Gây mê trong nội soi cắt eo thận móng ngựa

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Bình - Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long. Bác sĩ Nguyễn Bình đã có hơn 20 năm kinh trong lĩnh vực gây mê- hồi sức.

Thận móng ngựa là một dị tật bẩm sinh ở thận. Dị tật thận móng ngựa có thể gây ra nhiều ảnh hưởng không tốt cho người không may mắc phải, đặc biệt là trẻ em. Phẫu thuật cắt eo thận móng ngựa là cần thiết khi dị tật này gây ra những biến chứng ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của người bệnh. Phương pháp gây mê thường được sử dụng trong phẫu thuật nội soi cắt eo thận móng ngựa đó là gây mê nội khí quản.

Thận móng ngựa hay còn được gọi là siêu thận, đây là một dị tật bẩm sinh với tỷ lệ 1/500 người, gặp ở nam nhiều hơn nữ. Trong dị tật này, hai quả thận của người bệnh nối lại với nhau bởi một eo thận giả ở giữa, tạo thành hình dạng giống móng ngựa từ trong quá trình phát triển của bào thai. Gọi là eo thận giả vì phần nối tiếp này rất bé và chỉ là một nhu mô mềm, hoàn toàn không có chức năng gì. Trên 90% trường hợp là dính ở cực dưới của 2 quả thận, chỉ có chưa đến 10% là dính ở cực trên.

Cũng bởi hai quả thận nối với nhau bởi eo thận giả nên người ta còn gọi tình trạng này là hai thận hợp nhất. Tuy nhiên hai quả thận không hoàn toàn hợp nhất bởi chúng vẫn có hai bể thận, hai niệu đạo hay nói một cách dễ hiểu là chúng vẫn có hai đường thoát nước tiểu riêng biệt.

Sự hiện diện thêm một phần eo thận giả không những không đóng góp gì thêm cho chức năng của thận mà nó còn có thể gây ra nhiều tình trạng bệnh tật khác. Có nhiều biến chứng xuất hiện ở những người mắc phải dị tật này như là thận ứ nước, sỏi thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, ung thư thận,...

Các biến chứng thường gặp của dị tật thận móng ngựa đó là:

• Tắc nghẽn đường tiết niệu: có khoảng 35% người có thận móng ngựa bị biến chứng này. Nguyên nhân là do eo thận giả đã đẩy điểm nối niệu quản với bể thận lên trên cao hơn bình thường. Điều này làm cho nước tiểu không thể thoát ra khỏi thận một cách hoàn toàn, hậu quả là ứ nước tiểu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
• Sỏi thận: có khoảng 20 - 60% người bị dị tật thận móng ngựa bị sỏi thận.
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: có khoảng 30 - 40% người có thận móng ngựa bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
• Ung thư thận: có đến 45% bệnh nhân ung thư biểu mô thận có dị dạng thận hình móng ngựa.

Những người bị dị tật thận hình móng ngựa không dễ để tự phát hiện ra tình trạng này. Họ thường được phát hiện một cách tình cơ hoặc phát hiện ra khi đi khám vì các biến chứng kể trên.

Điều trị thận móng ngựa được điều trị bằng phương pháp cắt eo thận móng ngựa được chỉ định khi eo thận dày chèn ép niệu quản gây ứ nước thận. Chống chỉ định tương đối của phẫu thuật cắt eo thận móng ngựa đó là: bệnh nhân già yếu, thể trạng kém, tình trạng toàn thân nặng,... không thể chịu đựng được phẫu thuật.

Trước đây, phẫu thuật cắt eo thận móng ngựa thường là mổ mở với nhiều nguy cơ tiềm ẩn. Ngày nay, nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật nội soi cắt eo thận móng ngựa với nhiều ưu điểm vượt trội đã thay thê có phương pháp mổ mở trước đây.

Gây mê nội khí quản là kỹ thuật gây mê toàn thân qua nội khí quản nhằm mục đích kiểm soát hô hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật cho người bệnh. Phương pháp này đòi hỏi cơ sở y tế phải có đầy đủ các trang thiết bị hiện đại cần thiết, người thực hiện phải được đào tạo, thành thạo kỹ thuật.

3.1. Các bước tiến hành gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi cắt eo thận móng ngựa

• Kiểm tra hồ sơ
• Kiểm tra bệnh nhân
• Thực hiện kỹ thuật: Các bước tiến hành chung đó là:
  • Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, thở oxy 100% với tốc độ 3-6l/phút trước khi khởi mê ít nhất 5 phút.
  • Lắp máy theo dõi.
  • Thiết lập đường truyền.
  • Nếu cần có thể thực hiện tiền mê.
• Khởi mê:
  • Thuốc ngủ
  • Thuốc giảm đau
  • Thuốc giãn cơ
  • Điều kiện để đặt nội khí quản đó là người bệnh phải ngủ sâu, đủ độ giãn cơ.
• Tiến hành đặt nội khí quản qua đường miệng: đưa ống nội khí quản qua đường miệng, đặt canul vào miệng để tránh bệnh nhân cắn ống (nếu cần).
• Duy trì mê bằng thuốc mê tĩnh mạch hoặc thuốc mê bốc hơi, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ (nếu cần). Kiểm soát hô hấp của bệnh nhân bằng máy .
• Tiêu chuẩn rút ống nội khí quản:
  • Bệnh nhân tỉnh, làm theo lệnh bác sĩ.
  • Bệnh nhân có thể nâng đầu trên 5 giây, TOF >0,9.
  • Bệnh nhân tự thở đều, tần số thở trong giới hạn bình thường.
  • Mạch và huyết áp ổn định.
  • Nhiệt độ > 35 độ C.
  • Bệnh nhân không có biến chứng của gây mê và phẫu thuật.

3.2. Tai biến và cách xử trí trong gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi cắt eo thận móng ngựa

3.2.1. Trào ngược dịch dạ dày vào đường thở

• Thấy có dịch tiêu hóa trong khoang miệng và đường thở.
• Khi đó cần ngay lập tức hút sạch dịch, cho bệnh nhân nằm dầu thấp, nghiêng đầu sang một bên.
• Đặt nhanh ống nội khí quản và hút sạch dịch trong đường thở ngay lập tức.
• Sau đó cần theo dõi đề phòng nhiễm trùng phổi.

3.2.2. Rối loạn huyết động

• Bệnh nhân bị tụt hoặc tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh, nhịp chậm hay loan nhịp).
• Cách xử trí tùy theo triệu chứng và nguyên nhân cụ thể.

3.2.3. Tai biến do đặt nội khí quản

• Không đặt được ống nội khí quản: xử trí theo quy trình đặt ống nội khí quản khó hoặc chuyển sang phương pháp vô cảm khác.
• Đặt nhầm ống nội khí quản vào dạ dày:
• Nghe phổi không có rì rào phế nang, kiểm tra không đo được EtCO2.
• Tiến hành đặt lại ống nội khí quản.
• Co thắt thanh - khí - phế quản:
• Khó hoặc không thể thông khí, nghe phổi có ran rít hoặc không nghe thấy gì.
• Cần cung cấp oxy đầy đủ cho bệnh nhân, sử dụng thêm thuốc ngủ và giãn cơ, đảm bảo thông khí và sử dụng thuốc giãn phế quản và corticoid.
• Nếu không thể kiểm soát được hô hấp cần áp dụng quy trình đặt ống nội khí quản khó.
• Chấn thương khi đặt ống nội khí quản: bệnh nhân bị chảy máu, gãy răng hay tổn thương dây thanh âm, rơi dị vật vào đường thở,... Tùy theo chấn thương mà có cách xử trí phù hợp.

3.2.4. Các biến chứng về hô hấp

• Có thể bị gập hay tụt ống nội khí quản sâu vào một phổi, tụt hoặc hở hệ thống hô hấp, hết nguồn oxy.
• Xử trí: ngay lập tức đảm bảo thông khí và cung cấp oxy 100%, tìm và giải quyết nguyên nhân.

3.2.5. Biến chứng sau rút ống nội khí quản

• Bệnh nhân có thể bị suy hô hấp sau khi rút ống nội khí quản.
• Bệnh nhân có thể bị đau họng, khàn tiếng.
• Bệnh nhân bị co thắt thanh - khí - phế quản.
• Bệnh nhân có thể bị viêm đường hô hấp trên.
• Bệnh nhân có thể bị hẹp thanh - khí quản.

Tùy theo triệu chứng và nguyên nhân mà bác sĩ sẽ có hướng xử trí phù hợp.