Rối loạn cân bằng axit - bazơ

Các dấu hiệu rối loạn cân bằng axit-bazơ thường rất nghèo nàn và không đặc hiệu và chủ yếu là các biểu hiện lâm sàng tương tự như rối loạn của cân bằng nước, điện giải và các hội chứng dịch thể khác. Do đó, chẩn đoán rối loạn thăng bằng axit - bazơ thường đánh giá dựa vào ABG và điện giải đồ.

Việc cân bằng nội môi axit - bazơ rất là quan trọng trong việc duy trì sự sống. Nếu nhận định chính xác và kịp thời rối loạn thăng bằng acid base thì có thể sẽ cứu bệnh nhân khỏi vấn đề tử vong. Tuy nhiên, việc đưa ra được chẩn đoán đúng vẫn đang là một thách thức.

Các rối loạn acid-base chính là những thay đổi về bệnh học ở pH động mạch, áp suất từng phần khí cacbonic (PCO2) cũng như bicarbonate huyết thanh (HCO3−). Cụ thể:

• Mức độ toan máu là khi pH máu < 7.35;
• Mức độ kiềm máu là khi pH máu > 7.45;
• Mức độ nhiễm toan là quá trình sinh lý gây ra sự tích tụ acid hoặc mất kiềm;
• Mức độ nhiễm kiềm là quá trình sinh lý gây ra sự tích tụ kiềm hoặc mất acid.

Tuy nhiên, việc thay đổi pH thực tế còn phải phụ thuộc vào mức độ bù sinh lý cũng như nhiều quá trình khác. Cách tiếp cận theo sinh lý học chính là sử dụng hệ đệm acid carbonic-bicarbonate. Dựa vào nguyên lý cân bằng nước thì hệ này thường được đặc trưng bằng định nghĩa acid là chất cho hydro và base chính là một chất nhận ion H+.

Hệ đệm acid carbonic-bicarbonate là một hệ rất quan trọng đối với việc duy trì kiểm soát thăng bằng nội môi. Đối với việc tiếp cận theo sinh lý học thì sự thay đổi nguyên phát trong áp lực riêng phần của CO2 (PCO2) sẽ dẫn đến đáp ứng thứ phát đối với nồng độ bicarbonate và ngược lại. Những biến đổi sau đó về bicarbonate hoặc CO2 sẽ phản ánh các thay đổi kèm theo về trạng thái của acid-base.

Như đã phân tích, sự rối loạn thăng bằng acid base được định nghĩa là việc chuyển hóa hoặc hô hấp dựa trên bối cảnh lâm sàng và xác định xem sự thay đổi độ pH là do nồng độ HCO3− hay PCO2 bị thay đổi. Cụ thể các rối loạn thăng bằng toan kiềm cơ bản gồm:

• Nhiễm toan chuyển hóa khi HCO3−< 24 mEq/L. Nguyên nhân là do tăng sản xuất acid, ăn vào nhiều acid, giảm bài tiết acid qua thận hoặc do mất HCO3−qua thận hoặc đường tiêu hóa.
• Kiềm chuyển hóa khi HCO3−> 24 mEq / L. Nguyên nhân là do mất acid, giữ HCO3−
• Trường hợp nhiễm toan hô hấp khi PCO2> 40 mmHg (hypercapnia). Nguyên nhân dẫn đến nhiễm toan hô hấp là do giảm thông khí.
• Nhiễm kiềm hô hấp khi PCO2< 40 mm Hg (hypocapnia). Nguyên nhân là do tăng thông khí như hưng phấn mạnh, cảm xúc mạnh hoặc nhiễm độc các dẫn xuất của axit salicylic.... Một số trường hợp trạng thái sốt gây tăng cường thông khí phổi, có tác dụng tăng thải nhiệt gây nhiễm kiềm hô hấp.

Tuy nhiên, bất cứ khi nào xảy ra rối loạn thăng bằng kiềm toan thì các cơ chế bù trừ sẽ bắt đầu điều chỉnh độ pH nhưng cơ chế bù trừ sẽ không thể làm độ pH về mức độ bình thường hoặc bù quá đà.

Các dấu hiệu rối loạn thăng bằng axit-bazơ thường rất nghèo nàn, không đặc hiệu và chủ yếu là các biểu hiện lâm sàng tương tự như rối loạn của cân bằng nước, điện giải và các hội chứng dịch thể khác.

Do đó, chẩn đoán rối loạn thăng bằng axit - bazơ thường đánh giá dựa vào ABG và điện giải đồ. Bên cạnh đó làm khí máu động mạch thường sẽ cho kết quả pH động mạch và PCO2. Còn nồng độ HCO3− trong khí máu sẽ được tính bằng phương trình Henderson-Hasselbalch và trường hợp có sự sai biệt thì nồng độ HCO3− đo trực tiếp trong huyết thanh được coi là chính xác hơn. Ngoài ra, chẩn đoán rối loạn này thường dựa trên các yếu tố cơ bản sau:

• Độ cân bằng axit-bazơ cũng được đánh giá chính xác nhất trong việc đo pH và PCO2 trên máu động mạch. Nếu người bệnh có suy tuần hoàn hoặc hồi sức tim phổi thì để phản ánh chính xác cũng như mang lại hữu ích thì các chỉ số đo trong máu tĩnh mạch được chỉ định nhằm đánh giá bicarbonate và tình trạng thông khí.
• Độ PH thiết lập quá trình cơ bản toan hoặc kiềm thì độ pH dịch chuyển về ngưỡng bình thường khi còn bù. Nếu có sự thay đổi PCO2 có nghĩa phản ánh tình trạng hô hấp và phản ánh tình trạng chuyển hóa nếu có sự thay đổi HCO3−.
• Tuy nhiên, việc rối loạn acid-base hỗn hợp thường sẽ liên quan đến nhiều hơn một quá trình chính bởi trong những rối loạn hỗn hợp này, giá trị có thể là bình thường. Vì vậy quan trọng nhất trong chẩn đoán rối loạn axit - bazơ là cần đánh giá các rối loạn thăng bằng toan kiềm cơ bản để xác định xem những thay đổi PCO2 và HCO3− cho 1 quá trình bù trừ dự kiến hoặc cần xem xét theo hướng rối loạn thứ 2 gây ra bù bất thường và cân nhắc dựa trên tình huống lâm sàng.
• Tính khoảng trống anion cũng là phương pháp để chẩn đoán rối loạn này. Nếu việc tính toán cho thấy dấu hiệu tăng khoảng trống anion thường gợi ý tới toan chuyển hóa. Do đó nếu có toan chuyển hoá thì cần phải tính khoảng delta để xác định kiềm chuyển hóa phối hợp.