Đặc điểm sinh lý bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh xương khớp thường gặp, mang tính chất hệ thống, mạn tính kèm các đợt cấp tiến triển xen kẽ. Sinh lý bệnh viêm khớp dạng thấp là tổn thương màng hoạt dịch do tự miễn, sau đó tiến triển đến bào mòn, dính khớp và ảnh hưởng đến khả năng vận động. Vậy người bệnh tại sao bị viêm khớp dạng thấp?

Trước hết cần khẳng định viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý tự miễn mạn tính, nghĩa là hệ miễn dịch tự tấn công mô của cơ thể. Tổn thương ban đầu cơ bản trong sinh lý bệnh viêm khớp dạng thấp là ở lớp màng hoạt dịch. Bệnh lý này gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới, đặc biệt là giai đoạn trung niên.

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn hệ thống, do đó bên cạnh các tổn thương chính tại khớp thì còn xuất hiện các tổn thương cơ quan khác như phổi, tim, mắt, thần kinh... Người mắc bệnh có nguy cơ và tỷ lệ tàn phế khá cao do hiện tượng phá hủy khớp nếu không được theo dõi và điều trị đúng phác đồ kịp thời.

Tại sao bị viêm khớp dạng thấp là thắc mắc của nhiều bệnh nhân. Tuy nhiên, nguyên nhân chính xác dẫn đến việc hệ miễn dịch tự tấn công các mô trong viêm khớp dạng thấp vẫn chưa rõ ràng. Các nhà khoa học nhận định bệnh tự miễn này có sự tham gia của nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau, như tình trạng nhiễm khuẩn hoặc do di truyền...

Trong sinh lý bệnh viêm khớp dạng thấp, các kháng nguyên hay yếu tố bên ngoài xâm nhập vào cơ thể sẽ khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó vai trò của tế bào lympho T là quan trọng nhất. Khi lympho T tiếp xúc với kháng nguyên, chúng sẽ tập trung lại ở các khớp bị ảnh hưởng, đồng thời giải phóng ra các các chất tiền viêm (hay cytokin) như IL-1, IL-6, TNF-α... Các cytokin này sau đó lại tác động lên các tế bào khác, bao gồm lympho B, đại thực bào, tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch... và dẫn đến các hoạt động cụ thể như sau:

• Tế bào lympho B sản xuất ra globulin miễn dịch, đồng thời tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch và gây tổn thương cho khớp;
• Đại thực bào dưới tác động của Cytokine lại sản xuất ra các Cytokine khác, qua đó tăng kích thích lên các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ... và dẫn đến tăng sinh, xâm lấn vào sụn để hình thành nên mảng máu. Các tế bào trên tiếp tục giải phóng ra một loạt các enzyme như collagenase, stromelysin, elastase... gây hủy sụn khớp và hủy xương;
• Tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính và thu hút các tế bào viêm vào trong khoang khớp. Các tế bào viêm lại giải phóng ra các cytokin khác và tạo nên vòng xoắn bệnh lý và hình thành màng máu tại lớp màng hoạt dịch.

Hậu quả cuối cùng của các quá trình trên là việc các khớp bị tổn thương, xương bị bào mòn, hủy khớp và dẫn đến dính, biến dạng khớp.

Các yếu tố thuận lợi dẫn đến viêm khớp dạng thấp:

• Nhiễm virus hoặc vi khuẩn như Epstein-Barr virus, Parvovirus, Mycoplasma, vi khuẩn đường ruột...;
• Yếu tố cơ địa như cơ thể suy yếu, chấn thương...;
• Yếu tố môi trường (như thời tiết lạnh ẩm kéo dài);
• Tuổi tác, giới tính (đặc biệt là phụ nữ trên 40);
• Tính chất gia đình.

3.1. Triệu chứng cơ năng

• Sưng đau khớp lan tỏa và đối xứng 2 bên, đặc biệt là các khớp nhỏ và nhỡ. Người bệnh thường sưng đau khớp cả ngày, tăng vào ban đêm gần sáng và nghỉ ngơi vẫn không đỡ đau;
• Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ;
• Cơ thể mệt mỏi, suy nhược do tổn thương khớp kéo dài tác động đến chất lượng cuộc sống. Đa số bệnh nhân không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ trong các đợt cấp tiến triển bệnh.

3.2. Triệu chứng thực thể tại khớp

• Các khớp sưng, đau, sờ nóng, ít khi tấy đỏ. Các khớp bị tổn thương thường gặp bao gồm cổ tay, bàn ngón tay, đốt ngón gần, khuỷu, vai, háng, gối, cổ chân, khớp nhỏ bàn chân. Một số ít trường hợp kèm theo viêm cột sống cổ, báo hiệu tiên lượng nặng và có thể dẫn đến một số biến chứng như bán trật khớp đội trục gây chèn ép tủy cổ;
• Dính và biến dạng các khớp do tổn thương phá hủy khớp, gân, dây chằng từ đó gây bán trật khớp, tàn phế. Các kiểu biến dạng hay gặp như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay người thợ thùa khuyết, ngón tay hình cổ cò, hội chứng đường hầm cổ tay...

3.3. Triệu chứng ngoài khớp

• Xuất hiện các hạt thấp dưới da gặp ở 10-15% trường hợp, thường gặp ở vùng tỳ đè như khuỷu, cạnh ngón tay, ngón chân, vùng chẩm, gân Achilles. Đặc điểm của hạt thấp dưới da là sờ chắc, ít di động, kích thước từ vài mm đến 2cm và tập trung thành từng đám. Dấu hiệu này gợi ý viêm khớp dạng thấp nặng, thể tiến triển nhanh hoặc huyết thanh dương tính. Tuy nhiên, người bị viêm khớp dạng thấp ở Việt Nam ít có dấu hiệu này;
• Tổn thương mắt như viêm khô kết mạc, viêm củng mạc và nhuyễn củng mạc thủng khi bệnh tiến triển nặng;
• Tổn thương phổi: Xuất hiện các nốt dạng thấp ở nhu mô, dẫn đến xơ phổi kẽ lan tỏa, viêm phế quản, tắc nghẽn đường hô hấp, viêm phổi màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi;
• Tổn thương tim mạch như viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm van tim, loạn nhịp tim, nhiễm bột và viêm mạch;
• Hội chứng Felty: Giảm bạch cầu hạt, lách to, nhiễm trùng tái phát, hội chứng Sjogren;
• Hiếm gặp các tổn thương thần kinh ngoại biên hay trung ương.

4.1. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987

Tiêu chuẩn này vẫn được áp dụng trên thế giới và tại Việt Nam ở thể biểu hiện nhiều khớp và thời gian viêm khớp hơn 6 tuần với các đặc điểm sau:

• Cứng khớp buổi sáng thời gian trên 60 phút;
• Viêm tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (bao gồm cả 2 bên): liên đốt gần bàn tay, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân và bàn ngón chân;
• Viêm sưng tối thiểu 1 nhóm khớp trong các nhóm sau: khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay;
• Viêm khớp có tính chất đối xứng;
• Có hạt thấp dưới da;
• Yếu tố dạng thấp trong máu dương tính;
• X quang có hình ảnh điển hình ở các khớp bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương như hình ảnh bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.

Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn trở lên. Trong đó các biểu hiện viêm khớp (tiêu chuẩn từ 1 đến 4) cần xảy ra kéo dài ít nhất 6 tuần và được xác định bởi bác sĩ. Độ nhạy của tiêu chuẩn ACR 1987 khoảng 91-94%, độ đặc hiệu khoảng 89% ở người viêm khớp dạng thấp đã tiến triển. Tuy nhiên ở giai đoạn mới khởi phát, độ nhạy của tiêu chuẩn này dao động từ 40-90%, độ đặc hiệu khoảng 50-90%.

4.2. Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010

Ưu điểm của tiêu chuẩn này là có thể áp dụng khi bệnh ở giai đoạn sớm, thời gian viêm khớp dưới 6 tuần và cả ở thể viêm ít khớp. Tuy nhiên, điểm hạn chế của tiêu chuẩn này là người bệnh cần phải được theo dõi, đánh giá vì biểu hiện bệnh có thể liên quan một bệnh lý khớp khác thay vì viêm khớp dạng thấp.

Đối tượng áp dụng tiêu chuẩn này:

• Viêm màng hoạt dịch ở ít nhất 1 khớp được xác định trên lâm sàng;
• Viêm màng hoạt dịch khớp phải loại trừ do các bệnh lý khác.

Tiêu chuẩn cụ thể như sau:

• Biểu hiện tại khớp:
  • 1 khớp lớn: 0 điểm;
  • 2−10 khớp lớn: 1 điểm;
  • 1−3 khớp nhỏ (có thể kèm tại các khớp lớn hoặc không): 2 điểm;
  • 4−10 khớp nhỏ (có kèm biểu hiện tại các khớp lớn hoặc không): 3 điểm;
  • Trên 10 khớp (ít nhất phải 1 khớp nhỏ): 5 điểm.
• Kết quả huyết thanh học:
  • Yếu tố RF và Anti CCP âm tính: 0 điểm;
  • RF hoặc Anti CCP dương tính thấp (tăng dưới 3 lần giới hạn bình thường: 2 điểm;
  • RF hoặc Anti CCP dương tính cao (tăng trên 3 lần giới hạn bình thường): 3 điểm;
• Yếu tố xét nghiệm liên quan đợt cấp tiến triển:
  • Chỉ số CRP và tốc độ lắng máu trong giới hạn bình thường: 0 điểm;
  • CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng: 1 điểm.
• Thời gian biểu hiện các triệu chứng;
  • Dưới 6 tuần: 0 điểm;
  • Từ 6 tuần trở lên: 1 điểm.

Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp khi người bệnh có ít nhất 6/10 điểm.

4.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng hay thực hiện

• Một số xét nghiệm cơ bản như tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, CRP, chức năng gan, thận...;
• Các xét nghiệm đặc hiệu như yếu tố dạng thấp (RF dương tính trong 60-70% trường hợp) hay anti CCP (dương tính trong 75-80% trường hợp).
• X quang tại khớp tổn thương.

Hiểu về khái niệm viêm khớp dạng thấp sẽ giúp bạn nhận biết các triệu chứng. Từ đó kịp thời có những biện pháp phòng ngừa, điều trị sớm và hạn chế biến chứng.