......

Vì sao dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim mạn tính?

Thuốc lợi tiểu là nhóm thuốc giúp loại bỏ bớt lượng muối và nước dư thừa bên trong cơ thể của bạn bằng cách tăng bài tiết nước tiểu, nhờ đó giảm bớt gánh nặng cho hệ tuần hoàn. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong điều trị bệnh suy tim và một số bệnh lý khác như tăng huyết áp, phù, bệnh về gan thận, tăng nhãn áp.... Bài viết dưới đây sẽ cung cấp lý do vì sao dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim mạn tính.

1. Vì sao dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim mạn tính?

Suy tim (HF) là một hội chứng được xác định là do tim không cung cấp oxy ở tốc độ tương ứng với yêu cầu của các mô chuyển hóa, ngay cả khi áp suất làm đầy bình thường (hoặc chỉ do áp suất làm đầy tăng lên), thứ phát sau bất thường của cấu trúc hoặc chức năng tim.

HF là nguyên nhân nhập viện phổ biến nhất ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Các biểu hiện chính của hội chứng là các triệu chứng do tắc nghẽn mạch máu, chẳng hạn như khó thở, chướng bụng, hình thành phù nề và các triệu chứng do tưới máu toàn thân thấp.

Một trong trong những liệu pháp chính là nhằm mục tiêu tăng thể tích máu thông qua việc sử dụng thuốc lợi tiểu. Tác dụng điều trị của thuốc lợi tiểu đã được biết đến trong nhiều thế kỷ, và chúng có lẽ là phương pháp điều trị đầu tiên cho suy tim mạn tính. Ngay từ những năm 1600, thuốc lợi tiểu dạng lỏng đã được sử dụng để điều trị chứng phù nề, hay còn gọi là cổ chướng. Thế kỷ 20 chứng kiến sự ra đời của các chất ức chế carbonic anhydrase, tiếp theo là thiazid lợi tiểu, và cuối cùng là thuốc lợi tiểu quai. Hiện nay, thuốc lợi tiểu vẫn là một số loại thuốc được kê đơn phổ biến nhất trên toàn thế giới. Thuốc lợi tiểu đã được chứng minh là một thành phần không thể thiếu trong điều trị suy tim cấp và mãn tính, và việc sử dụng chúng đã được nghiên cứu rộng rãi. Hiệu quả của chúng trong việc cải thiện các triệu chứng như khó thở và phù nề là rõ ràng; tuy nhiên, ít dữ liệu hỗ trợ lợi ích về tỷ lệ tử vong hoặc sự thay đổi tiến triển của bệnh.

Trong nhiều năm, thuốc lợi tiểu đã là nền tảng để điều trị cả suy tim cấp tính và mãn tính. Hướng dẫn sử dụng thuốc lợi tiểu ở cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú phần lớn dựa trên ý kiến ​​chuyên gia. Thuốc lợi tiểu cải thiện rõ ràng huyết động và các triệu chứng, mặc dù nhiều nghiên cứu đã không thể chứng minh lợi ích tử vong. Một phần, hiệu quả của chúng có thể bị hạn chế bởi các tác dụng phụ bao gồm mất cân bằng điện giải và kích hoạt tế bào thần kinh.

2. Cơ chế của thuốc lợi tiểu trong điều trị bệnh suy tim

Cần có kiến thức về dược lý để hiểu được chức năng của thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim. Các thuốc lợi tiểu quai hiện có là furosemide, torsemide, bumetanide và acid ethacrynic. Chúng ức chế chất đồng vận chuyển Na-K-2Cl ở chi đi lên dày của quai Henle. Bằng cách ức chế hiệu quả sự tái hấp thu natri, chúng cũng làm giảm sự tái hấp thu nước. Thuốc lợi tiểu quai liên kết với bề mặt sáng của chất vận chuyển; do đó, chúng phải được tiết vào lòng ống. Khi mức lọc cầu thận giảm, sự bài tiết chất nhờn giảm, và ít thuốc đến được vị trí hoạt động hơn.

Hiệu quả của thuốc lợi tiểu trong việc cải thiện các triệu chứng của suy tim như khó thở và phù nề đã được ghi nhận từ lâu. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim có một số rủi ro nhất định. Các bất thường về điện giải khác nhau có thể xảy ra. Sự ức chế kênh Na-K-2Cl dẫn đến tăng phân phối natri đến ống lượn xa và ống góp vỏ não. Thông qua kênh ENaC (chất chống Na-K), natri ở xa được tái hấp thu với chi phí mất kali, dẫn đến hạ kali máu. Hypomagnesemia có thể xảy ra là tốt, việc gây sự hạ kali huyết. Sự mất cân bằng này có thể góp phần gây ra rối loạn nhịp tim.

Mất clorua có thể dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa giảm clo máu. Nhiễm kiềm đáng kể có thể làm giảm đường hô hấp ở bệnh nhân suy hô hấp. Hạ natri máu cũng có thể xảy ra với thuốc lợi tiểu, thường xảy ra với thiazide hơn là thuốc lợi tiểu quai, và đặc biệt nếu uống một lượng lớn nước. Mặc dù bản thân hạ natri máu hiếm khi có triệu chứng, nhưng sự xuất hiện của nó là một dấu hiệu của tiên lượng xấu.

thuốc lợi tiểu điều trị suy tim
Thuốc lợi tiểu điều trị suy tim có cơ chế hoạt động riêng

3. Các loại thuốc lợi tiểu sử dụng điều trị suy tim mạn tính

3.1 Thuốc lợi tiểu quai

Thuốc lợi tiểu quai ức chế đồng vận chuyển Na + ⁄2Cl-⁄K + của quai lên dày của Henle, nơi một phần ba natri đã lọc được tái hấp thu. Điều này làm giảm tái hấp thu natri và clorua và tăng bài niệu.

Thuốc lợi tiểu quai cũng tăng cường tổng hợp các prostaglandin, là chất gây giãn thận và tĩnh mạch. Điều này giải thích một số tác dụng của tim, chẳng hạn như giảm áp lực nêm phổi. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải nhận ra rằng tác dụng lợi tiểu của thuốc lợi tiểu quai có thể bị giảm khi sử dụng đồng thời với thuốc chống viêm không steroid (NSAID), có thể do thuốc này ức chế tổng hợp prostaglandin ở thận. Thuốc lợi tiểu quai bao gồm furosemide, bumetanide, torsemide và axit ethacrynic.

Furosemid thường được chọn ưu tiên khi đã có suy tim mạn tính vì lý do nó có khả năng làm mất natri nhanh, có hiệu quả ngay cả trong trường hợp độ lọc vi cầu thận thấp và có giãn giãn tĩnh mạch. Ở bệnh nhân suy tim mạn tính, sự hấp thu thuốc lợi tiểu quai thường bị chậm lại và thuốc chỉ phát huy tác dụng tối đa sau 4 giờ. Thêm nữa sự đáp ứng của thận đối với lợi tiểu quai cũng giảm, ảnh hưởng đến mức độ thải natri ở bệnh nhân suy tim độ II và III giảm xuống chỉ còn 1/3 -1/4 thậm chí thấp hơn nữa với suy tim mức độ nặng hơn. Muốn tăng sự đáp ứng với thuốc này không nhất thiết phải dùng liều thật cao (trừ trường hợp có suy thận kèm theo) mà nên tăng số lần dùng trong ngày với liều vừa phải.

Sinh khả dụng và thời gian bán thải của thuốc cũng rất quan trọng trên lâm sàng. Ðối với furosemid dùng đường uống, mức độ hấp thu thông thường là 50% nhưng có thể thay đổi dao động từ 10-100% nên rất khó để có thể đánh giá được hiệu quả, trong khi bumetanide và furosemid hấp thu gần trọn vẹn lên đến 80-100% nên có nhiều nhà nghiên cứu tin rằng bệnh nhân suy tim điều trị với thuốc lợi tiểu quai này có lợi hơn so với việc điều trị với furosemid.

Số lần dùng trong ngày cũng tùy thuộc thời gian bán thải của từng loại thuốc. Trong khi thiazid có thể dùng 1-2 lần /ngày do thời gian bán thải dài thì lợi tiểu quai lại có thời gian bán thải ngắn (bumetanide 1 giờ, torsemide 3 - 4 giờ, furosemid 1 – 2 giờ) nên tác dụng lợi tiểu thường giảm trước khi liều kế tiếp được sử dụng và trong khoảng thời gian đó ống thận tích cực tái hấp thu natri. Do đó bệnh nhân vẫn phải dùng lợi tiểu quai nhiều lần trong một ngày. Ngoài ra cũng nên cho bệnh nhân nằm nghỉ 1 - 2 giờ sau khi dùng thuốc để tác dụng lợi tiểu tốt hơn.

Nếu bệnh nhân bị suy thận kèm theo, liều sử dụng furosemid phải cao hơn. Thanh thải natri đạt tối đa khi tiêm mạch liều bolus 160-200 mg furosemid, không có ích lợi nào khi tiêm với liều lớn hơn. Ở một số bệnh nhân có thể lập lại liều bolus trên nhiều lần trong ngày.

Dùng liều lợi tiểu sao cho thích hợp là yếu tố quyết định sự thành công của điều trị và hiệu quả của các thuốc phối hợp với lợi tiểu như: Ức chế men chuyển, dãn mạch. Lợi tiểu với liều thấp quá sẽ gây giữ nước, làm giảm hiệu quả của ức chế men chuyển và tăng nguy cơ khi dùng thuốc chẹn bêta. Lợi tiểu với liều cao quá gây giảm thể tích làm tăng nguy cơ tụt huyết áp khi dùng ức chế men chuyển và thuốc dãn mạch.

Rối loạn điện giải xảy ra trong khi điều trị lợi tiểu cần được xử lý tích cực đồng thời vẫn duy trì lợi tiểu nếu bệnh nhân còn ứ đọng nước. Nếu huyết áp hơi giảm và urê huyết tăng do dùng lợi tiểu nhưng không gây triệu chứng thì vẫn duy trì lợi tiểu. Cần đánh giá chính xác xem huyết áp giảm và urê huyết tăng là do dùng lợi tiểu quá nhiều hay do suy tim nặng thêm. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng ứ đọng nước thì có thể hiện tượng trên là do giảm thể tích, nên giảm liều lợi tiểu khi những thay đổi về huyết áp và chức năng thận đã rõ và gây triệu chứng, Nếu bệnh nhân còn ứ đọng nước thì có thể huyết áp giảm và urê huyết tăng là do suy tim nặng thêm, cần duy trì liều lợi tiểu và tăng cường tưới máu thận bằng thuốc vận mạch hoặc thuốc dãn mạch.

Furosemide cho đến nay là thuốc lợi tiểu quai uống phổ biến nhất, nhưng những bệnh nhân kháng với liệu pháp furosemid đường uống có thể được hưởng lợi từ các thử nghiệm với thuốc lợi tiểu quai uống thế hệ thứ hai (bumetanide và torsemide). Các thuốc này có thể hiệu quả hơn, do tăng hiệu lực và sinh khả dụng qua đường uống.

3.2 Thuốc lợi tiểu thiazide và metolazone

Thuốc lợi tiểu benzothiazid ức chế chất vận chuyển natri-clorua ở phần xa của chi lên và phần đầu của ống lượn xa. Chúng ngăn cản sự pha loãng tối đa của nước tiểu, do đó làm tăng sự thanh thải nước tự do và bài tiết natri và clorua qua biểu mô ống thận. Việc cung cấp nhiều natri đến các ống góp tăng cường trao đổi natri với kali và kết quả là làm cạn kiệt kali.

Chúng kém hiệu quả hơn ở những bệnh nhân bị giảm mức lọc cầu thận, vì chúng phát huy tác dụng lợi tiểu từ phía bên ngoài của nephron. Mặc dù chúng ít mạnh hơn thuốc lợi tiểu quai, nhưng chúng có thể hoạt động hiệp đồng với chúng khi đạt được sự phong tỏa nephron phân đoạn tuần tự.

Thiazid là thuốc lợi tiểu được các bác sĩ chọn lựa đầu tiên đối với suy tim nhẹ, suy tim mạn. Khởi đầu bằng liều thấp, tăng dần với suy tim nặng hơn trước khi chuyển sang dùng lợi tiểu quai hoặc kết hợp chúng với lợi tiểu quai. Hiệu quả của thiazid thường kém hơn khi chức năng thận giảm, có thể dùng 25 - 50mg hydrochloro-thiazid. Xu hướng hiện nay là các bác sĩ sẽ sử dụng kết hợp với thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin II mỗi khi dùng lợi tiểu (trừ trường hợp có chống chỉ định) vì ức chế men chuyển sẽ ức chế kích hoạt hệ renin-angiotensin gây nên bởi việc sử dụng lợi tiểu. Ngoài ra, ức chế men chuyển cũng có tác dụng lợi tiểu gián tiếp bằng cách ức chế aldosteron và được xem như một dạng lợi tiểu giữ kali. Nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc ức chế men chuyển trong quá trình điều trị (ho khan kéo dài) thì thay thế bằng thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II. Thuốc ức chế AT1 cũng nên được lựa chọn đối với bệnh nhân tiểu đường, nhất là khi bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện của suy thận. Ðể thuốc lợi tiểu dễ tác dụng nên khuyên bệnh nhân nằm nghỉ 1 - 2 giờ sau khi dùng thuốc.

Metolazone không phải là một thiazide nhưng hoạt động theo cách tương tự. Metolazone mạnh hơn hydrochlorothiazide và vẫn giữ được hiệu quả ngay cả khi giảm mức lọc cầu thận (GFR) nghiêm trọng. Liều chuẩn là 5 - 20 mg ngày 1 lần, tác dụng 24 giờ. Nếu phối hợp với furosemid có thể gây lợi tiểu rất nhanh và ồ ạt.

lợi tiểu trong suy tim
Lợi tiểu trong suy tim dùng thuốc thiazide và metolazone

3.3 Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali

Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali được sử dụng để điều trị suy tim là thuốc đối kháng thụ thể aldosterone spironolactone và eplerenone. Chúng hoạt động tại ống góp của vỏ não, đặc biệt bằng cách làm giảm sự hấp thụ natri và nước, đồng thời tăng bài tiết các ion hydro và kali, và tác dụng của chúng được thực hiện qua trung gian đối kháng với tác dụng của corticoid khoáng. Chỉ 3% natri đã lọc được tái hấp thu tại ống góp, vì vậy nhóm thuốc này không có tác dụng lợi tiểu đáng kể. Tuy nhiên, chúng thường được sử dụng cùng với các thuốc lợi tiểu khác hiệu quả hơn để điều chỉnh hoặc ngăn ngừa tình trạng thiếu kali. Chúng cũng có hiệu quả đáng kể trong việc giảm tác động có hại của aldosteron trên hệ tim mạch. Spironolactone là một chất đối kháng thụ thể aldosterone không chọn lọc, và do đó các tác dụng phụ liên quan đến nội tiết (như nữ hóa tuyến vú) là tương đối phổ biến khi nó được sử dụng. Eplerenone có tính chọn lọc cao hơn trên thụ thể corticoid khoáng và ít tác dụng phụ hơn.

3.4 Bổ sung Kali khi dùng thuốc lợi tiểu

Nỗi lo ngại hạ kali huyết với các biến chứng có thể xảy ra như ngoại tâm thu, ngộ độc digoxin đưa đến việc bổ sung kali một cách thường quy mỗi khi dùng lợi tiểu nhất là với furosemid liều cao tiêm mạch. Thật ra lượng kali mất trong nước tiểu khi dùng furosemid (10mM/l) tương đối thấp (so với 25 mM/l khi dùng thiazid) và tác dụng ngắn của furosemid cho phép cơ thể tự cân bằng lại kali và magnesium sau tác dụng lợi tiểu. Hơn nữa, furosemid liều cao chỉ sử dụng khi có suy thận hoặc suy tim nặng với rối loạn chức năng thải kali tại thận nên việc bổ sung kali một cách thường quy chỉ cần với liều thấp. Nếu sử dụng lợi tiểu quai kết hợp với lợi tiểu giữ kali như spironolacton thì không cần thiết phải thêm kali mà chỉ cần kiểm tra kali huyết định kỳ. Cần lưu ý đến hiện tượng tăng kali máu thường xảy ra nhiều hơn khi điều trị lợi tiểu phối hợp với các thuốc ức chế men chuyển.

4. Hiện tượng kháng thuốc lợi tiểu

Kháng thuốc lợi tiểu là một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân suy tim. Loại bỏ chất lỏng quá mức thường đạt được bằng cách kết hợp hạn chế muối và thuốc lợi tiểu quai, nhưng trong một số trường hợp, tắc nghẽn vẫn tồn tại mặc dù đã điều trị bằng thuốc lợi tiểu đầy đủ. Điều này đã được gọi là kháng thuốc lợi tiểu. Tỷ lệ kháng thuốc lợi tiểu trong dân số suy tim chưa được biết rõ do sự không đồng nhất của các quần thể được nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh đi kèm thường xuyên, các phác đồ điều trị khác nhau, cũng như các định nghĩa khác nhau được sử dụng trong các thử nghiệm lâm sàng khác nhau. Trong một phân tích hồi cứu trên 1.153 bệnh nhân suy tim tiến triển, 402 bệnh nhân bị kháng thuốc lợi tiểu (được định nghĩa trong nghiên cứu này là yêu cầu furosemide > 80mg hoặc bumetanide > 2mg mỗi ngày). Kháng thuốc lợi tiểu có liên quan độc lập với tử vong toàn bộ, tử vong đột ngột và tử vong do hỏng máy bơm. Thuốc lợi tiểu quai là 'thuốc ngưỡng'. Suy tim dịch chuyển đường cong liều-đáp ứng đối với thuốc lợi tiểu quai xuống dưới và sang phải. Do đó, cần dùng liều khởi đầu cao hơn của thuốc lợi tiểu quai để đạt được mức bài tiết natri tương tự.

Có hai loại nhờn thuốc lợi tiểu:

  • Nhờn thuốc ngắn hạn là sự giảm đáp ứng với một loại thuốc lợi tiểu sau khi sử dụng liều thứ nhất. Cơ chế chưa được rõ, có thể do sự kích hoạt angiotensin II hoặc hệ thần kinh giao cảm.
  • Nhờn thuốc dài hạn là khi sử dụng lợi tiểu quai kéo dài, dịch thoát ra từ quai Henle tràn về ống thận xa và làm ống thận xa phì đại (cơ chế không rõ) và tăng sự hấp thu natri. Do đó, natri thoát ra từ quai Henle lại được tái hấp thu ở ống thận xa. Thiazid chẹn ống thận ngay tại điểm phì đại, do đó có tác dụng cộng hưởng khi phối hợp với lợi tiểu quai.

* Hiện tượng nhờn lợi tiểu có thể khắc phục bằng cách:

  • Dùng lợi tiểu tiêm mạch, phối hợp 2 lợi tiểu (furosemide và thiazide), sử dụng lợi tiểu phối hợp với thuốc co cơ tim.
  • Dopamin liều thấp < 3 mcg/kg/phút dùng ngắt quãng có thể cải thiện huyết động học của thận và làm tăng sự đáp ứng với lợi tiểu quai. Tuy nhiên, nghiên cứu của Vargo và cộng sự (1996) lại kết luận là ở bệnh nhân suy tim, dopamin không làm tăng thêm sự đáp ứng đối với liều hiệu quả tối đa của furosemid.
  • Acetazolamid lợi tiểu quai: Acetazolamid (diamox), thuốc ức chế anhydrase carbonic là lợi tiểu yếu, nhưng đã được sử dụng trên bệnh nhân suy tim sung huyết không đáp ứng với lợi tiểu quai liều cao và với bệnh nhân bị kiềm chuyển hóa. Ở những bệnh nhân này, sự tái hấp thu natri gia tăng ở ống thận gần, làm natri đến quai và ống thận xa giảm gây nên sự mất hiệu quả lợi tiểu quai. Tuy nhiên chỉ dùng acetazolamid nếu đã dùng thiazid và lợi tiểu quai không hiệu quả. Liều acetazolamid 500mg tiêm mạch có thể phối hợp với furosemid truyền dịch liên tục. Chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá hiệu quả của acetazolamid trên bệnh nhân suy tim nặng.
  • Truyền furosemide liên tục theo đường tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với liều 1 - 2 mg/kg/24h có thể giải quyết được tình trạng trơ với thuốc lợi tiểu nói trên ở những bệnh nhân suy tim nặng, phân số tống máu thấp và ứ huyết nặng.
thuốc lợi tiểu điều trị suy tim có thể được dùng qua đường tiêm tĩnh mạch
Thuốc lợi tiểu điều trị suy tim có thể được dùng qua đường tiêm tĩnh mạch

5. Những lưu ý khi dùng thuốc lợi tiểu cho bệnh nhân suy tim mạn tính

Trước khi được chỉ định dùng thuốc lợi tiểu, bạn cần trao đổi với bác sĩ về tất cả các loại thuốc bạn đang sử dụng. Bởi nhiều loại thuốc có thể gây tương tác làm ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc lợi tiểu hoặc gia tăng các tác dụng phụ không mong muốn.

Khi dùng thuốc, cần tuân theo đúng hướng dẫn của bác sĩ. Nếu bạn dùng thuốc với một liều duy nhất trong ngày thì nên dùng nó vào buổi sáng thay vì buổi tối, để tránh làm gián đoạn giấc ngủ của bạn do phải thức dậy để đi tiểu nhiều lần.

Nếu bạn đang dùng thuốc lợi tiểu hạ kali máu (nhóm Thiazide, nhóm lợi tiểu quai), bạn cần tăng cường sử dụng nhiều thực phẩm giàu kali như chuối, cam, hay các loại rau họ cải như cải bó xôi, súp lơ, cải bắp,... hoặc bổ sung viên uống kali theo chỉ dẫn của bác sĩ. Ngược lại, nếu sử dụng nhóm lợi tiểu giữ kali, bạn cần hạn chế các thực phẩm đó trong bữa ăn hằng ngày.

Thuốc lợi tiểu giữ kali có thể gây thiếu hụt canxi trong cơ thể, do vậy bạn cần chú ý bổ sung canxi trong chế độ ăn với các thực phẩm như sữa, tôm, cua, phô mai... khi sử dụng nhóm thuốc này.

Trung tâm tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City là một trong những trung tâm mũi nhọn hàng đầu của Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City, đội ngũ chuyên gia của Trung tâm Tim mạch gồm những Giáo sư, Tiến sĩ, bác sĩ Chuyên khoa 2, Thạc sĩ giàu kinh nghiệm, có uy tín lớn trong lĩnh vực điều trị nội khoa, ngoại khoa, thông tim can thiệp và ứng dụng các kỹ thuật cao cấp trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý tim mạch.

Đặc biệt, Trung tâm có các trang thiết bị hiện đại, ngang tầm với các bệnh viện uy tín nhất trên thế giới, trong đó có phòng mổ Hybrid được trang bị các trang thiết bị tối tân như máy chụp mạch DSA, máy gây mê tích hợp các phần mềm theo dõi huyết động bệnh nhân một cách chặt chẽ nhất (hệ thống PiCCO, entropy,...).

Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để được giảm ngay 20% phí khám bệnh lần đầu trên toàn hệ thống Vinmec (áp dụng từ 1/8 - 30/9/2022). Quý khách cũng có thể quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn tư vấn từ xa qua video với các bác sĩ Vinmec mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.

Nguồn tham khảo: emedicine.medscape.com, ecrjournal.com

1.5K

Dịch vụ từ Vinmec

Bài viết liên quan