Gây mê và tổn thương do tư thế phẫu thuật

Bài viết được viết bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Trung Thành - Khoa Gây mê phẫu thuật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Nguyên tắc quan trọng nhất của việc đặt tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật là "Không gây tổn thương" cho người bệnh. Gây mê thường làm giảm hoặc mất khả năng nhận biết của bệnh nhân khi kê tư thế, do đó trách nhiệm của các bác sĩ gây mê và các thành viên khác của trong ê kíp phẫu thuật là phải đảm bảo đạt tư thế phẫu thuật không gây hại cho bệnh nhân.

Chúng ta có thể thức dậy với cảm giác tê rần như kiến bò ở vùng chi phối của dây thần kinh trụ hay một dây thần kinh nào đó chi phối một vùng cơ thể. Các mô mềm ở hông hay mông có thể gây ra tình trạng đau và đánh thức chúng ta khi chúng ta đã ngủ quên trong những chuyến bay dài. Sự thức giấc cho phép chúng ta vận động có ý thức và cả vô thức nhằm giảm sự căng mô và lực đè ép gây ra các triệu chứng đó.

Bệnh nhân gây mê hoặc an thần thường mất hoặc giảm cảm giác do thuốc mê và không cho phép bệnh nhân thức giấc hoặc vận động. Sự bất động kéo dài của các mô bị ảnh hưởng sẽ dẫn đến viêm và phù mô kẽ. Hai yếu tố này làm trầm trọng thêm lực căng và nén, trong khoảng thời gian nhất định có thể gây ra thiếu máu và tổn thương mô đáng kể. Việc bệnh nhân gây mê và an thần mất khả năng vận động để đáp ứng với đau là một yếu tố quan trọng trong tư thế phẫu thuật và do đó các bác sĩ gây mê được đào tạo các vấn đề cơ bản về tư thế phẫu thuật trong chương trình học của mình.

Mặc dù phổ biến nhưng không phải tất cả các vấn đề về tư thế bệnh nhân đều liên quan đến lực cơ học trên các mô. Chẳng hạn bệnh nhân gây mê có thể được đặt ở tư thế đầu cao (ví dụ, đối với phẫu thuật vai), áp lực máu không đủ để dẫn máu lên não và vượt qua chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa đầu và phần chi trên có thể làm giảm áp lực tưới máu não. Tương tự như vậy, các bệnh nhân được gây tê được đặt tư thế để lấy sỏi bàng quang hoặc niệu quản, khi đó chân được nâng lên cao hơn so với thân người, mặc dù huyết áp của bệnh nhân có thể là bình thường nhưng nó có thể không đủ để bơm máu lên phía trên chống lại trọng lực do chi dưới nằm cao hơn. Sự thiếu máu cục bộ có thể gây tổn thương mô do thiếu oxy và dẫn đến hội chứng chèn ép khoang.

Trong nhiều trường hợp nguyên nhân không được xác định rõ mặc dù đã có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích cho các tổn thương nghi ngờ do đặt tư thế trong phẫu thuật.

Căng và đè ép mô được xem là liên quan đến các vấn đề về tư thế của bệnh nhân đã gây mê hay gây tê.

2.1 Căng giãn

Thần kinh được nuôi dưỡng từ các mao mạch phân chia từ các động mạch nuôi dưỡng và tạo thành mạng mao mạch bên trong chúng. Trong các dây thần kinh ngoại biên các động mạch nhỏ này tạo thành một mạng lưới liên tục. Mạng lưới liên tục trên dây thần kinh ngoại vi và hiếm khi một đoạn dây thần kinh nào đó lại được cung cấp dinh dưỡng bởi một mạch máu duy nhất. Mạng lưới này không phổ biến ở thần kinh trung ương. Căng giãn các mô thần kinh, đặc biệt là vượt quá 5% chiều dài bình thường có thể làm xoắn vặn, hoặc làm giảm đường kính của các tiểu động mạch và tĩnh mạch. Hiện tượng này có thể dẫn đến thiếu máu trực tiếp từ việc giảm lưu lượng máu động mạch hoặc gián tiếp từ tắc nghẽn tĩnh mạch. Thiếu máu kéo dài có thể dẫn đến tổn thương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn. Việc thiếu các mạng lưới mao mạch trong mô thần kinh trung ương dẫn đến sự chịu đựng với căng giãn kém hơn.

Các mô mềm thường ít thương tổn do căng giãn hơn các mô thần kinh, chúng có tính đàn hồi tốt hơn và không cần lượng máu như mô thần kinh. Tuy nhiên, căng giãn kéo dài cũng có thể dẫn đến thiếu máu và tổn thương mô. Tư thế của bệnh nhân phẫu thuật cũng có thể tác động làm căng mô mềm.

2.2 Đè ép

Áp suất trực tiếp lên các mô mềm và mô thần kinh có thể làm giảm lưu lượng máu cục bộ và phá vỡ tính toàn vẹn của tế bào, dẫn đến phù mô, thiếu máu, và nếu kéo dài sẽ gây hoại tử. Tác động này đặc biệt gây tổn hại cho các mô mềm dễ bị ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu máu cục bộ (ví dụ: phần hậu môn nhân tạo nằm bên ngoài).

Một số lưu ý lâm sàng cần được thực hiện để ngăn ngừa tổn thương thần kinh ngoại biên hay mô mềm do tư thế phẫu thuật. Bao gồm:

• Sử dụng đệm để phân phối lực nén: mặc dù có rất ít nghiên cứu cho thấy miếng lót rộng có thể ảnh hưởng đến tần suất và mức độ của bệnh lý thần kinh chu phẫu, nhưng nó có tác dụng phân phối lực thành nhiều điểm.
• Tránh căng quá mức các khớp: bất kì dây thần kinh nào bị kéo căng > 5% độ dài bình thường của nó trong một thời gian kéo dài dẫn đến mức độ thiếu máu và rối loạn chức năng khác nhau.

Có nhiều nguy cơ để một bệnh nhân gây mê bị tổn thương do tư thế phẫu thuật. Nó bao gồm các lực cơ học gây ra bởi tư thế phẫu thuật dẫn đến tổn thương mô mềm và thần kinh. Tư thế cố định cũng có thể làm giảm chức năng sinh lí bình thường của bệnh nhân và cần phải xem xét cho tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là bất kì tư thế nào khác ngoài tư thế nằm ngửa. Đánh giá cẩn thận từng bệnh nhân trước khi gây mê rất quan trọng để giảm nguy cơ biến chứng liên quan đến tư thế phẫu thuật.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là một trong những bệnh viện áp dụng nghiêm ngặt các tiêu chuẩn thực hành gây mê phẫu thuật an toàn theo các hướng dẫn quốc tế. Với một đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng gây mê giàu kinh nghiệm, cùng với các trang thiết bị hiện đại như máy dò thần kinh, máy siêu âm, hệ thống kiểm soát đường thở khó của Karl Storz, hệ thống theo dõi gây mê toàn diện AoA (Adequate of Anesthesia) của GE bao gồm theo dõi độ mê, độ đau và độ giãn cơ sẽ mang lại chất lượng cao và an toàn, giúp bệnh nhân gây mê vừa đủ, không thức tỉnh, không tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ. Hệ thống Y tế Vinmec cũng tự hào là bệnh viện đầu tiên tại Việt Nam ký kết với Hiệp hội Gây mê Thế giới (WFSA) hướng đến mục tiêu trở thành bệnh viện an toàn nhất về gây mê phẫu thuật tại Đông Nam Á.