Phẫu thuật nhiễm trùng bàn tay

Nếu tình trạng nhiễm trùng bàn tay được điều trị thích hợp bằng các biện pháp như sử dụng kháng sinh, loại bỏ ổ áp xe và mô tiêu hóa, nguy cơ tái phát là rất ít. Phẫu thuật nhiễm trùng bàn tay là biện pháp điều trị quyết định việc phục hồi và tiên lượng chức năng bàn tay sau này cho người bệnh.

Nhiễm trùng bàn tay được phân loại thành các tình huống sau:

• Nhiễm trùng cân
• Nhiễm trùng móng
• Nhiễm trùng gân và bao gân
• Nhiễm trùng các vùng sâu của bàn tay
• Viêm khớp nhiễm trùng
• Viêm tủy xương

Những bệnh nhiễm trùng này có thể yêu cầu các cách xử lý thường quy (điều trị bằng kháng sinh uống, bất động, đường mổ nhỏ và dẫn lưu) đến các phẫu thuật khẩn cấp phức tạp, có thể dẫn đến tổn thương đáng kể chức năng bàn tay. Nhiễm trùng bàn tay là vấn đề phổ biến, thường xuyên gặp phải của các bác sĩ cấp cứu, bác sĩ gia đình và bác sĩ chuyên khoa bàn tay.

Các bác sĩ lâm sàng cần phải lưu ý về tỷ lệ nhiễm trùng với các vi sinh vật độc hơn đang ngày càng gia tăng. Nhiễm trùng do tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) trong cộng đồng mắc phải có thể gặp ở hầu hết mọi vùng trên cơ thể và bàn tay cũng không ngoại lệ. Ngoài ra, với số lượng ngày càng tăng của những người sống sót sau ung thư, bệnh nhân cấy ghép và bệnh nhân nhiễm HIV, bác sĩ phẫu thuật có thể dự đoán việc điều trị các bệnh nhiễm trùng tay do đa vi trùng phức tạp hơn.

Nhiễm trùng bàn tay thường do chấn thương, phổ biến nhất là vết rách hoặc vết cắn của động vật. Nhiễm trùng móng và các nếp gấp của móng có thể do tình trạng biến dạng móng. Một nghiên cứu cho thấy nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm trùng khớp cổ tay là bệnh gút, bệnh giả gút và viêm mô tế bào; tỷ lệ mắc bệnh viêm khớp nhiễm trùng thấp.

Viêm quanh móng cấp tính

Bệnh viêm quanh móng cấp tính liên quan đến mô mềm xung quanh móng tay và thường là kết quả của việc xâm nhập vi khuẩn (phổ biến nhất là S aureus) vào mô móng tay do chấn thương móng tay hoặc thao tác trên móng tay.

Viêm quanh móng mãn tính

Viêm quanh móng mãn tính thường do nấm Candida albicans gây ra và thường xảy ra nhất là do ngâm nước lâu ngày (như trong máy rửa bát), chấn thương trước đó hoặc dị tật ở móng tay. Điều trị bằng thuốc chống nấm tại chỗ và điều chỉnh hành vi đôi khi thành công. Có thể cần phải cắt bỏ một phần móng hoặc cắt bỏ toàn bộ móng.

Chín mé

Chín mé là một áp xe dưới da ở đầu xa ngón tay, tập trung chủ yếu ở mặt gan. Chín mé thường là kết quả của một chấn thương xuyên thấu. Tủy xương chứa nhiều ngăn được ngăn cách bởi vách ngăn dạng sợi làm cho tình trạng nhiễm trùng ở khu vực này trở nên phức tạp. Phẫu thuật dẫn lưu là cần thiết khi có thể sờ thấy một ổ áp xe lùng nhùng. Đường mổ được ưu tiên là đường xuyên tâm hoặc đường rạch dọc. Tránh các vết rạch trực tiếp trên mặt gan ngón tay hoặc đầu ngón tay. Sau khi dẫn lưu, ngâm nước ấm sát trùng và uống kháng sinh. Thuốc kháng sinh được dựa trên bản chất của nhiễm trùng. Kháng sinh đường tiêm nên được cân nhắc ở bệnh nhân tiểu đường hoặc những người bị suy giảm miễn dịch.

Nhiễm trùng mô sâu bàn tay

Nhiễm trùng ở những vùng này thường là do chấn thương sâu như vết cắn hoặc vết thương đâm thủng. Những bệnh nhiễm trùng như vậy có thể gây ra viêm mô tế bào, hoặc đau đớn.

Viêm bao gân gấp

Viêm bao gân cơ gấp là một bệnh nhiễm trùng có khả năng tàn phá, có thể dẫn đến sẹo đáng kể ở bao gân cơ gấp với hậu quả là chức năng bàn tay bị tổn hại. Nhóm nhiễm trùng bàn tay do viêm bao gân gấp thường do vết thương xuyên thấu (ví dụ như vết cắn, vết thương đâm thủng). Theo nhiều tác giả, bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc viêm bao gân cơ gấp cao hơn đáng kể. Tình trạng hạn chế vận động các khớp ở bệnh nhân đái tháo đường có liên quan chặt chẽ với viêm bao gân cơ gấp. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân bị viêm bao gân cơ gấp cần được rạch da và dẫn lưu bao gân cơ gấp, phối hợp với kháng sinh phổ rộng.

Viêm khớp nhiễm trùng

Viêm khớp nhiễm trùng thường xảy ra như một di chứng của chấn thương hở thấu xương hoặc vết cắn. Bệnh nhân bị viêm khớp có nguy cơ cao bị nhiễm trùng khớp. Khớp bị mềm và sưng là dấu hiệu của nhiễm trùng tiềm ẩn. Vết thương hở trên khớp gợi ý khả năng viêm khớp nhiễm trùng. Staphylococci và streptococci là các vi sinh vật gây bệnh được tìm thấy phổ biến nhất khi nuôi cấy dịch khớp nhiễm trùng.

Viêm tủy xương

Viêm tủy xương có thể xảy ra do một tình trạng cấp tính, chẳng hạn như vết thương xuyên thấu hoặc gãy xương hở, hoặc là di chứng muộn của gãy xương hoặc phẫu thuật khác. Bệnh nhân có tiền sử bệnh đái tháo đường hoặc các tình trạng suy giảm miễn dịch khác có nguy cơ cao bị viêm tủy xương.

Một số trường hợp nhiễm trùng bàn tay có thể được kiểm soát bằng thuốc kháng sinh. Ví dụ, điều trị kháng sinh thích hợp cho bệnh viêm mô tế bào, và kháng sinh đường uống thường là phương pháp điều trị đầu tiên thích hợp. Tuy nhiên, viêm mô tế bào dai dẳng hoặc nhiễm trùng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nên được điều trị bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch (IV) cho đến khi hết viêm mô tế bào. Sau đó, hoàn thành một đợt kháng sinh uống thích hợp.

Nếu có bất kỳ dấu hiệu của một khối lùng nhùng hoặc chảy mủ vết thương, cần phải rạch và dẫn lưu. Tuy nhiên, nhiễm trùng mô tế bào không đáp ứng với kháng sinh có thể cần thăm dò bằng phẫu thuật. Các bác sĩ phẫu thuật tiến hành rạch và dẫn lưu phải quen thuộc với giải phẫu của bàn tay, bao gồm giải phẫu của móng tay, đường đi của các bó mạch thần kinh và cấu trúc các khoang sâu của lòng bàn tay. Hơn nữa, xử trí thích hợp đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật.

Theo quy định, tất cả các ổ áp xe phải được dẫn lưu. Thuốc kháng sinh đơn thuần không có tác dụng trị mủ. Nếu bệnh nhân không cải thiện khi dùng kháng sinh, nghi ngờ có dịch mủ bị ứ đọng không thoát ra ngoài hoặc có dị vật. Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch luôn luôn được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch.

Trước khi tiến hành phẫu thuật nhiễm trùng bàn tay, hãy tìm hiểu kỹ tiền sử bệnh nhân và khám sức khỏe tổng thể. Phẫu thuật viên cần phải tư vấn cho từng bệnh nhân về những rủi ro và lợi ích thích hợp của mỗi thủ thuật. Hơn nữa, cần có sự đồng ý của bệnh nhân và/hoặc người nhà về việc thực hiện thủ thuật. Bệnh nhân phải luôn được thông báo trước phẫu thuật rằng có thể gặp phải một số biến chứng như cắt cụt chi và cần thực hiện thêm các phẫu thuật khác.

Trong phòng mổ, thực hiện tất cả các thăm dò và giả phóng mủ khi phẫu thuật nhiễm trùng bàn tay dưới sự kiểm soát của garô. Lấy dịch mủ để nuôi cấy tìm vi khuẩn, nấm gây bệnh trước khi dùng kháng sinh; sau đó dùng một liều kháng sinh quanh phẫu thuật vì có khả năng nhiễm khuẩn huyết thoáng qua.

Loại bỏ tất cả các mô bị hư hỏng, và rửa kỹ tất cả các vết thương là một bước quan trọng khác trong phẫu thuật nhiễm trùng bàn tay. Điều trị vết thương lớn hơn đôi khi yêu cầu tưới kháng sinh trực tiếp.

Viêm bao gân gấp

Tại thời điểm phẫu thuật, phẫu thuật viên sẽ rạch một vết mổ nhỏ ở vùng xa của lòng bàn tay trên đầu gần của cơ gấp. Sự hiện diện của dịch đục hoặc mủ trong vỏ bao gần là dấu hiệu rõ ràng của bệnh viêm bao gân. Một vết rạch thứ hai giữa trục được thực hiện ở phía xa ngón tay để tăng khả năng tiếp cận đầu xa của bao gân. Một catheter được đặt qua bao gân và người bệnh có thể sẽ được rửa vết thương liên tục vào bao gân với dung dịch nước muối sinh lý hoặc kháng sinh, kéo dài trong 48 giờ.

Hãy nhận biết sự hiện diện của biến chứng sưng do tốc độ rửa quá mạnh và có thể gây hoại tử. Nếu các dấu hiệu nhiễm trùng đã được cải thiện, hệ thống dẫn lưu có thể được loại bỏ và bệnh nhân nên nhận được tiếp tục điều trị với một lượt kháng sinh khác.

Nhiễm trùng sâu lòng bàn tay

Vết rạch phải được căn giữa trung tâm vùng bị tổn thương, thường nằm giữa khối áp xe. Có thể rạch dọc theo nếp nhăn tự nhiên lòng bàn tay khi có thể. Trong trường hợp nhiễm trùng vùng sâu, tiếp xúc rộng là rất quan trọng. Cơ lòng bàn tay được rạch, và các dây thần kinh và mạch máu chung phải được xác định và bảo vệ khi có thể. Có thể cần phải rạch cả gan và mu bàn tay.

Viêm khớp nhiễm trùng

Để điều trị đầy đủ viêm khớp nhiễm trùng, phẫu thuật cắt bỏ khớp là cần thiết. Đối với khớp bàn ngón tay, có thể sử dụng một đường rạch ở mặt lưng ngón tay. Trong trường hợp nhiễm trùng khớp đốt ngón gần, có thể dùng một đường rạch ở mặt lưng, nhưng khi chia gân cơ duỗi phải cẩn thận. Ngoài ra, có thể thực hiện một vết rạch giữa trục. Đôi khi cần rạch dây chằng phụ mới có thể tiếp cận vào vào khớp. Không gian khớp phải được rửa sạch, loại bỏ các mảnh vụn bao xơ và bao hoạt dịch. Vết thương có thể được băng bó lại để có thể rửa liên tục tại giường, hoặc nếu không, vết thương có thể được khâu đóng lại một cách lỏng lẻo.

Viêm tủy xương

Trong trường hợp viêm tủy xương mãn tính, phẫu thuật cắt xương là bắt buộc. Phần xương bị tàn phá phải được loại bỏ. Tương tự như vậy, trong trường hợp viêm tủy xương cấp tính, việc tách xương bị bào mòn là rất quan trọng để lấy mẫu nuôi cấy vi sinh vật và điều trị. Khi tình trạng nhiễm trùng cấp tính và mãn tính đã được giải quyết, việc tái tạo xương có thể là cần thiết.

Hầu hết các biến chứng do bệnh lý nhiễm trùng bàn tay là do điều trị không đầy đủ, hiếm khi liên quan đến phẫu thuật can thiệp. Tuy nhiên, nếu điều trị không phù hợp, tính mạng của những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể bị đe dọa.

Co cứng khớp do bất động kéo dài có thể gây ảnh hưởng xấu đến chức năng bàn tay sau phẫu thuật. Vì thế nên theo dõi sát và hướng dẫn người bệnh tập cử động ngón tay, bàn tay ngay khi có thể.

Nhiễm trùng tái phát hoặc nhiễm trùng do nhiều vi tác nhân tại bàn tay thường làm phức tạp việc chăm sóc, đặc biệt ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Sau phẫu thuật, bàn tay cần được bất động bằng nẹp ở tư thế: duỗi cổ tay 15-30 °, gập khớp bàn ngón tay 70-90 ° và duỗi các khớp liên đốt gần. Tư thế này rất quan trọng trong việc giảm co cứng khớp. Hơn nữa, việc nâng cao bàn tay là một khía cạnh cần có để kiểm soát nhiễm trùng tay. Thông thường, bệnh nhân được nâng cao và bất động đầy đủ và bắt buộc phải nhập viện.

Khi tình trạng nhiễm trùng khỏi hẳn, bệnh nhân nên bắt đầu thực hiện các liệu pháp vận động sớm. Bệnh nhân nên bắt đầu các bài tập vận động đa dạng và được bác sĩ trị liệu bàn tay thăm khám càng sớm càng tốt để giảm thiểu tình trạng cứng khớp sau nhiễm trùng.

Sau phẫu thuật nhiễm trùng bàn tay, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ trong vài tuần đầu. Bác sĩ phẫu thuật phải luôn cảnh giác đối với tình trạng nhiễm trùng tái phát và tuân thủ các biện pháp chăm sóc vết thương và liệu pháp tay một cách thích hợp.

Sưng tấy do nhiễm trùng và sự bất động kéo dài dẫn đến sự xuất hiện của biến chứng dính và cứng khớp. Khuyến khích bệnh nhân không gác tay mà nên sử dụng bàn tay càng nhiều càng tốt. Bước này đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ bao gân, bao gồm cả điều trị viêm bao gân.