhất của huyết khối động mạch thận là huyết khối tắc mạch bắt nguồn từ tim hoặc các động mạch lớn. Trong đó, gần 95% huyết khối bắt nguồn từ tim.
• Bên cạnh đó, tình trạng tăng đông máu là 1 yếu tố nguy cơ chính khác của huyết khối động mạch thận.
• Chẩn đoán ung thư, sử dụng thuốc tránh thai thường xuyên và các quá trình viêm nhiễm toàn thân cũng có thể dẫn đến bệnh lý nội mạch này.
• Ngoài ra, các tình trạng di truyền làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông cũng là điều quan trọng cần ghi nhớ trong tiền sử bệnh nhân.
• Lưu lượng máu giảm và độ nhớt của máu tăng là những yếu tố có thể tạo ra tình huống hình thành huyết khối động mạch thận và tắc mạch thận.
• Các nguyên nhân khác gây huyết khối động mạch thận có thể là: Bệnh đa hồng cầu, hội chứng thận hư, mang thai, lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Ehlers-Danlos, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và tăng huyết áp mạch máu.
• Tổn thương động mạch do can thiệp phẫu thuật có thể làm phức tạp sự phát triển của huyết khối động mạch thận. Điều này bao gồm chụp động mạch thận, đặt bóng trong động mạch chủ, phẫu thuật thận hay ghép thận,...

Các biểu hiện huyết khối động mạch thận phụ thuộc vào tốc độ khởi phát, mức độ và thời gian giảm tưới máu thận. Hẹp 1 động mạch thận thường không có triệu chứng trong thời gian dài.

Tắc động mạch thận hoàn toàn cấp tính của 1 hoặc cả 2 động mạch thận gây ra các cơn đau thắt lưng hay đau hạ sườn, sốt, buồn nôn và nôn ói. Tiểu máu toàn thể, thiểu niệu hoặc vô niệu có thể xảy ra, tăng huyết áp lại là biểu hiện rất hiếm gặp.

Sau 24 giờ, các triệu chứng và dấu hiệu của huyết khối động mạch thận do chấn thương thận cấp tính có thể phát triển. Nếu nguyên nhân là do huyết khối tắc mạch hệ thống, các đặc điểm của huyết khối tắc mạch ở các vị trí khác (ví dụ, ngón chân xanh, tổn thương võng mạc khi khám nội soi) cũng có thể xuất hiện.

Trong trường hợp huyết khối động mạch thận gây hẹp tiến triển mãn tính mới gây ra dấu hiệu tăng huyết áp, có thể bắt đầu ở tuổi không điển hình (ví dụ, trước 30 tuổi hoặc sau 50 tuổi). Khi khám sức khỏe phát hiện 1 khối u ở bụng hoặc các dấu hiệu của xơ vữa động mạch. Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thận mãn tính đi kèm với tốc độ tiến triển chậm.

Với các bệnh nhân có tiền sử, yếu tố nguy cơ và dấu hiệu hướng tới huyết khối động mạch thận và tắc mạch thận, bác sĩ cần chỉnh định khảo sát bằng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính động mạch có cản quang vùng bụng và xương chậu. Trong bối cảnh có chấn thương, chỉ định này thường được thực hiện ngay từ đầu nhằm tầm soát các thương tổn nội tạng.

Để tìm kiếm nguyên nhân, siêu âm tim nên được chỉ định để đánh giá khả năng tắc mạch xuất phát từ tim. Điều này đặc biệt quan trọng ở những người có van tim nhân tạo hay tiền sử có bệnh lý rung nhĩ.

Các xét nghiệm khác cũng cần thực hiện là công thức máu, phân tích nước tiểu với cấy nước tiểu và lactate dehydrogenase (LDH). Mối tương quan chặt chẽ với tiểu máu, protein niệu, tăng aspartate aminotransferase (AST) và tăng LDH đã được ghi nhận khi huyết khối động mạch thận và tắc mạch thận tiến triển thành nhồi máu thận.

Mặc dù hiếm gặp nhưng huyết khối động mạch thận có thể đe dọa tính mạng người bệnh và thường bị chẩn đoán nhầm. Do đó, điều quan trọng là phải chẩn đoán đúng và điều trị ngay lập tức.

Bước đầu tiên trong xử trí là bắt đầu chống đông máu bằng heparin. Với khả năng có thể cần can thiệp tiêu huyết khối cục bộ dưới màn huỳnh quang, liệu pháp enoxaparin có thể không thích hợp. Điều này đặc biệt đúng trong bối cảnh rối loạn chức năng thận cơ bản. Do đó, cần tham vấn chặt chẽ với cả bác sĩ thận và bác sĩ can thiệp khi chỉ định liệu pháp chống đông máu trong những trường hợp này.

Tiêu huyết khối có thể được chỉ định nếu mức độ huyết khối gây tắc động mạch thận được xác định qua hình ảnh là đáng kể. Xét nghiệm chức năng thận, các bệnh đi kèm và kết quả hình ảnh cần hướng dẫn quản lý điều trị. Mối quan tâm chính là ngăn ngừa nhồi máu thận và các di chứng tiềm ẩn. Can thiệp phẫu thuật nên được chỉnh định trong bối cảnh chấn thương bụng nặng hay huyết động không ổn định.

Nếu huyết khối gây tắc động mạch thận có nguyên nhân từ tim do rung nhĩ, bệnh nhân có tiền sử rối loạn đông máu và sự hiện diện của van tim cơ học thì cần chỉ định dùng kháng đông lâu dài, nhằm phòng ngừa các biến cố trong tương lai.

Nhồi máu thận là biến chứng chính có thể gặp khi huyết khối động mạch thận gây tắc động mạch thận hoàn toàn nhưng không được điều trị hay điều trị muộn. Nhồi máu thận có thể dẫn đến suy thận đáng kể, trong một số trường hợp, có thể không hồi phục. Liệu pháp lọc máu có thể cần thực hiện suốt đời nếu bệnh nhân đã mắc bệnh thận mãn tính hoặc bị suy giảm chức năng thận. Một số trường hợp, khi việc điều trị chậm trễ do chẩn đoán sai thường dẫn đến tổn thương thận không thể phục hồi dẫn đến phải cắt bỏ thận.

Ngoài ra, tăng huyết áp đôi khi khó kiểm soát là 1 di chứng nghiêm trọng khác của huyết khối động mạch thận gây tắc động mạch thận mà các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý và xử trí.

Tóm lại, huyết khối động mạch thận và tắc động mạch thận gây nhồi máu thận là một biến cố mạch máu cấp tính. Vì vậy, trong bối cảnh lâm sàng thích hợp, huyết khối động mạch thận nên được đánh giá sớm bằng cả xét nghiệm máu và hình ảnh học nhằm đưa ra chẩn đoán phù hợp, kịp thời điều trị để ngăn ngừa suy thận vĩnh viễn. Tuy nhiên, các nguyên nhân gây ra huyết khối động mạch thận cũng cần xác định và điều trị phòng ngừa thứ phát lâu dài trong tương lai.