Nội soi chẩn đoán và phân biệt bệnh viêm ruột

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Ngày nay, chẩn đoán chính xác bệnh viêm ruột là một vấn đề ngày càng trở nên quan trọng, giúp các bác sĩ biết được tình trạng bệnh, đồng thời có được phương pháp điều trị hiệu quả ngay từ ban đầu.

Bệnh viêm ruột (IBD) là một bệnh viêm mãn tính và vô căn của đường tiêu hóa cho thấy một đợt bệnh thuyên giảm và tái phát. Viêm loét đại tràng (UC) và bệnh Crohn (CD) là 2 dạng bệnh viêm ruột chính. Số lượng bệnh nhân IBD đã tăng nhanh trong những năm gần đây và ngày càng nổi bật ở Hàn Quốc. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ vẫn chưa hiểu hết các đặc điểm lâm sàng và nội soi của bệnh viêm ruột nên chẩn đoán thường bị chậm trễ hoặc không chính xác trong nhiều trường hợp. Chẩn đoán chính xác bệnh viêm ruột là một vấn đề ngày càng trở nên quan trọng. Hướng dẫn chẩn đoán bệnh viêm ruột được thành lập bởi Nhóm Nghiên cứu bệnh viêm ruột của Hiệp hội Nghiên cứu bệnh đường ruột Hàn Quốc vào năm 2009. Trong bài này, chúng tôi mô tả các hình ảnh nội soi điển hình và các đặc điểm chẩn đoán phân biệt của UC, CD, bệnh viêm ruột và lao ruột dựa trên các hướng dẫn này.

2.1 Viêm loét đại tràng

Tình trạng viêm liên quan đến trực tràng trong hầu hết các trường hợp và lan ra vùng xung quanh. Các phát hiện điển hình trong nội soi ở bệnh nhân viêm loét đại tràng bao gồm phù nề niêm mạc, sung huyết, mất cấu trúc mạch máu và xơ cứng niêm mạc. Những trường hợp nặng hơn có thể bị ăn mòn, loét và chảy máu tự phát. Hẹp lòng ruột và tạo màng giả có thể xảy ra do viêm mãn tính, dẫn đến teo niêm mạc. Viêm khu trú xung quanh lỗ ruột thừa được quan sát thấy ở 75% bệnh nhân viêm loét đại tràng.

Tuy nhiên, những phát hiện điển hình này không phải lúc nào cũng xuất hiện. Một nghiên cứu của Hàn Quốc tiết lộ rằng sự phân bố viêm không điển hình được thấy ở 20% bệnh nhân viêm loét đại tràng mới được chẩn đoán trong quá trình nội soi đại tràng ban đầu: 3,3% có viêm loét đại tràng không liên tục với trực tràng và 15,8% có tổn thương bỏ qua phân đoạn mà không có viêm lỗ ruột thừa. Mặc dù tình trạng viêm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng chủ yếu giới hạn ở ruột kết (đại tràng), nhưng tình trạng viêm hồi tràng (viêm hồi tràng ngược dòng) có thể không thường xuyên được quan sát. Trong trường hợp này, các bác sĩ nên xem xét đánh giá ruột non để phân biệt bệnh Crohn và viêm loét đại tràng.

2.2 Bệnh Crohn

Các phát hiện nội soi điển hình trong Crohn bao gồm sự phân bố không liên tục của các vết loét theo chiều dọc (được định nghĩa là vết loét ≥4 đến 5 cm theo tiêu chuẩn của Nhật Bản), sự xuất hiện của hình ảnh đá cuội và / hoặc các vết loét nhỏ áp-tơ xếp theo chiều dọc. Một nghiên cứu của Hàn Quốc cho biết có 37,2% bị loét dọc, 23,9% xuất hiện sỏi và 59,3% trường hợp Crohn mới được chẩn đoán. Hình ảnh u hạt, một đặc điểm sinh thiết gợi ý đến Crohn, có thể chỉ được ghi nhận ở 13% đến 36% bệnh nhân bị Crohn do đó độ nhạy của sinh thiết thấp.

Nội soi thực quản không được khuyến cáo thường quy ở bệnh nhân bệnh Crohn trừ khi có các triệu chứng đường tiêu hóa trên. Bệnh Crohn dạ dày tá tràng có các tổn thương không đặc hiệu như ăn mòn, sung huyết hoặc loét. Bề ngoài giống như khớp tre có thể được nhìn thấy trên nội soi, được đặc trưng bởi các nếp gấp dọc, sưng lên qua các vết nứt ăn mòn hoặc rãnh tuyến tính trên độ cong nhỏ hơn của thân dạ dày và tâm vị dạ dày.

2.3 Bệnh lao ruột

Bệnh lao ruột thường liên quan đến vùng hồi tràng và đại tràng tăng dần. Các phát hiện nội soi của bệnh lao ruột có thể bao gồm loét ngang, nốt với những thay đổi viêm của niêm mạc xung quanh, giả mạc, và/hoặc van hồi tràng bị biến dạng và hẹp lòng ruột. Mặc dù đặc điểm mô học điển hình của u hạt trường hợp, nhuộm nhanh bằng axit dương tính, và / hoặc phân lập Mycobacterium tuberculosis từ việc nuôi cấy mẫu sinh thiết có thể xác nhận bệnh lao ruột , những phát hiện này có ở ít hơn 50% bệnh nhân. Do đó, nên lấy hơn ba mẫu sinh thiết từ rìa và nền của vết loét để tăng năng suất chẩn đoán.

2.4 Bệnh Behcet đường ruột

Các phát hiện điển hình trong nội soi ở bệnh Behcet đường ruột là một vài vết loét lớn, tròn, sâu và rời rạc với bờ nhô cao ở vùng hồi tràng. Các phát hiện không điển hình khác như loét áp-tơ, loét hình dạng không đều/phân bố khu trú, và loét lan tỏa có thể có ở bệnh nhân bệnh Behcet đường ruột.

3.1 Viêm loét đại tràng và các nguyên nhân khác của viêm ruột

Chẩn đoán phân biệt viêm loét đại tràng bao gồm viêm đại tràng do nhiễm trùng, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ, viêm đại tràng do thuốc, viêm đại tràng bức xạ và hội chứng loét trực tràng đơn độc. Tiền sử đau bụng trước đó, sử dụng thuốc, xạ trị hoặc rặn khi đại tiện có thể hữu ích.

Các bác sĩ lâm sàng nên luôn ghi nhớ rằng không có kết quả nội soi cụ thể nào về viêm loét đại tràng. Viêm đại tràng do nhiễm trùng có thể xuất hiện với các đặc điểm nội soi tương tự như các bệnh của viêm loét đại tràng. Do đó, để chẩn đoán chính xác, sự khởi phát và thời gian của các triệu chứng nên được xem xét cùng nhau. Nuôi cấy vi sinh cũng có thể hữu ích để phân biệt viêm loét đại tràng với viêm đại tràng nhiễm trùng. Thật vậy, trong một cuộc khảo sát dựa trên web đa quốc gia được thực hiện bởi Tổ chức Châu Á về bệnh Crohn và viêm ruột kết, hơn một nửa số bác sĩ tiêu hóa Châu Á cho biết luôn hoặc thường xuyên thực hiện nuôi cấy vi sinh để tìm viêm loét đại tràng.

3.2 Viêm loét đại tràng và bệnh Crohn

Viêm loét đại tràng chủ yếu biểu hiện viêm trực tràng và các tổn thương liên tục, trong khi bệnh Crohn biểu hiện các tổn thương viêm không liên tục thường liên quan đến vùng hồi tràng. Các vết loét nông và không rời rạc chỉ liên quan đến niêm mạc, với những thay đổi phù nề và xung huyết ở khu vực xung quanh có thể gợi ý viêm loét đại tràng. Bệnh crohn có thể không chỉ liên quan đến đại tràng mà còn cả ruột non, và thường xuất hiện các vết loét sâu. Các vết loét sâu, có mảng dọc tạo thành sỏi. Trực tràng thưa thớt, có bệnh quanh hậu môn, và xuất hiện các vết cắt và lỗ rò gợi ý bệnh crohn.

Sử dụng các dấu hiệu huyết thanh học có thể giúp chẩn đoán phân biệt UC và Crohn. Kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae (ASCA) có thể được phát hiện ở 35% đến 50% bệnh nhân bệnh crohn, nhưng chỉ ở 1% bệnh nhân viêm loét đại tràng. Mặt khác, các kháng thể kháng tế bào chất cận nhân (pANCA) được phát hiện thường xuyên hơn ở bệnh nhân viêm loét đại tràng. Độ nhạy của pANCA + đối với viêm loét đại tràng được báo cáo là 55,3%, và ASCA + kết hợp với pANCA– dẫn đến độ nhạy 54,6% khi phát hiện Crohn. Xét độ nhạy tương đối thấp, xét nghiệm huyết thanh học có thể là công cụ hỗ trợ khi khó phân biệt giữa bệnh Crohn và viêm loét đại tràng trên lâm sàng.

Bảng 1.

Chẩn đoán phân biệt viêm loét đại tràng và bệnh Crohn

Trong đó: UC, viêm loét đại tràng; CD, bệnh Crohn; pANCA, kháng thể kháng tế bào chất cận nhân; ASCA, kháng thể kháng Saccharomyces cerevisiae .

3.3 Bệnh Crohn và bệnh lao ruột

Sự hiện diện của vết loét dọc là một phát hiện nội soi điển hình trong bệnh Crohn, trong khi vết loét ngang thường gặp ở bệnh lao ruột. Tuy nhiên, vì không phải lúc nào cũng có những phát hiện điển hình này nên thường khó phân biệt giữa hai bệnh. Trong một nghiên cứu của Hàn Quốc đánh giá giá trị chẩn đoán của các phát hiện nội soi khác nhau ở bệnh Crohn và bệnh lao ruột, tổn thương hậu môn trực tràng, loét dọc, loét áp-tơ và xuất hiện đá cuội được thấy thường xuyên trong bệnh Crohn, trong khi sự liên quan của ít hơn 4 đoạn, một van hồi tràng nặng, nằm ngang loét, và sẹo hoặc sẹo giả thường thấy ở bệnh lao ruột. Sử dụng các thông số này, chẩn đoán chính xác được thực hiện ở 87,5% bệnh nhân, với giá trị dự đoán dương tính tương ứng là 94,9% đối với bệnh Crohn và 88,9% đối với bệnh lao ruột. Tuy nhiên, phương pháp phân tích này vẫn chưa được xác thực và cần phải có những nghiên cứu sâu hơn.

Bảng 2

Đặc điểm nội soi của bệnh Crohn và bệnh lao ruột

Trong đó: CD: bệnh Crohn; ITB: bệnh lao ruột; ICV: van hồi manh tràng

Phát hiện mô học điển hình của u hạt và nhuộm nhanh axit dương tính được thấy ở ít hơn 30% bệnh nhân bệnh lao ruột, nhưng chụp X-quang ngực và xét nghiệm interferon-γ có thể hỗ trợ chẩn đoán bệnh lao ruột. Trên thực tế, 67% bệnh nhân bệnh lao ruột bị lao phổi hoạt động trong một nghiên cứu của Hàn Quốc. Do đó, chụp X-quang phổi là một xét nghiệm cần thiết trong bệnh lao ruột. Xét nghiệm Interferon-γ cũng có thể hữu ích như một công cụ chẩn đoán bổ sung cho bệnh lao ruột. Một nghiên cứu gần đây của Hàn Quốc báo cáo rằng 66% bệnh nhân mắc bệnh lao ruột có xét nghiệm interferon-γ dương tính (xét nghiệm QuantiFERON-TB Gold), so với 9,7% bệnh nhân mắc bệnh crohn.

Nếu chẩn đoán chính xác hai bệnh vẫn chưa rõ ràng mặc dù đã áp dụng các phương pháp trên, thì việc thực hiện nội soi đại tràng theo dõi sau liệu pháp chống lao theo kinh nghiệm có thể hữu ích.

3.4 Bệnh Crohn (CD) và bệnh Behcet đường ruột (BD)

Một nghiên cứu của Hàn Quốc đã đề xuất một thuật toán để chẩn đoán phân biệt CD và bệnh Behcet ruột theo các tính năng nội soi. Hình dạng vết loét, sự phân bố, số lượng, rìa và đường viền tổn thương, và sự hiện diện của aphthous, hình ảnh đá cuội, quanh hậu môn và các tổn thương chặt chẽ cho phép chẩn đoán chính xác bệnh Behcet hoặc CD ruột ở 92% dân số nghiên cứu. Trong số các thông số này, dấu hiệu phát hiện nhạy cảm nhất của BD đường ruột là không có hình sỏi và đặc biệt nhất là hình dạng vết loét tròn. Ngoài ra, mô hình phân bố ở bệnh nhân bệnh Behcet đường ruột tập trung hơn ở bệnh nhân CD. Do đó, một vết loét tròn hoặc các tổn thương phân bố thành từng đám trong đường ruột có thể gợi ý bệnh bệnh Behcet ruột.

Một nghiên cứu khác của Hàn Quốc đã đề xuất các tiêu chí đơn giản để chẩn đoán bệnh Behcet đường ruột bằng cách sử dụng các đặc điểm toàn thân và nội soi. 5 tổn thương trở xuống, hình bầu dục, thâm nhập sâu, ranh giới rời rạc và vị trí hồi tràng được coi là những vết loét điển hình trong bệnh Behcet. Nhìn chung, giá trị tiên đoán dương tính và độ chính xác chẩn đoán khi sử dụng các tiêu chí này lần lượt là 86,1% và 91,1%.

Tóm lại, nội soi đại tràng là xét nghiệm chính để chẩn đoán bệnh viêm ruột. Bác sĩ lâm sàng có thể chẩn đoán chính xác hầu hết các trường hợp bằng cách hiểu đầy đủ các phát hiện nội soi điển hình. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, rất khó để phân biệt bệnh viêm ruột do biểu hiện không điển hình. Do đó, không chỉ các đặc điểm nội soi mà cả các triệu chứng lâm sàng, cũng như các kết quả xét nghiệm, bệnh lý và X quang cần được xem xét.

Tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, việc thực hiện chẩn đoán thông qua nội soi đại tràng với máy nội soi Olympus CV 190, với chức năng NBI (Narrow Banding Imaging - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp) cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, phát hiện các tổn thương viêm loét ở đại tràng. Không chỉ có hệ thống cơ vật chất, trang thiết bị hiện đại: 6 phòng siêu âm, 4 phòng chụp X- quang DR (1 máy chụp toàn trục, 1 máy tăng sáng, 1 máy tổng hợp và 1 máy chụp nhũ ảnh), 2 máy chụp Xquang di động DR, 2 phòng chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu (1 máy 128 dãy và 1 máy 16 dãy), 2 phòng chụp Cộng hưởng từ (1 máy 3 Tesla và 1 máy 1.5 Tesla), 1 phòng chụp mạch máu can thiệp 2 bình diện và 1 phòng đo mật độ khoáng xương....Vinmec còn là nơi quy tụ đội ngũ các y, bác sĩ giàu kinh nghiệm sẽ hỗ trợ phần nhiều trong việc chẩn đoán và phát hiện sớm những dấu hiệu bất thường của cơ thể người bệnh. Đặc biệt, với không gian được thiết kế theo tiêu chuẩn khách sạn, Vinmec đảm bảo sẽ mang đến cho người bệnh sự thoải mái, thân thiện, yên tâm nhất.

Tài liệu tham khảo

1. Yang SK, Yun S, Kim JH, et al. Epidemiology of inflammatory bowel disease in the Songpa-Kangdong district, Seoul, Korea, 1986-2005: a KASID study. Inflamm Bowel Dis. 2008;14:542–549. [PubMed] [Google Scholar]
2. Suzuki Kurokawa M, Suzuki N. Behcet’s disease. Clin Exp Med. 2004;4:10–20. [PubMed] [Google Scholar]
3. Kim YS, Kim YH, Lee KM, Kim JS, Park YS, IBD Study Group of the Korean Association of the Study of Intestinal Diseases Diagnostic guideline of intestinal tuberculosis. Korean J Gastroenterol. 2009;53:177–186. [PubMed] [Google Scholar]
4. Choi CH, Jung SA, Lee BI, et al. Diagnostic guideline of ulcerative colitis. Korean J Gastroenterol. 2009;53:145–160. [PubMed] [Google Scholar]
5. Ye BD, Jang BI, Jeen YT, et al. Diagnostic guideline of Crohn’s disease. Korean J Gastroenterol. 2009;53:161–176. [PubMed] [Google Scholar]
6. Ji Min Lee and Kang-Moon Lee, Endoscopic Diagnosis and Differentiation of Inflammatory Bowel Disease, Clin Endosc. 2016 Jul; 49(4): 370–375. [PubMed] [Google Scholar]