Chụp số hóa xóa nền và nút thông động mạch cảnh xoang hang

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Văn Phấn - Trưởng đơn nguyên Chẩn đoán hình ảnh can thiệp - Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Y học hạt nhân - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City. Bác sĩ Nguyễn Văn Phấn là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp.

Thông động mạch cảnh xoang hang là tình trạng tồn tại một luồng thông trực tiếp từ động mạch cảnh vào xoang hoang. Nguyên nhân thường do chấn thương hay tự phát sau các bệnh lý trên thành động mạch. Dù là nguyên nhân nào, việc điều trị hiện nay với chụp mạch số hóa xóa nền và nút thông động mạch cảnh xoang hang được thực hiện phổ biến với những ưu điểm nhất định.

Thông động mạch cảnh xoang hang là một tình trạng có sự kết nối bất thường giữa động mạch cảnh và/hoặc các nhánh của nó với một tĩnh mạch lớn trong hộp sọ gọi là xoang hang. Các xoang hang nằm phía sau mắt và nhận máu hợp lưu các dòng từ não để theo tĩnh mạch cảnh trở về tim.

Thông động mạch cảnh xoang hang có thể hình thành sau chấn thương hoặc do nguyên nhân tự phát. Chấn thương gây ra thông động mạch cảnh xoang hang có thể xảy ra sau chấn thương đầu và hệ quả là động mạch cảnh trong bị rách. Lúc này, người bệnh sẽ có biểu hiện “kinh điển” bằng các dấu hiệu kết mạc mắt đỏ, đẩy lồi nhãn cầu và rò động mạch trong nhãn cầu; khi tình trạng nặng, một số bệnh nhân sẽ có nhìn đôi hay diễn tiến đến mất thị giác.

Bên cạnh đó, thông động mạch cảnh xoang hang cũng có thể là biến chứng trong can thiệp mạch nội sọ. Các trường hợp thông động mạch cảnh xoang hang tự phát thường là hệ quả của phình động mạch cảnh bị vỡ; tuy nhiên những lỗ thông này có thể là do các bệnh lý trên động mạch như bệnh mạch máu collagen, bệnh xơ vữa động mạch hay tăng huyết áp.

Việc điều trị thông động mạch cảnh xoang hang chủ yếu là các kỹ thuật can thiệp ngoại khoa hay can thiệp nội mạch:

• Trong phẫu thuật, người bệnh được cắt bỏ một phần nắp sọ và sau đó làm tắc động mạch cảnh trong và đoạn xa đến lỗ thông bằng clip phẫu thuật. Tại vị trí này, lỗ thông sẽ được bít tắc bằng keo sinh học để ngăn chặn dòng máu chảy vào tĩnh mạch. Đồng thời, một nhánh của động mạch cảnh ngoài cũng có thể cần được nối vào động mạch não giữa nhằm bổ sung lưu lượng máu đến não, nhằm ngăn ngừa biến cố đột quỵ thứ phát xảy ra trong tương lai.
• Trong can thiệp nội mạch, vị trí lỗ thông sẽ được tiếp cận và việc bít lỗ thông sẽ được thực hiện bằng cách đưa các dụng cụ vào bên trong qua đường mạch máu. Lúc này, việc bảo tồn động mạch cảnh trong sẽ đạt được với mức độ tối đa. So với phẫu thuật mở sọ, phương pháp can thiệp nội mạch được ưu tiên lựa chọn hơn do mức độ xâm lấn thấp, bệnh nhân hồi phục sớm, rút ngắn thời gian nằm viện và tiên lượng lâu dài khả quan hơn.

Những tiến bộ gần đây trong kỹ thuật nội mạch đã đưa ra một số lựa chọn điều trị khác nhau cho bệnh lý thông động mạch cảnh xoang hang. Từ những thành tựu đạt được, phương pháp nội mạch đã phát triển như là cách điều trị chính các trường hợp khẩn cấp trên lâm sàng và nếu thất bại của liệu pháp bảo tồn. Vì các biểu hiện của thông động mạch cảnh xoang hang trong từng trường hợp là khác nhau, những đặc điểm của lỗ thông cần được khảo sát đầy đủ trên hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền nhằm xác định phương cách và dụng cụ can thiệp bít nút thông động mạch cảnh xoang hang tối ưu.

Đối với thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp xảy ra do một vết rách ở đoạn hang của động mạch cảnh trong hoặc, ít phổ biến hơn, từ vỡ nội sọ của phình động mạch, mục tiêu điều trị là ngăn chặn vết rách giữa động mạch cảnh và xoang hang trong khi vẫn nguyên tính thông nối trong lòng mạch máu. Dụng cụ được sử dụng là tắc bằng bóng silicon có thể tháo rời, tắc bằng vòng xoắn kim loại, đặt stent hay cuối cùng là phải làm tắc động mạch cảnh trong.

Đối với thông động mạch cảnh xoang hang gián tiếp do có các shunt động mạch màng cứng nhỏ giữa các nhánh màng não của động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài hay cả hai và xoang hang. Mục tiêu của điều trị trong tình trạng này là vừa nút thông và cũng vừa giảm áp lực trong xoang hang. Điều này có thể được thực hiện bằng cách ngăn chặn các nhánh động mạch cung cấp cho lỗ thông bằng cách tuyên tắc qua da hoặc, thông thường hơn, là bằng cách thuyên tắc tĩnh mạch.

Việc can thiệp làm nút thông động mạch cảnh xoang hang có chỉ định điều trị trong các trường hợp thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, không dùng trong các trường hợp kiểu thông gián tiếp.

Vì là một kỹ thuật tinh vi, rất chuyên sâu, người bệnh và thân nhân cần được giải thích kỹ lưỡng về quy trình thủ thuật, cũng như các rủi ro đi kèm, để phối hợp giữa người bệnh, thân nhân và thầy thuốc. Kế tiếp, người bệnh cần phải nhịn ăn, uống ~ 6 tiếng, có thể uống nước nhưng không quá 50ml, thay trang phục phù hợp và ở tư thế nằm ngửa trên bàn can thiệp, đặt đường truyền tĩnh mạch.

Các phương tiện theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2 được gắn trên người bệnh và các chỉ số hiện trên màn hình để dễ quan sát. Sau khi vệ sinh vùng bẹn và sinh dục, bác sĩ sẽ phủ khăn lỗ vô khuẩn tại vùng chuẩn bị can thiệp. Trong trường hợp người bệnh quá kích thích hoặc hợp tác kém thì cần cân nhắc chỉ định thuốc an thần để quá trình thủ thuật thuận lợi.

Tại vị trí can thiệp thường là động mạch đùi trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào khác, bác sĩ sẽ tiến hành gây tê tại chỗ,. Khi thuốc tê có tác dụng, bác sĩ sẽ chọc kim và đặt bộ mở vào trong động mạch đùi. Dưới hướng dẫn của máu chụp mạch số hóa xóa nền và thuốc cản quang, bác sĩ điều chỉnh và đưa ống thông tới tận động mạch cảnh trong và quan sát thấy lỗ dò vào xoang hoang.

Khi tiếp cận được vị trí và xác định được các đặc điểm cần thiết của lỗ thông động mạch cảnh xoang hang, việc dùng dụng cụ nào để nút thông trong can thiệp sẽ tùy vào phương tiện sẵn có lẫn tay nghề, kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Có các bộ dụng cụ nút thông động mạch cảnh xoang hang đang được sử dụng sau đây:

• Nút tắc bằng bóng:

Khi đưa được ống thông có kích thước 6F vào động mạch cảnh trong, bóng sẽ được gắn vào đầu vi ống thông và luồn bóng tới lỗ thông. Khi vị trí bóng đã chính xác bằng cách quan sát trên hình ảnh DSA, bóng sẽ được bơm lên cho đến khi tắc hết luồng thông. Có thể sử dụng nhiều bóng nếu kích thước luồng thông lớn.

• Nút tắc mạch:

Đầu tiên, bác sĩ sẽ bơm bóng tắc tạm thời động mạch cảnh trong bên có luồng thông trước. Sau đó, động mạch đùi bên đối diện cũng sẽ được can thiệp luồn ống thông chẩn đoán tới vị trí thông của động mạch cảnh trong bên đối diện và chụp. Nếu thấy tưới máu nhu mô não bên thử tắc mạch là cân đối với bên lành hay không chậm quá 2 giây thì có chỉ định tắc vĩnh viễn động mạch cảnh trong bên có luồng thông.

Nếu ngược lại, cần phải làm cầu nối hay khung giá đỡ trước để đảm bảo lưu lượng máu lên não là đủ sau khi đã tắc mạch. Khi đã đảm bảo thì có thể sử dụng vật liệu nút tắc bằng bóng hay cuộn vòng xoắn kim loại... nhưng vật liệu nút tắc phải đáp ứng điều kiện là phủ kín qua lỗ thông để tránh tái thông dòng chảy ngược từ trên xuống.

• Nút tắc luồng thông bằng vòng xoắn kim loại:

Khi luồng thông có kích thước quá nhỏ hoặc không có dụng cụ bóng, bác sĩ sẽ lựa chọn nút tắc luồng thông bằng vòng xoắn kim loại. Dưới hướng dẫn của máu chụp mạch số hóa xóa nền vi ống thông được đưa tới lỗ thông rồi thả vòng xoắn kim loại đến khi tắc hoàn toàn luồng thông. Việc can thiệp này có thể chọn lựa cách tiếp cận bằng cách đi theo đường động mạch hoặc đường tĩnh mạch.

Sau khi đảm bảo hình ảnh luồng thông đã được giải quyết triệt để trên hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền; đồng thời, hệ tuần hoàn não các phần còn lại vẫn lưu thông bình thường, các dụng cụ can thiệp sẽ được rút ra ngoài. Vị trí động mạch chọc dò sẽ được đè ép trực tiếp bằng tay khoảng 15 phút để cầm máu và sau đó băng ép trong 8 giờ. Trong khoảng thời gian này, người bệnh chỉ được cử động hạn chế tại giường.

Vì đây là kỹ thuật tinh vi, mọi thao tác trong khi làm thủ thuật đều có nguy cơ gây rách động mạch nội sọ, dẫn đến xuất huyết não hay bóc tách động mạch. Ngoài ra, các biến chứng khác cũng có liên quan đến can thiệp như kích thích tạo huyết khối, phản ứng co thắt mạch hay di lệch vật liệu nút mạch...

Sau khi kết thúc thủ thuật, vị trí can thiệp nếu không băng ép cầm máu tốt thì sẽ có nguy cơ xảy ra máu tụ hay xuất huyết dưới da. Tuy nhiên, nguy cơ này cũng tương tự như các trường hợp can thiệp nội mạch qua đường động mạch khác.

Tóm lại, với những tiến bộ trong can thiệp nội mạch, chụp mạch số hóa xóa nền và nút thông động mạch cảnh xoang hang đã trở thành cách thức điều trị chủ lực của bệnh lý này. Tuy nhiên, cách tiếp cận nội mạch, loại dụng cụ sử dụng cần được khảo sát và cân nhắc kỹ lưỡng tùy vào đặc điểm lỗ thông của người bệnh. Hơn nữa, các yếu tố về các trang thiết bị hỗ trợ và phương diện nhân lực cũng cần được đảm bảo để kết quả của thủ thuật đạt được là tối ưu.